360例小兒靜脈用抗腫瘤藥物醫囑的合理性分析

馮成成，李智平

國家兒童醫學中心，復旦大學附屬兒科醫院臨床藥學部，上海 201102

近年來惡性腫瘤發病率持續上升，發病人群不僅局限于成年人，在兒童中同樣存在發病率上升的趨勢[1]。根據世界衛生組織數據披露，全球每年估計有40 萬兒童和青少年罹患癌癥，是該群體死亡的主要原因之一[2-3]。全球85%以上兒童惡性腫瘤發生在發展中國家，我國作為最大發展中國家，惡性腫瘤是繼意外傷害外兒童死亡的第二大原因[4]。靜脈化療是治療癌癥的主要方式，通過靜脈注射化療藥物，達到殺滅癌細胞，縮小腫瘤組織，延緩生存時間的效果，是多種癌癥的重要治療方式，挽救無數患兒生命[5]。同時由于化療藥物對人體可造成一定損傷，因此開具醫囑需謹慎，藥物使用過程中，若使用劑量、時間等不正確則可能導致患兒不良反應增加，不僅無法使患兒從藥物治療中充分獲益，甚至可能導致危及生命的嚴重不良事件[6]。為保證靜脈用藥安全性，醫院設立靜脈藥物調配中心協助臨床醫師核對化療方案，保證患兒接受靜脈用抗腫瘤藥物過程的安全性，同時達到減少藥物浪費的效果[7]。本研究回顧我院2022 年6 月至2023 年5 月期間靜脈藥物調配中心智能輔助決策系統審核的360 例小兒靜脈用抗腫瘤藥物醫囑，結合多種資料對其進行合理性分析，旨在為提高臨床合理用藥提供改進建議，報道如下。

1 對象與方法

應用智能輔助決策系統檢索我院2022 年6 月至2023 年5 月住院靜脈藥物配制中心所有的抗腫瘤藥物醫囑，并通過系統導出功能將12 個月的抗腫瘤藥物醫囑Excel 導出、編號，采用隨機函數抽樣方法抽取360 例醫囑。同時記錄靜脈用抗腫瘤藥物醫囑涉及的患兒性別、年齡、來源科室、疾病類型、化療藥物、用法等信息，分析醫囑的合理性。合理性分析參考依據包括：藥品說明書、《臨床靜脈用藥調配與使用指南》《新編藥物學》《中國國家醫囑集》《腫瘤合理用藥》《兒童急性淋巴細胞白血病診療規范（2018 版）》《兒童腎母細胞瘤診療規范（2019 年版）》《兒童視網膜母細胞瘤診療規范（2019 年版）》等相關兒童腫瘤診療規范、《長春堿類藥物治療惡性淋巴瘤中國專家共識（2017）》等相關化療藥物治療惡性腫瘤的專家共識。患者對本研究內容知情，且已經簽署相關的同意書，本研究嚴格遵守《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關規定。

2 結果

2.1 醫囑涉及患兒一般資料 本研究納入的360 例小兒靜脈用抗腫瘤藥物醫囑，患兒性別男性216 例（60.00%），女性144 例（40.00%），患兒性別以男性多見。患兒年齡范圍0～18 歲中，年齡以3～6 歲多見（35.56%）。見表1。

表1 醫囑涉及患兒年齡分布

2.2 醫囑來源科室結果 本研究納入的360 例小兒靜脈用抗腫瘤藥物醫囑，其中來源血液科213 例（59.17%），來源腫瘤科147 例（40.83%）。醫囑來源以血液科多見。

2.3 醫囑涉及診斷結果 本研究納入的360 例小兒靜脈用抗腫瘤藥物醫囑，涉及患兒診斷結果以急性淋巴細胞白血病最多，有81 例（22.50%），以骶尾部惡性腫瘤、結腸脾曲惡性腫瘤、前T 細胞急性淋巴細胞白血病、顱骨惡性腫瘤、上肢惡性腫瘤、上肢長骨惡性腫瘤、髓樣肉瘤、外陰惡性腫瘤、下肢惡性腫瘤、嗅神經惡性腫瘤各有1 例（均0.28%）。見表2

表2 醫囑涉及患兒診斷結果

2.4 醫囑涉及藥物結果 本研究納入的360 例小兒靜脈用抗腫瘤藥物醫囑，涉及藥物以甲氨蝶呤最多，有52 例（14.44%），以培門冬酶最少，有1 例（0.28%）。見表3。

表3 醫囑涉及藥物結果

2.5 不適宜醫囑類型結果 本研究納入的360 例小兒靜脈用抗腫瘤藥物醫囑，智能輔助決策系統攔截不適宜醫囑4 例（1.11%），不適宜醫囑類型包括：溶媒不適宜（2 例）、劑量不適宜（1 例）、使用時間不適宜（1 例），以溶媒不適宜最多，占50.00%。見表4。

表4 不適宜醫囑類型結果

3 討論

本研究回顧我院靜脈藥物調配中心智能輔助決策系統審核的360 例小兒靜脈用抗腫瘤藥物醫囑，患兒多為男性，年齡為3～6 歲為主，臨床診斷多為急性淋巴細胞白血病，醫囑主要來源于血液科。急性淋巴細胞白血病是兒童最常見的癌癥，同時是小兒靜脈用抗腫瘤藥物主要治療群體。本研究統計抗腫瘤藥物22 種，以甲氨蝶呤最多，共52 例（14.44%）。甲氨蝶呤是一種葉酸拮抗藥，大劑量甲氨蝶呤是治療兒童急性淋巴細胞白血病、顱內腫瘤、淋巴瘤等多種惡性腫瘤的常見方法。

分析醫囑合理性發現智能輔助決策系統攔截4 例（1.11%）不適宜醫囑，包括：溶媒不適宜、劑量不適宜、使用時間不適宜。其中以溶媒不適宜最多，有2 例（50.00%）。①溶媒不適宜：該種情況可包括溶媒種類選擇不適宜和溶媒劑量不適宜，臨床醫師開具醫囑時往往更在意藥物治療效果，而對藥物溶媒選擇有所忽略，而抗腫瘤藥物需要選擇合適pH 值和性狀的溶媒才能穩定發揮藥物作用，選擇不適宜的溶媒可造成藥物降解或沉淀，影響治療效果；但選擇合適的溶媒，同時應配伍合適劑量，過多的溶媒可能導致藥物過分稀釋，使患兒血藥濃度不達標影響化療療效，而溶媒劑量過少則可能導致患兒不良反應增加，增加患兒痛苦。溶媒不當的問題在臨床中均存在較高發生率，這提醒一方面加強靜脈藥物調配中心對于靜脈用抗腫瘤藥物醫囑審核力度，另一方面提高臨床醫師對于化療藥物使用規范的專業知識水平，加強宣傳溶媒種類及劑量選擇的重要性，避免開出溶媒不適宜的醫囑。②劑量不適宜：劑量大小對患兒化療效果至關重要，其計算需要結合患兒實際年齡、體表面積、體重及病情嚴重程度等信息綜合考慮，同時根據不同的藥物種類及不同考量標準使用，以年齡計算劑量的藥物常見長春新堿，以體重計算的藥物常見白消安，還有以表面積計算的甲氨蝶呤，依據療程決定的放線菌素D等，同種藥物針對不同疾病、不同病情嚴重程度劑量有所不同，例如使用甲氨蝶呤治療淋巴母細胞淋巴瘤，低中危患兒劑量為每次3～5 g/m2，而對于高危患兒則為每次5 g/m2。因此對于多種抗腫瘤藥物結合治療的化療方案，臨床醫師開具醫囑時需要綜合評測，確保藥物合適。此外有研究顯示不適宜醫囑中存在大量患兒身高和體重填寫錯誤的情況[6]，提醒臨床護士加強核對患兒身體指標，避免影響藥物用量計算，消除安全隱患。③使用時間不適宜：抗腫瘤藥物的治療目的是抑制腫瘤細胞增殖分化，不同抗腫瘤藥物有各自對應的靶點，因此在抗腫瘤藥物方案治療時規劃合適的使用時間對治療療效有重要意義。臨床中常見順序依賴型的抗腫瘤藥物有紫杉醇、氟尿嘧啶、吉西他濱、伊利替康等，臨床針對多藥物協作化療審方時應注意從藥物相互作用、細胞動力學原則、刺激性原則三方面嚴格判斷，當藥物存在互相作用時，則需要加強注意給藥順序；結合患兒惡性腫瘤特點調整給藥順序，對于生長較慢的實體瘤，先用周期非特異性藥物，再用周期特異性藥物；對于生長較快的腫瘤，先用周期特異性藥物，再用周期非特異性藥物；考慮藥物刺激性及患兒耐受程度調整給藥順序，以刺激性先大后小的順序給藥，以保證治療安全性及療效。

綜上所述，本院小兒靜脈用抗腫瘤藥物醫囑存在系統攔截不適宜情況，以溶媒不適宜常見，提醒合理用藥的過程中加強臨床醫師和審方藥師專業水平的必要。