代謝綜合征對老年期精神分裂癥認知功能和日常生活能力的影響

趙貴淳，梁英

1北京市朝陽區(qū)第三醫(yī)院老年二病區(qū)，北京 100121；2北京大學(xué)第六醫(yī)院綜合二科，北京大學(xué)精神衛(wèi)生研究所，衛(wèi)生部精神衛(wèi)生學(xué)重點實驗室（北京大學(xué)），北京 100191

代謝綜合征（metabolic syndrome，MS）是指肥胖、高血壓、高血糖、血脂異常等多種心血管疾病的危險因素在一個個體中同時存在的臨床癥候群。MS是心腦血管疾病與2 型糖尿病（T2DM）的高危人群，是心腦血管疾病上升的重要原因。血管性危險因素與認知障礙和癡呆相關(guān)，尤其是血管性癡呆。世界衛(wèi)生組織發(fā)布了一份關(guān)于癡呆癥預(yù)防的文件，其指導(dǎo)方案包括體重管理、高血壓、糖尿病和血脂異常，這些都與MS 有關(guān)。MS 之所以呈集簇發(fā)生，可能與胰島素抵抗（IR）有關(guān)。這已成為心內(nèi)科和內(nèi)分泌科醫(yī)師共同關(guān)注的熱點，國內(nèi)外對該病的爭議頗多。近年來，國外研究顯示MS 會引起老年人的認知功能下降，包括肥胖、高血壓、糖耐量異常、高脂血癥均會使認知功能受到損害[1-2]。大量研究表明，精神分裂癥患者中發(fā)生MS 要高于普通人群，其患病風(fēng)險隨著年齡的增長而增高。與普通人群相比，精神分裂癥患者發(fā)生MS 的可能性是2.35 倍，首發(fā)患者發(fā)生率為10%～15.9%，隨病程發(fā)展多次發(fā)作的患者患病率為34.2%。同時，抗精神病藥也可引起的體重增加或肥胖，可能是因為食欲和食物攝入量增加以及延遲的飽腹信號的結(jié)果。5-羥色胺5-HT2C和組胺H1受體的拮抗作用已被確定為導(dǎo)致這種不良反應(yīng)的關(guān)鍵機制。藥物的鎮(zhèn)靜作用也可以導(dǎo)致熱量消耗減少，以及由于某些抗精神病藥物引起的口/喉干燥而導(dǎo)致的熱量飲料攝入增加，也可能導(dǎo)致抗精神病藥物引起的體重增加。氯氮平和奧氮平具有最高的增重傾向[3]。這對精神分裂癥的預(yù)后產(chǎn)生了極其不利的影響，增加了患者因代謝異常引起的心腦血管意外的發(fā)生。需要我們積極的去關(guān)注患者的代謝異常，并給予相應(yīng)的康復(fù)治療措施。但這些問題在臨床中非常容易被忽視。

心腦血管疾病是引起老年人認知障礙的重要原因，其發(fā)病機制是慢性損傷所導(dǎo)致的腦小動脈硬化和小血管玻璃化，減少腦組織的血供，導(dǎo)致腦白質(zhì)受損。血管的危險因素也可能有助于散發(fā)性阿爾茨海默病（AD）的發(fā)生。在癡呆和非癡呆受試者中，特定認知功能的損傷也與代謝綜合征相關(guān)，如持續(xù)和交替注意、處理速度、語言、執(zhí)行功能、工作記憶和情景記憶[4]。

本研究應(yīng)用韋氏記憶量表、韋氏智力量表評定及生活能力量表對老年精神分裂癥伴發(fā)MS 與非MS 的老年精神分裂癥患者的認知功能和日常生活能力進行對照研究，探索代謝綜合征對老年期精神分裂癥的認知功能和日常生活能力的影響，以期為老年期精神分裂癥伴發(fā)的代謝綜合征和認知功能損害的干預(yù)提供依據(jù)，提高患者的生活質(zhì)量和日常生活能力。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2016 年8 月至2017 年6 月在我院診治120 例患者。納入標準：①年齡≥60 歲。②沒有使用過苯二氮?類等會影響認知功能的藥物。③符合國際精神與行為障礙分類診斷標準（ICD-10）中的精神分裂癥的診斷標準。④患者或監(jiān)護人必須知情同意并簽署知情同意書。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)會赫爾辛基宣言》。排除標準：①入組患者患有癡呆、精神發(fā)育遲滯或者其他重性精神障礙等嚴重認知功能損害。②進行過電休克治療的患者。③患有其他嚴重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病。④患者有精神活性物質(zhì)的使用史。根據(jù)患者有無MS 分為MS 組和非MS 組。其中MS組89 例，非MS 組31 例。兩組年齡、性別、教育程度、病程、PANSS 總分等方面具有可比性。見表1。所有患者均服用非典型抗精神病藥物。

1.2 方法

1.2.1 生物學(xué)檢測 所有患者禁食12 h，晨起6：00～7：00 空腹采前臂靜脈血5 ml，肝素抗凝。采用全日立7180 全自動生化儀分析，光度法測定空腹血清總膽固醇（TC）、TG、HDL-C 及空腹血糖，離心速度3000 r/min，離心10～15 min。并于早餐后2 h 取末梢血采用干化學(xué)快速測量方法測餐后2 h 血糖水平。

1.2.2 韋氏智力量表 韋氏智力量表（Wechsler Adult Intelligience Scale，WAIS）是世界上使用頻率最高的成人智力測查量表。用于評價精神分裂癥的認知功能。分為6 個言語量表（VIQ）和5 個操作量表（PIQ）。6 個言語量表（VIQ）：知識領(lǐng)悟、算術(shù)、相似性、數(shù)字廣度、詞匯。5 個操作量表（PIQ）：數(shù)字符號、填圖、木塊圖、圖片排列、圖形拼湊。計分方式：所有分測驗的原始分需要轉(zhuǎn)化成量表分。言語量表分是各言語測驗量表分相加所得；操作量表分是各操作測驗量表分相加所得。全量表分是言語量表分與操作量表分相加所得。查相應(yīng)年齡的IQ 表，便可得到3 個智商數(shù)：言語智商（VIQ）、操作智商（PIQ）和總智商（FIQ）。IQ 小于70 分為智力障礙。

1.2.3 韋氏記憶量表 韋氏記憶量表（Wechsler Memory Scale，WMS）測量的內(nèi)容包括長時記憶、短時記憶、瞬時記憶和注意力。長時記憶分測驗包括：個人經(jīng)歷、定向測驗、理解記憶。短時記憶分測驗包括：視覺再認、圖片回憶、視覺再生、聯(lián)想學(xué)習(xí)、觸覺記憶。瞬時記憶測驗包括：背數(shù)測驗。注意力分測驗包括：正數(shù)、倒數(shù)、背數(shù)測驗。評分方法：①將10 個分測驗的粗分分別查粗分等值量表分表轉(zhuǎn)換為量表分。②將所有分測驗量表分相加得到全量表分。③將全量表分按年齡組查全量表分的等值MQ 表，可得到患者的記憶商數(shù)MQ。MQ 小于70 分為記憶障礙。

1.2.4 日常生活能力評定 日常生活活動能力（activity of daily living，ADL）采 用Barthel 指數(shù)（the Barthel index of ADL）通過對進食、洗澡、梳妝、穿衣、控制大小便、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走及上樓梯10 項日常活動的獨立程度打分的方法來區(qū)分等級的。記分為0～100 分，根據(jù)Barthel 指數(shù)記分將日常生活活動能力分成良、中、差3 級：＞60 分為良，有輕度功能障礙，能獨立完成部分日常活動，需要部分幫助；60～41 分為中，有中度功能障礙，需要極大的幫助方能完成日常生活活動；≤40 分為差，有重度功能障礙，大部分日常生活活動不能完成或需他人服侍。

1.3 診斷標準 代謝綜合征的診斷標準按照2013 版中國2 型糖尿病防治指南中對代謝綜合征的組分量化指標，具體診斷標準如下。①腹部肥胖：腰圍男性≥90 cm，女性≥85 cm。②空腹血糖≥6.1 mmol/L 或糖負荷后2 h 血糖≥7.8 mmol/L 和（或）已確診為糖尿病并治療者。③空腹三酰甘油（TG）≥1.7 mmol/L。④空腹高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）＜1.04 mmol/L。⑤高血壓：血壓≥130/85 mmHg。具備以上3 項或3 項以上即可診斷。

1.4 觀察指標 比較兩組認知功能（韋氏智力量表和韋氏記憶量表）和日常生活能力（日常生活能力評定）以及第二代抗精神病藥使用情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料用表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)、率（n，%）表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組認知功能比較 與非MS 組相比較，MS 組的韋氏智力測驗和韋氏記憶測驗評分均明顯偏低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組認知功能比較（分）

2.2 兩組日常生活能力比較 在日常生活能力評分方面，MS 組低于非MS 組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組日常生活能力比較（分）

2.3 兩組第二代抗精神病藥使用情況 MS 組和非MS 組多種第二代抗精神病藥聯(lián)合治療的比例分別為50.6%（45 例）和22.6%（7 例）。MS 組和非MS 組氯氮平或奧氮平的使用率分別為40.5%（36 例）和29.0%（9 例）。

3 討論

本研究中，老年期精神分裂癥患者的特點表現(xiàn)為病程長，反復(fù)住院，臨床實踐發(fā)現(xiàn)這部分患者伴腰圍大、超重或肥胖、血糖異常、高血壓及血脂異常的比例很高，本次研究120 例老年精神分裂癥患者中，其中有89 例患者合并MS，比例達74.2%，高于普通老年人群以及普通成年人精神分裂癥比例[5-9]，這在國內(nèi)尚屬首次報道，提示我們應(yīng)更加關(guān)注老年期精神分裂癥患者伴發(fā)代謝綜合征。老年期精神分裂癥患者因為機體代謝變慢、運動缺乏和腦力消耗少并且攝入熱量過高、長期服用抗精神病藥物等因素導(dǎo)致代謝綜合征的發(fā)生。多種抗精神病藥（尤其是氯氮平或奧氮平）的使用會影響患者體重和血糖，表現(xiàn)體重增加和血糖升高，從而可能導(dǎo)致患者血脂或血壓異常，發(fā)展成為代謝綜合征[10-14]。

同時臨床觀察發(fā)現(xiàn)腰圍大，體型胖的老年精神分裂癥患者在反應(yīng)能力以及生活自理能力方面表現(xiàn)較差。本研究證實有MS 的老年精神分裂癥患者認知功能較非MS 的老年期精神分裂癥患者損害更嚴重，既往國內(nèi)尚未見類似報道。腰圍是評估腹型肥胖的一項重要指標，也是提示MS 的重要指標。有研究顯示，肥胖與情景記憶的表現(xiàn)受損有關(guān)。通過延遲回憶和識別單詞而被索引的語言學(xué)習(xí)測試，BMI 指數(shù)較高和較低的人群均出現(xiàn)受損。通過威斯康星卡片分類測試的表現(xiàn)，肥胖組在概念形成和集合轉(zhuǎn)移執(zhí)行功能中與正常體重對照組相比也顯示出明顯的降低[15]。因此，對于具有腹型肥胖的老年患者，尤為需要關(guān)注其認知功能的改變。

老年代謝綜合征患者的認知下降，開始可表現(xiàn)為輕度認知障礙，包括記憶損害、學(xué)習(xí)或集中注意力困難，計算力、視覺空間結(jié)構(gòu)、反應(yīng)能力和推理判斷分析能力下降。如不及時干預(yù)，輕度認知障礙階段可發(fā)展成癡呆階段。近年來研究證明，代謝綜合征引起的血管性因素促進腦組織變性，參與癡呆的發(fā)生發(fā)展，一次血管性事件不可逆地促進老年癡呆從臨床前期進入臨床期，或加重老年癡呆表現(xiàn)[16]。本研究中使用二代抗精神病藥物的患者MS 的發(fā)生率更高。目前，抗精神病藥物是治療精神分裂癥最主要的方式，維持期藥物劑量應(yīng)為急性期對陽性癥狀有效的劑量，而低劑量或極低劑量維持治療易導(dǎo)致患者病情復(fù)發(fā)。患者一旦無法耐受不良反應(yīng)中斷治療，落入發(fā)作、治療緩解、停藥、再復(fù)發(fā)的惡性循環(huán)中，病情往往加重導(dǎo)致社會功能進一步倒退，治療費用也會顯著增加。隨著抗精神病藥物的更新?lián)Q代，新一代藥物如奧氮平等致錐體外系不良反應(yīng)得到了控制，但是其卻比上一代更容易引起體重增加及糖脂代謝異常等代謝綜合征問題。研究顯示50%以上的患者在治療的第1 年就會出現(xiàn)糖脂代謝紊亂，78%的首發(fā)精神分裂癥患者在服用奧氮平后的前3 個月就會出現(xiàn)體重增加，且增加量超過7%[17]。超過50%的患者在服用奧氮平后會出現(xiàn)糖脂代謝的異常。體重增加及糖脂代謝異常等代謝綜合征問題不僅影響患者的依從性，在很大程度上增加了心血管疾病和糖尿病的風(fēng)險，導(dǎo)致患者遠期預(yù)后不良[18]。

本研究僅表明代謝綜合征患者的認知功能及生活能力差，并不能從此結(jié)果中得出代謝綜合征、認知功能損害、生活能力下降三者之間的因果關(guān)系。除了代謝綜合征可能導(dǎo)致認知功能損害，從而降低患者生活能力外，還有可能是疾病和藥物等因素導(dǎo)致了患者身體平衡的失調(diào)以及身體機能的快速下降，從而導(dǎo)致了代謝綜合征、認知功能損害、生活能力下降。而代謝綜合征的形成過程又會加重認知功能損害。同時認知功能損害和代謝綜合征又會加重生活能力的損害[19-26]。

基于以上討論，對于精神分裂癥患者的療效應(yīng)該要考慮遠期療效，包括陽性癥狀、陰性癥狀、認知功能、生活能力、以及代謝指標。在藥物選擇上要重視藥物對代謝綜合征的影響，應(yīng)盡量將藥物對軀體的影響降到最小。