臨床路徑在強化社區高血壓慢性病管理中的影響

殷亞婷

新江灣城社區衛生服務中心，上海 200433

高血壓是一種常見的慢性疾病，該病的發生與遺傳、生活習慣等因素有關，而隨著近年來我國老年人口數量的增加，高血壓患者數量持續增加，其管理以及防控的重要性日益凸顯[1-3]。臨床路徑作為一種旨在實現標準化管理的工具，在慢性病管理中有重要作用，通過對患者治療、護理過程中的標準化管理，可提升醫療服務質量，并減少不必要的醫療消耗，提高資源利用率。盡管目前臨床路徑在醫院環境中的應用已較為成熟，但其在社區高血壓慢性病管理中的應用和影響卻鮮有研究關注。鑒于此，此次研究將就臨床路徑在強化社區高血壓慢性病管理中的影響加以論述。

1 對象與方法

1.1 研究對象 抽取2023 年11 月至2024 年3 月新江灣城社區衛生服務中心接收的患者100 例為研究對象，采用隨機數字表法分為觀察組、對照組，各50 例。對照組男28 例，女22 例，年齡38～75 歲，平均年齡（62.78±4.58）歲；合并其他基礎病26 例，其中高脂血癥13 例，糖尿病10 例，慢性阻塞性肺疾病3 例，未合并其他基礎病24 例；觀察組男29 例，女21 例，年齡38～76 歲，平均年齡（63.09±4.21）歲；合并其他基礎病27 例，其中高脂血癥15 例，糖尿病10 例，慢性阻塞性肺疾病2 例，未合并其他基礎病23 例。兩組資料比較結果顯示無差異（P＞0.05）。納入標準：①符合《中國高血壓臨床實踐指南》中的標準[4]。②研究資料齊全。③知曉研究內容同意參與研究。排除標準：①合并嚴重疾病。②精神病史。③認知障礙、意識障礙。④拒絕參與研究。本研究不違反國家法律法規，符合醫學倫理要求。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規慢性病管理，對患者血壓進行測定，對患者實施口頭宣教，告知患者要注意飲食合理，適當運動等，并明確有關注意事項、定期隨訪等。

1.2.2 觀察組 采用臨床路徑，內容見下：①指定路徑管理表。根據社區患者情況、管理要求、指南建議等制定社區患者的路徑管理表，明確臨床路徑管理的相關細則等。②具體臨床路徑實施。a.第1～2 周。對患者進行護理評估，測定血壓水平，明確長期血壓控制的意義，告知患者用藥可能造成的不良反應等，進行多媒體宣教，并發放宣傳材料。b.第3 周。通過多媒體講課、發放宣傳材料的方式，幫助社區慢性病患者了解疾病的危險因素，同時進行飲食指導，包括減少鈉鹽攝入，飲食營養均衡等，并囑患者戒煙限酒，明確煙酒對疾病控制的影響等。c.第4 周。組織患者參加線下宣教，向患者系統闡述如何控制體重，向患者介紹每周健康食譜，并現場解答患者存在的疑問。d.第5～6 周。此階段重點通過多媒體宣教等方式，指導患者掌握運動方法，明確心理負性情緒對疾病的影響，指導其掌握自我疏導心理情緒的方法等。e.第7 周。此階段通過示教、組織患者交流等方式，指導患者自我測量血壓的方法，并鼓勵患者交流疾病控制心得等。f.第8 周。做好患者的個體評估，幫助患者制定相應的個體化自我管理路徑，同時對患者整體狀況進行評估，以此來指導其制訂詳細的護理計劃等。

1.3 觀察指標

1.3.1 血壓水平 包括舒張壓、收縮壓水平，取連續3 次測量結果的平均值。

1.3.2 健康行為 使用Morisky 服藥依從性量表（Morisky Medication Adherence Scale 8-item Version，MMAS-8）評分評價服藥依從性，單一維度，共8 項，0～8 分，＜6 分依從性差，6～8 分中度依從性，8 分為高依從性。同時通過電話跟蹤隨訪調查兩組患者的飲食控制、規律運動情況。

1.3.3 生活質量 使用生活質量綜合評定量表（Comprehensive Quality of Life Scale-74 item Version，CQOLI-74）評分評價，包括物質生活、軀體、心理、社會功能維度，軀體、心理、社會功能維度各有5 個因子，物質生活維度4 個因子，共74 項，各維度均100 分，維度分、因子分，均以正向計分的結果參與分析，評分越高，生活質量越好。

1.3.4 滿意度 采用自擬問卷進行調查，共19 項，每項1～5 分，滿分95 分，滿意：80～95 分；一般：60～79 分；不滿意：＜60 分。滿意度=（滿意例數+一般例數）/組內總例數×100%。

1.4 統計學方法 使用SPSS 22.0 軟件處理，為計量資料，行t檢驗，例數、率（n，%）為計數資料，行χ2檢驗，P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組血壓水平比較 管理前兩組的舒張壓、收縮壓水平對比無統計學意義（P＞0.05）；管理后觀察組舒張壓、收縮壓水平低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組血壓水平比較

2.2 兩組健康行為比較 觀察組MMAS-8 評分、飲食控制、規律運動均優于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組健康行為比較

2.3 兩組生活質量比較 管理前兩組生活質量對比無統計學意義（P＞0.05）；管理后觀察組CQOLI-74評分高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組生活質量比較（分）

2.4 兩組滿意度比較 觀察組滿意度高于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組滿意度比較[例（%）]

3 討論

高血壓是一種普遍存在的慢性疾病[5]。此病在我國呈現出患病率逐年上升的趨勢，其發生率增加與人口老齡化、生活方式改變等因素有關。隨著我國高血壓流行病學負擔的加重，其防治要求也逐漸增高。目前國家以及地方，對慢性疾病的社區管理均給予了高度關注，上海市發布的《進一步提升本市社區衛生服務能力的實施方案》指出，應積極促進衛生健康服務的整合協同，健全公共衛生機構、社區衛生服務機構等之間協同機制的建立，并推動醫治融合、全專結合等[6]。而我國發布的《中國高血壓防治指南》則為社區高血壓提供明確、科學的指導，其提出應根據循證醫學的方法進行治療，并強調了生活方式在疾病管理中的作用，涉及飲食控制、定期體育運動、限制飲酒等，以此來確保管理的整體質量，滿足疾病控制的效果。與此同時，推動構建社區慢性病管理中心工作的進行已得到廣泛關注，我國《“十四五”國民健康規劃》中，明確強調了要以高血壓、2 型糖尿病為切入點，強化基層醫療機構職能的發揮，并構建科學的評價體系等[7]。

目前國內外眾多指南推薦，采用臨床路徑管理的方法來提升慢性病管理的質量，美國心臟協會發布的指南強調應對患者實施以證據為基礎的管理路徑等。因此，臨床路徑本身是建立在科學依據、實踐指導的基礎上，基于其運用能切實規范醫療流程，保證患者得到充分的疾病管理。此次研究結果顯示，觀察組血壓水平低于對照組（P＜0.05）；觀察組健康行為優于對照組（P＜0.05）。可見臨床路徑對血壓控制、健康行為有積極的影響。這主要是因為，臨床路徑的應用可以建立一個綜合性的高血壓管理體系，基于該體系可以實現對患者實施個性化干預，同時能推動健康生活理念的普及，提升患者疾病認識、疾病控制意識，使患者可以在日常生活中更為主動的進行血壓控制。同時患者能長期檢查健康行為也與其能保持高水平的自我效能感有關，其中，自我效能感會影響長期堅持健康行為，并且自我效能感是決定患者采取積極行動的重要中介變量，而通過臨床路徑的實施，能加深疾病認識，在疾病認知提升的基礎上，其自我效能感也會有提升，并做到長期堅持健康行為。

同時此次研究發現，觀察組生活質量高于對照組（P＜0.05）。其原因主要是，此種管理方法不僅注重血壓水平控制，更關注患者生活、飲食以及心理等方面，這就能保證社區管理的范圍，同時在各項措施落實后，臨床可以通過多種有效方法實施干預，這些干預對促進患者自我管理能力提升、長期堅持健康行為等有積極的作用。再者通過此種該服務模式的應用，可以實現對患者的有效評估，尤其是可以根據患者情況，確定個體化的干預方案，這樣便可以實現藥物治療、生活方式調整等方面的個體化干預，并使患者能積極參與到疾病的管理、控制中，進而保證患者管理的效果。在此基礎上患者的生活質量也能得到充分保證。此次研究發現，觀察組滿意度高于對照組（P＜0.05）。這是因為，臨床路徑本身的覆蓋面廣泛，并能為患者提供一系列的教育活動，包括多媒體宣教、線下講座等，這些活動能加深疾病認識，提升患者自我管理能力，從而實現對血壓的有效控制，同時在良好的管理模式支持下，臨床也能提供個體化的干預方案，做好定期復診，并能依據患者情況及時調整治療策略，確保血壓可以控制在合理的范圍內，且在多學科協作的基礎上，臨床也能為患者提供更為全面的服務方案，所以患者的護理滿意度會有顯著提升。

實踐表明，在此類患者的管理中采用臨床路徑管理可以發揮肯定的作用，但在具體實施的過程中，應對一些細節加以關注。①要注意對患者進行長期的健康評估。指導患者改變生活方式。②應根據臨床指南、患者病情及經濟情況選擇適合的治療方案。③高血壓作為常見慢性病會持續發展，所以這就需要在進行管理活動時，對患者的并發癥風險進行評估，若有必要可對方案加以調整。④臨床路徑管理實質上會涉及多學科的協作，所以這就需要機構根據自身情況組建相應團隊，明確有關事項，同時做好區域內高血壓患者的摸底情況，并以此為基礎，強化多學科作用的發揮，積極引導患者參與到疾病管理中，以此來滿足臨床路徑實踐的需要。但此次研究也有局限性，這主要是因為，本研究的樣本量較少，故而有待日后增加樣本量，提升研究深度。

綜上所述，臨床路徑可以改善患者血壓水平，促進患者堅持健康行為，且能提升患者生命質量、滿意度，故能在高血壓護理中發揮積極作用。