靜脈治療護理小組在持續改進PICC護理質量中的價值

徐洋，劉琳

遼寧省金秋醫院，沈陽 110016

PICC 是對患者外周靜脈進行穿刺后，留置導管末端于患者體內的上腔靜脈中下段置管技術，在對患者進行高滲性藥物、以及刺激性化療藥物輸注的過程中，應用PICC 具有優良的安全性以及高效性。同時其具有多方面的優勢，包括：使用方便、維護簡便、有效的降低了在對患者進行護理過程中的難度以及復雜性等方面的優勢。對于需要接受長期靜脈輸注的患者來說，PICC 最為突出的特點為：能夠有效的避免對患者進行反復的靜脈穿刺，顯著的降低了患者出現外周靜脈損傷的概率，對于患者自身來說，有效的降低了患者在接受干預過程中的痛苦，對于相關醫護人員來說，減輕了護理的工作負荷[1-2]。但與此同時，其同樣存在著相應的局限性，如：存在一定的概率使患者出現血流感染、血栓、導管堵塞等情況，對患者的康復速率造成不同程度的影響。優良的PICC 管理能夠有效的提升PICC 置管的成功率、留置時間，同時能夠有效的降低患者并發癥發生率，因而在實際應用的過程中，需要采用高質量的管理模式進行干預[3-4]。本文將探究分析靜脈治療護理小組在持續改進PICC 護理質量中的價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取時間為2020 年1 月至2022 年12 月接受PICC 置管的患者102 例，隨機分為對照組與觀察組。對照組患者51 例，男26 例，女25 例，年齡為60～90 歲，平均年齡（74.39±4.28）歲。觀察組患者51 例，男30 例，女21 例，年齡為60～90 歲，平均年齡（73.43±4.56）歲，兩組一般資料對比（P＞0.05）。本研究不違反國家法律法規，符合醫學倫理原則。納入標準：①需接受中長期連續或間斷靜脈輸液治療。②患者具備正常的認知以及溝通交流能力。③患者對本研究內容知情，且已經簽署相關的同意書。排除標準：①身體氣管嚴重衰竭。②一般資料不完整。③有血液、免疫系統疾病。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規護理管理：遵循我院各項相關規章制度，予以患者穿刺部位護理、定期更換透明敷貼、以及常規的并發癥護理等常規護理管理措施。

1.2.2 觀察組 以靜脈治療護理小組為基礎的持續改進PICC 護理管理：①構建專業的靜脈治療護理小組。以護士長為主導，通過開展考試選拔的方式，明確院內具有過硬素質以及管理能力的護理人員，引導其作為小組組長，集中對小組內的人員進行培訓（包括：置管方式、導管的維護方式、并發癥的觀察以及實際護理等），確保小組成員治療能力的提升。由PICC 護理質量管理小組對患者進行相應的健康宣教，使患者明確在置管期間的注意事項以及禁忌事項，降低患者出現并發癥的概率，保障患者在整個護理過程中的安全。同時由相關護理人員收集在PICC 穿刺以及導管維護過程中所存在的問題以及隱患，定期總結在護理過程中所存在的問題，以每2 周1 次的頻率開展PICC 護理質量管理討論會議，在會中針對日常所收集的問題開展討論，制訂出具有針對性的解決方案，持續的提升PICC 護理質量。②建立PICC 護理質量評估指標體系框架。在建立PICC 護理質量評估指標的過程中，首先應當明確落實過程中的主要要素，其中主要要素包括：要素質量、鏈質量和終端質量，三者之間呈現為相關聯系、相關影響的關系，缺一不可。以要素質量、鏈質量和終端質量入手，能夠有效的保障患者在接受干預過程中的安全，降低相關護理人員的工作負荷，實現整個干預質量的把控。據國內相關研究顯示：落實要素質量控制能夠以管理層面的角度出發，進而進一步的明確以患者為中心，結合患者的實際需求提供相應的護理措施的優質服務理念。③實施PICC 的質量控制和安全管理設立PICC質量控制小組。明確予以患者健康教育的重要性，結合院內的實際情況以及患者自身的實際病情，予以相應的健康宣教。同時需要明確有效的觀察指標以及判斷標準，經而在院內范圍之中，設立出全面的監測體系，保障相關措施落實的有效性。在實際落實的過程中，可將PDCA 模式應用于PICC 維護過程，通過在實際護理過程中收集、總結以及歸納現階段所存在的問題，結合院內實際情況，制定出相應的整改措施，有效的利用所建立的監測體系，進而督促相關醫務人員進行落實，在落實的過程中進行反復的檢查，以及新問題的發現，進而再次進行總結與分析，不斷的優化院內PICC 護理的質量。最大程度的降低患者出現并發癥的概率，提升患者對于整個護理服務的滿意度。④規范PICC 穿刺流程，要求對穿刺的方式進行有效的規范，同時制定標準化的穿刺流程與步驟，通過落實具有針對性的培訓，確保相關護理人員能夠有效掌握，同時需要使其有效明確導管沖洗、換藥以及拔管等正確操作。具體為：a.實置管前。由護理人員對患者的各項臨床資料進行收集與整理，及時明確患者實際病情狀態。同步強化對于患者的健康教育，使其明確PICC 置管的重要性以及必要性，以及置管過程中的相關注意與禁忌事項，提升患者在接受干預過程中的配合度與依從性。由相關護理人員在置管前對患者進行風險以及并發癥的評估，其中包括：深靜脈血栓、感染等。對于出現血栓概率較高的患者，在置管前應遵循醫囑予以其阿司匹林等藥物或置管當日使用水膠體敷料外貼手臂內側面進行干預，引導患者積極的進行抗感染干預等。對患者血管進行評估：在進行穿刺之前，由相關護理人員采用濕熱敷法擴張其血管，提升其組織以及細胞的代謝，最大程度的降低炎性遞質的釋放。同時應預先選取兩個穿刺部位，最大程度的無菌覆蓋。b.置管過程中。選取患者貴要靜脈、肱靜脈和頭靜脈進行穿刺，整個操作過程嚴格遵循無菌操作原則，強化對于患者穿刺部位的消毒工作，確保整個穿刺在無菌環境下落實。穿刺過程中最大程度的確保一次性穿刺成功，避免由于反復穿刺使得患者出現局部血腫等情況，降低感染以及血栓的發生率。完成穿刺之后，運用明膠海綿對其進行覆蓋，告知患者穿刺部位需保持持續性干燥狀態。c.置管后。做好預防導管脫出的護理，由于部分患者存在好動的特點，容易使其出現導管脫出的情況，使用3M 透明敷料對導管進行固定，當導管外露＜2 cm 時，將外露的導管采用C 字型擺放固定，當導管外露＞2 cm 時，采用S 型或U 型擺放固定。做好預防導管堵塞的護理，如存在滴注速率緩慢、沖管有阻力且經回抽發現不存在回血情況時，表明導管出現堵塞，其主要是由于封管不及時以及封管方式等因素引起。在每次對患者進行輸注前，應對導管進行檢查，觀察其是否存在阻力，若存在，則應使用肝素溶液進行溶栓，將導管內存在的血液抽吸干凈，更換無針輸液接頭進行脈沖式封管。在使用不同類型藥物進行持續性輸注時，須使用等滲鹽水進行沖管，最大程度的降低藥物濃度，避免出現藥物不相融性的沉淀，進而引發導管堵塞。做好預防導管斷裂的護理，通常情況下，導管留置時間過長、穿刺部位肢體活動過度等因素均可導致導管出現斷裂，因而在護理的過程中，對于PICC 導管使用0.5%葡萄糖酸氯已定溶液或0.5%碘伏落實消毒工作，同時在置管期間內，應保持導管的平直固定，每日在對患者進行護理的過程中，對導管出現斷裂的風險進行評估，及時采取有效措施進行干預，避免出現導管斷裂情況。⑤做好PICC 風險管理，做好前饋控制。在實際護理的過程中，質量的控制不能單純的依賴患者的反饋控制，前饋控制能夠有效的控制威脅因素，進而降低PICC 導管相關并發癥的發生率。反饋控制屬于常規的管理模式，其需要相關護理人員強化對于操作前后的檢查，觀察患者的實際情況。而前饋控制屬于更為積極的管理模式。在實際管理過程中，要求相關護理人員在護理過程中，將靜脈炎、血流感染、肢體腫脹、血栓等并發癥作為高度敏感指標進行嚴密的監測。如患者出現相應的并發癥，應及時上報，分析其發生的原因，予以患者具有針對性的護理措施進行干預，并對患者的情況進行跟蹤處理，分析在護理過程中所存在的不足，不斷的對相關護理措施進行完善，最大程度的提升護理質量。同時需建立完備的PICC記錄機制，要求相關護理人員對PICC 置入以及維護的相應內容進行完善的記錄，其中包括：患者知情同意書、置管記錄、維護概率、個性化的PICC 全程記錄，具有針對性的血管評估、導管維護等方面的記錄，由PICC 護理質量管理小組定期對相關護理人員的記錄內容進行抽查。最后需建立相應的PICC 導管相關并發癥上報機制，要求相關護理人員在護理過程中，發現、記錄并上報相應的PICC 導管相關并發癥，定期對所收集的并發癥進行總結以及整理，采用人物、事件、料、法、環為基礎，進行全面的分析，結合實際情況制訂出具有針對性的解決方案，并加以落實，每月選取相應的經典案例為會議培訓的內容，降低PICC 并發癥的發生率，提升護理質量。⑥強化監管工作。要求在實際開展工作的過程中，強化對于科室護理流程質量的監督管理，采用不定期抽查的方式，明確在實際落實PICC 護理工作過程中所存在的問題，采用定期總結的方式，在靜脈治療護理小組組內，以所收集的問題為基礎，進行討論以及分析，明確此類問題出現的原因，并制訂出具有針對性的解決方案，確保工作質量的可持續提升。⑦接納新理論、新技術、新知識。要求醫院不僅需要重視院內PICC 護理工作質量的提升，同時需要將護理人員綜合素質的提升作為重點工作，通過邀請專家、教授，采用開設講座等方式，引導護理人員在工作過程中進行進一步的學習，及時了解并掌握不同階段的新技術以及理論知識，進而確保院內PICC 護理質量的改善。同時設定激勵機制，以每月或是每季度一次的頻率，評選院內PICC護理優秀人員，予以其適當的獎勵，在激發護理人員工作積極性的同時，提升其對于相關知識以及技術探索的欲望，保障院內護理質量的有效發展。

1.3 觀察指標

1.3.1 護理質量 采用護理質量量表（Care Quality Scale，PNCQS）進行評定，包括護理內容評分、護理方式評分、護理技巧評分以及溝通交流評分。量表總分為20～100 分，得分越高，表示醫務人員安寧療護護理質量越高。

1.3.2 不良事件 靜脈炎、滲血、導管阻塞以及導管脫出。

1.3.3 服務體驗 采用本土化的維多利亞患者滿意度量表（Victorian Patient Satisfaction Monitoring，VPSM）進行評定，包括5 個方面的評定：一般導管信息指數、治療信息指數、物理環境指數、投訴管理指數以及隨訪服務指數，81～100 分為很好，61～80 分為好，41～60 分為一般，≤40 分為不好。

1.4 統計學方法 將數據納入SPSS 22.0 軟件中分析，計量資料比較采用t檢驗，并以表示，計數資料采用χ2檢驗，并以例數、率（n，%）表示，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組護理質量對比 觀察組護理質量高于于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組護理質量比較（分）

2.2 兩組不良事件發生率對比 觀察組不良事件發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組不良事件發生率比較[例（%）]

2.3 兩組服務體驗對比 觀察組服務體驗高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組服務體驗比較（分）

3 討論

PICC 主要是通過患者靜脈，落實穿刺，使導管末端能夠存在于患者靜脈之中，此類方式具有置管時間長、操作便捷且安全性優良的優勢，適用于需要長時間接受輸注以及需要接受具有刺激性或是腐蝕性藥物輸注的患者，對此類患者落實PICC，則能夠有效的降低穿刺次數，避免由于反復穿刺為患者所帶來的不適，同時降低了患者血管的損傷，對于患者自身來說具有重要的意義[5-6]。但PICC 置管屬于侵入性操作，此類操作不可避免的會對患者的機體造成不同程度的損傷，同時可誘發多種類型的不良事件，包括：穿刺點滲血、機械性靜脈炎以及感染等。在實際應用的過程中，如果患者出現原因不明的發熱、寒戰等癥狀，但是未發現明顯的誘因，則應當及時警惕感染情況，需要及時尋求醫護人員的幫助，如果確認為感染，則需要立即拔管，并落實細菌培養工作，為后續的治療提供有效的數據支持。因而要求相關護理人員在實際工作的過程中需要具備優良的責任意識，而相關達成該目的，通過建立靜脈治療護理小組則屬于有效途徑之一。將靜脈治療護理小組應用于PICC 護理質量的提升過程中，能夠保障對整個護理緩解進行全方面的優化，及時發現并解決出存在的問題，保障護理質量的提升。

本次研究結果可知，在護理質量方面，觀察組護理內容評分、護理方式評分、護理技巧評分以及溝通交流評分均優于對照組（P＜0.05）。與周會芳[7]以及劉曉靜[8]等的研究基本一致。分析其原因認為：本次研究不僅更加重視相關護理措施質量的提升，同時強化多方面的工作，首先需要對PICC 操作進行規范，如果存在置管操作不規范的情況，則會使得置管成功率受到明顯的影響。因而需要由具備扎實理論知識以及管理能力的護理人員為主導，對組內護理人員落實全方位的培訓，培訓內容不僅應當涵蓋PICC 理論知識，使護理人員PICC 實際操作技能得到強化，確保整個醫院護理管理質量的提升。不同部門需要進行有效的溝通，制訂具有針對性的方案解決現階段所存在的問題。其次需要強化對于患者的健康教育，確保其配合度與依從性的提升。其次對PICC 置管流程進行有效的規范，確保相關護理人員能夠嚴格遵循相關規章制度落實操作，并制定對應監管措施，推動PICC護理質量的提升。在并發癥方面，觀察組出現靜脈炎、滲血、導管阻塞以及導管脫出等并發癥的概率更低（對照組為19.61%，觀察組僅為1.90%），與孫靜等[9]的研究基本一致，分析其原因認為：通過落實前饋控制措施，對靜脈炎、血流感染、肢體腫脹、血栓等并發癥作為高度敏感指標，以及建立完備的PICC 記錄機制與上報機制，參照人物、事件、料、法、環為基礎，進行全面的分析，結合實際情況制定出具有針對性的解決方式，并加以落實，降低PICC 并發癥的發生率，提升護理質量。最后在服務體驗方面，觀察組同樣在一般導管信息指數、治療信息指數、物理環境指數、投訴管理指數以及隨訪服務指數方面優于對照組（P＜0.05）。與武水如等[10]的研究基本一致。認為主要是由于通過強化培訓工作，接納新理論、新技術、新知識，確保院內醫護人員整體質量的提升，使得院內護理質量、不良事件發生率、患者服務體驗均得到的顯著的改善。

綜上所述，在實際開展工作的過程中，應用以靜脈治療護理小組為基礎的持續改進PICC 護理管理，能夠顯著改善PICC 護理質量，值得在今后工作過程中進行應用。