APACHEⅡ評分結合血清PCT、hs-CRP對重癥肺炎合并呼吸衰竭的預測價值研究

王冠超,張永濤

(義馬市人民醫院重癥醫學科,河南 三門峽 472300)

肺炎是全球范圍內最常見的呼吸系統疾病,以2歲以下兒童及65歲以上老年人為主要發病人群[1]。部分患者可因肺部感染加重及炎癥散播發展為重癥肺炎,病死率高達30%～35%,且可并發低血壓、意識障礙及多器官功能障礙,嚴重時導致膿毒癥休克及呼吸衰竭,其中急性呼吸衰竭是重癥肺炎最危險的并發癥之一,可進一步增加患者病死率[2]。急性生理學及慢性健康狀況評分系統Ⅱ(APACHEⅡ)是綜合反映患者生理學狀態和慢性健康狀況的一種評分系統,常用于評估重癥監護病房患者死亡風險[3]。降鈣素原(PCT)是一種感染相關標志物,可反映機體感染嚴重程度及細菌學特征。超敏C反應蛋白(hs-CRP)是一種高敏感度的急性期反應蛋白,與機體炎癥反應和組織損傷程度密切相關。有研究發現,APACHEⅡ評分及血清PCT、hs-CRP在呼吸衰竭的預后評估方面均具有一定的臨床價值[4-5]。目前,關于三者對重癥肺炎合并呼吸衰竭的預測價值尚不完全明確。本研究探討了APACHEⅡ評分及血清PCT、hs-CRP水平對重癥肺炎患者呼吸衰竭的預測價值,以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取24個研究變量,根據樣本量為研究變量的5～10倍,并假定研究對象的脫落率為10%,則需最少樣本量為134例。選取2020年2月至2023年2月于本院就診的重癥肺炎患者134例,其中男76例,女58例;年齡24～78歲,平均(52.47±7.41)歲。最終因脫落14例(聯系不上10例,主動退出4例),而納入120例,根據是否合并呼吸衰竭將其分為對照組(85例,未合并呼吸衰竭)、觀察組(35例,合并呼吸衰竭)。納入標準:(1)符合中華醫學會呼吸病學分會制定的《社區獲得性肺炎診斷和治療指南》[6]中重癥肺炎診斷標準;(2)年齡大于或等于18歲;(3)可獲取完整的臨床資料和實驗室檢查結果;(4)精神正常,可配合研究。排除標準:(1)合并其他嚴重感染或并發癥,如敗血癥、膿毒癥休克、心力衰竭及肝硬化等;(2)有免疫缺陷或使用免疫抑制劑;(3)合并惡性腫瘤或其他終末期疾病;(4)妊娠期、哺乳期。剔除標準:(1)無法取得聯系;(2)未完成研究主動退出;(3)治療期間轉院;(4)主動放棄治療;(5)治療期間非呼吸衰竭原因死亡。本研究經院醫學倫理委員會批準,患者均知情同意。

1.2方法 經病案系統、詢問患者及查看治療記錄等方式收集患者臨床資料,具體如下:(1)患者一般情況,包括年齡、性別、體重指數(BMI)、呼吸衰竭家族史、吸煙史、飲酒史、并發癥[高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、營養不良、冠心病];(2)重癥肺炎相關因素,包括致病菌種類、最高體溫、氧合指數、APACHEⅡ評分,以及休克、胸腔積液、肺不張、肺水腫情況;(3)實驗室相關指標,包括紅細胞計數、白細胞計數、中性粒細胞計數、血小板計數、白蛋白、血清PCT、血清hs-CRP;(4)治療相關因素,包括機械通氣、碳青霉烯類藥物使用情況。

APACHEⅡ評分包括3部分,即急性生理評分、年齡評分及慢性健康評分,理論最高分為71分,評分越高表明疾病越嚴重。患者入院后采集空腹肘部靜脈血5 mL,3 500 r/min離心10 min后取血清。采用膠體金比色法檢測血清PCT水平,采用酶聯免疫吸附法檢測hs-CRP水平。所需試劑盒購自普菲特益斯生物科技北京有限公司。根據《呼吸系統疾病》[7]中相關標準診斷重癥肺炎合并呼吸衰竭。觀察期為入院后28 d。以憋氣、胸悶等呼吸窘迫為主要臨床癥狀,且吸氧后無法改善;動脈血氧分壓小于60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)或(和)動脈血二氧化氮分壓大于50 mm Hg。確診后及時氣管插管,并移交重癥監護室處理。

2 結 果

2.12組臨床特征比較 2組在吸煙史、合并COPD、氧合指數方面比較,差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組臨床特征比較

2.22組APACHEⅡ評分及血清PCT、hs-CRP水平比較 觀察組APACHEⅡ評分及血清PCT、hs-CRP水平高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組APACHEⅡ評分及血清PCT、hs-CRP水平比較

2.3重癥肺炎合并呼吸衰竭的影響因素分析 將差異有統計學意義的臨床資料進行賦值,吸煙(否=0,是=1)、合并COPD(否=0,是=1)、氧合指數(實際值)、APACHEⅡ評分(實際值)、血清PCT(實際值)、血清hs-CRP(實際值)。以呼吸衰竭(無=0,有=1)為因變量行多因素逐步logistic回歸分析,結果顯示,吸煙、合并COPD、APACHEⅡ評分、PCT、hs-CRP是重癥肺炎合并呼吸衰竭的危險因素(P<0.05),而氧合指數是其保護因素(P<0.05)。見表3。

表3 重癥肺炎合并呼吸衰竭的影響因素分析

2.4APACHEⅡ評分與血清PCT、hs-CRP對重癥肺炎合并呼吸衰竭的預測效能 任一項指標預測呼吸衰竭為陽性時,則認為三者結合時預測為陽性;各指標均預測呼吸衰竭為陰性時,則認為三者結合時預測為陰性。將預測呼吸衰竭的約登指數最大時對應的指標值記為最佳截斷點。APACHEⅡ評分及血清PCT、hs-CRP聯合時預測靈敏度、ROC曲線下面積高于各指標單獨使用時(χ2=7.652,Z=2.664,P=0.006,0.007;χ2=8.929,Z=3.099,P=0.003,0.002;χ2=5.285,Z=2.692,P=0.022,0.007),而在特異度方面比較,差異無統計學意義(χ2=1.539,P=0.215;χ2=0.648,P=0.421;χ2=0.038,P=0.846)。見表4、圖1。

圖1 APACHEⅡ評分、血清PCT、hs-CRP單獨及聯合預測重癥肺炎合并呼吸衰竭的ROC曲線

表4 APACHEⅡ評分與血清PCT、hs-CRP對重癥肺炎合并呼吸衰竭的預測效能

3 討 論

急性呼吸衰竭是指突然發生的呼吸功能障礙,肺部無法有效進行氧氣和二氧化碳的交換,導致血液中氧氣不足或二氧化碳過多,從而影響器官正常功能[8]。重癥肺炎是呼吸衰竭的主要誘因之一,其發病機制較為復雜,多認為與肺泡通氣不足、肺泡通氣/血流比例失調、肺泡無效腔通氣、肺順應性降低、感染及炎癥引發的細胞因子風暴等相關[9-11]。作為一種常見危重癥,重癥肺炎合并呼吸衰竭的發生率在不同地區和人群中有所差異,但普遍較高,尤其是在老年人、免疫力低下人群及患有基礎疾病人群中,其死亡率較未合并呼吸衰竭患者顯著升高,且由于病原體檢測困難、易并發全身性疾病等因素,常出現預后不佳的情況[12]。因此,重癥肺炎合并呼吸衰竭的早期預測及診斷對于篩選高風險患者、提前采取預防措、降低其發生率及病死率具有重要意義。

本研究結果顯示,重癥肺炎合并呼吸衰竭的發生率為29.17%(35/120),與YOON等[13]研究中的26.37%相當。本研究結果顯示,2組APACHEⅡ評分及血清PCT、hs-CRP水平有顯著差異,且三者均為重癥肺炎合并呼吸衰竭的危險因素。APACHEⅡ評分通過12項生理指標、年齡及慢性健康情況獲取,具有操作簡便、實用性強的優勢,常用于評估危重急癥患者預后[14]。一項回顧性隊列研究顯示,在125例重癥肺炎并接受機械通氣的患者中,APACHEⅡ評分在預測拔管失敗的風險方面,比血糖、芬太尼用量及紅細胞輸注需求具有更高的預測能力,且APACHEⅡ評分大于17.5分時,拔管失敗的風險顯著增加,從而導致病程遷延,加重病情,增加呼吸衰竭發生風險[15]。PCT是一種由細胞在細菌感染或組織損傷后產生的肽類物質,其表達水平與感染程度呈正相關,且可反映抗生素治療效果,從而幫助鑒別細菌性肺炎及病毒性肺炎,是評估全身性感染風險和感染嚴重程度的重要生物標志物[16-17]。一項針對重癥肺炎合并呼吸衰竭和多器官功能障礙綜合征(MODS)患者的研究認為,PCT水平與MODS評分呈正相關,PCT水平下降可顯著降低呼吸衰竭發生風險并改善患者預后,提示其在重癥肺炎發生及發展中具有重要作用[18]。hs-CRP是一種由肝臟產生的急性期蛋白,較C反應蛋白靈敏度更高,其作用與PCT相似,可反映細菌感染程度[19]。孟超等[20]對肺炎合并呼吸衰竭患者預后影響因素的研究表明,hs-CRP預測肺炎合并呼吸衰竭患者不良預后的曲線下面積為0.796,靈敏度為93.10%,特異度為58.40%,提示其可預測肺炎合并呼吸衰竭患者預后不良。

有研究發現,氧合指數容易受心排血量及肺不張等因素影響,對重癥肺炎患者急性呼吸相關并發癥的預測價值不高[21]。因此,本研究未將其納入ROC曲線進行分析。本研究結果顯示,APACHEⅡ評分及血清PCT、hs-CRP三者聯合對重癥肺炎合并呼吸衰竭的預測效能高于各指標單獨預測效能。血清PCT、hs-CRP水平易受檢測設備靈敏度、晝夜節律及機體整體狀態的影響,檢測結果準確性有待提高。APACHEⅡ評分與血清PCT、hs-CRP水平相結合可有效減少干擾因素的影響,應用于重癥肺炎合并呼吸衰竭風險的預測效能更高。因此,臨床可將三者聯合預測結果作為識別重癥肺炎合并呼吸衰竭高危患者的依據,及時采取預防措施,以降低呼吸衰竭發生率,改善患者預后。吸煙、合并COPD、氧合指數同樣是重癥肺炎合并呼吸衰竭的影響因素,分析原因為吸煙及合并COPD患者肺部通氣、換氣功能及纖毛自凈能力降低,易導致痰液潴留,引發肺不張,從而增加呼吸衰竭發生率。重癥肺炎患者通常伴血流動力學變化,表現為高排低阻及低氧血癥,導致氧合指數降低。與其他血氣指標相比較,氧合指數更能確切地反映肺部循環與肺泡功能,以及機體缺氧狀況,從而預測呼吸衰竭發生風險。

綜上所述,APACHEⅡ評分結合血清PCT、hs-CRP對重癥肺炎合并呼吸衰竭具有較高的預測效能,可為臨床提供參考。