云南省臨滄市臨翔區艾滋病“五位一體”聯合“全生命周期”綜合管理模式的應用

羅啟蓮 戴榮彩 張燕 董有芹 葉芳 任靜 李惠琴 楊一青

云南省臨滄市臨翔區自1993 年發現首例艾滋病病例以來，截至2022 年底，累計報告感染者3 081 例，死亡906例，現存活2 185 例，正在接受艾滋病抗反轉錄病毒治療（antiretroviral therapy，ART）2 065 例，分布于全區10 個鄉鎮。HIV 感染者/艾滋病患者（human immunodeficiency virus/acquired immunodeficiency syndrome，HIV/AIDS）的發現和治療、隨訪管理是控制艾滋病流行的關鍵性措施[1-2]。但臨翔區地處邊疆，經濟發展欠發達、群眾受教育程度普遍偏低，加之HIV/AIDS 數量較多、分布分散且需要終身管理和治療、隨訪管理任務重、難度大。具體來講，HIV/AIDS 隨訪管理應是持續而完整的綜合服務過程，主要包括病例發現、疫情報告、陽性結果告知、隨訪干預、密切接觸者追蹤、抗病毒治療、社會關懷等多個醫療、社會服務環節，涉及心理、生理和社會等多個學科，各環節既獨立又相輔相成，需要多方力量的參與及相互合作[3]。在后ART 時代，隨著ART治療有效率的提高，HIV/AIDS 患者的預期壽命顯著延長，面臨新的慢性并發癥及共患病的識別處理、ART 藥物長期毒副反應的處理和保持良好的生命質量的挑戰[4-5]。在HIV/AIDS 患者累計數量持續增多與醫療資源有限相矛盾的情況下，需要積極探索新方法合理利用和調配現有資源，實現艾滋病防控目標，并使HIV/AIDS 患者真正獲益[6-7]。為此，本研究積極建立和應用符合臨翔區實際情況的艾滋病綜合管理模式，即以臨翔區醫共體總醫院為平臺，以臨翔區人民醫院為牽頭醫院，區中醫醫院、區婦幼保健院、區疾控中心及10 家鄉鎮衛生院/社區衛生服務中心為主體的臨滄市臨翔區醫療衛生共同體“五位一體”并“全生命周期”艾滋病綜合管理模式，并取得初步成效，現報道如下。

1 做法

1.1 健全管理體系

1.1.1 明確責任、統一領導

明確艾滋病全生命周期各環節的工作內容，在上級衛生行政管理部門的領導下，成立臨翔區醫共體“五位一體”并“全生命周期”艾滋病綜合防治整合管理領導小組。以醫共體總醫院院長為組長，全面統籌協調艾滋病綜合防治相關工作，安排部署區域內艾滋病項目整合管理工作；進行有效的資源整合，形成人力資源、數據、成果共享。領導小組負責制定工作方案、明確各單位分工和工作要求并對實施過程進行督導，統一指揮。

臨翔區人民醫院艾滋病抗病毒治療門診職責：為轄區HIV/AIDS 患者提供HIV 檢測咨詢、結果告知、動員治療、新患者ART 咨詢、檢測評估、有效抗機會性感染治療、制定規范化ART 方案、患者常規隨訪和療效評估、服藥依從性教育和支持、預防性健康教育、藥品發放、ART 轉診轉介、高危人群聯動干預、脫失患者聯動找回等，并同時開展社會心理支持，落實國家“四免一關懷”政策，為患者提供以ART 為核心的全生命周期隨訪管理的“一站式”醫療服務工作。

臨翔區中醫醫院中醫藥治療職責：為轄區HIV/AIDS患者提供以扶正固本為基礎、提高機體免疫功能、改善臨床癥狀、減輕藥物副作用為目標的中醫藥協同治療服務。

臨翔區婦幼保健院艾滋病母嬰傳播阻斷職責：圍繞“三病消除”項目管理[8]與服務、數據質量評估、實驗室管理與質量、人權、性別平等和社會參與等5 個方面，負責轄區消除母嬰傳播綜合干預措施的落實。

臨翔區疾控中心職責：負責HIV/AIDS 患者監測與檢測發現工作，健全和規范轄區艾滋病、性病和丙肝疫情監測網絡，建點擴面推進檢測實驗室網絡建設，擴大檢測覆蓋面和可及性，落實高危行為人群綜合干預工作，促進抗病毒治療工作。

10 家鄉鎮衛生院/社區衛生服務中心工作職責：參與艾滋病綜合防治相關工作，提供高危人群聯動干預、篩查、轉診、脫失患者聯動找回、配偶檢測等工作，筑牢基層網底，確保艾滋病防治工作的持續性。

“五位一體”的總體任務和目標是為轄區HIV/AIDS 患者提供HIV 檢測咨詢、結果告知、動員治療、新患者ART咨詢、檢測評估、有效抗機會性感染治療、制定規范化ART 方案、患者常規隨訪和療效評估、服藥依從性教育和支持、預防性健康教育、藥品發放、ART 轉診轉介、高危人群聯動干預、脫失患者聯動找回等，并同時開展社會心理支持，見圖1。

圖1 臨翔區醫共體“五位一體”并“全生命周期”艾滋病綜合管理模式圖

1.1.2 建立制度、完善流程

為保障“五位一體”模式流暢運行，臨翔區防艾委建立了區防艾委成員單位和區直相關單位組成的艾滋病防治多部門聯席會議制度，加強對各部門各單位防艾工作的指導和協調，各部門形成合力開展艾滋病防治工作；2020—2023 年共開展聯席會議21 次，制定了臨翔區艾滋病一站式服務流程、各醫療機構艾滋病轉介管理流程、HIV 育齡期婦女治療轉介流程等，完善高危人群聯動干預、治療脫失人群聯動干預的管理細則。

1.2 打造醫防結合的新的“一站式”服務，進行精細化治療，標準化管理

打造具有臨翔區特色的“全生命周期”艾滋病防治工作新格局，實現對患者咨詢檢測、心理干預、關懷隨訪、中西醫協同治療、母嬰阻斷、機會性感染、藥物副反應、共患病處置、醫保服務等納入全流程新的“一站式”服務管理[9-10]。真正實現“信息多流動、服務全動員、患者少跑路”。

1.2.1 進行醫共體內艾滋病防治平臺整合

1.2.1.1 醫共體下的各醫療機構、部門各負其責、協同合作 臨翔區中醫醫院艾滋病中醫藥治療的整合：2020 年5 月臨翔區中醫艾滋病治療點搬入臨翔區人民醫院感染科ART 治療門診共同開診，中西醫結合為HIV/AIDS 患者提供專業的治療、隨訪、心理干預等綜合服務。整合后醫務人員人力資源得到優化；患者1 次門診就可以完成中、西醫的隨訪、復查、領藥，節約時間成本，減少采血次數、檢驗結果互認。同時，醫生、管理人員能第一時間全面掌握患者的治療情況，及時調整治療和管理策略，從而進一步提升ART 質量、提高中醫藥協同治療率及隨訪率。

1.2.1.2 HIV 母嬰傳播阻斷工作與臨翔區人民醫院一站式ART 門診整合 緊盯關鍵人群，提前介入HIV 陽性婦女的健康教育和單陽家庭的生育咨詢，免費為育齡期婦女檢測hCG，提供備孕、避孕指導，有生育愿望的HIV 陽性婦女轉介至臨翔區婦幼保健院做孕前保健、證實妊娠立即轉診至婦幼保健院開展孕期保健。婦幼保健院發現HIV 感染的孕產婦也一對一轉診至臨翔區人民醫院抗病毒治療一站式服務門診進行治療。3 年來，轉介機制已形成并且運轉通暢。

1.2.1.3 臨翔區疾控中心感染者管理與抗病毒治療的融合 臨翔區疾控中心以感染者監測與檢測、轉介為主，現把尚未接受ART 的HIV/AIDS 感染者和ART 在治脫失患者進行整合管理，ART 治療專家提前介入，每年臨翔區人民醫院ART 門診抽調業務強、善于溝通的專家和疾病預防控制中心艾滋病科的工作人員進行交叉分組，對未治療及脫失患者共同進行家訪，應用ART 的專業技術及能力，為患者進行健康體檢及提供專業指導，增加患者治療的信心，有效動員患者進行治療。匯總暫不愿意治療的HIV/AIDS 患者相關信息，挖掘和尋找社會家庭支持系統，對患者病情持續關注，動態干預。

1.3 重視隊伍能力建設 ，做好各平臺骨干的業務培訓工作

1.3.1 強化艾滋病防治知識培訓

先后派出業務技術骨干到省級單位學習20 人次，自主舉辦艾滋病綜合干預培訓班6 期，培訓各機構相關工作人員126 人次。培養了一批艾滋病咨詢、治療、隨訪等綜合管理業務骨干。臨翔區艾滋病綜合防治專家組每年至少組織4 次對各機構開展艾滋病防治工作督導檢查和考評；采用理論學習、模擬演練、現場帶教等方式對“五位一體”成員單位開展能力提升活動，及時撰寫督導檢查結果并反饋至各受檢單位，督促整改，全面提升管理隊伍的業務水平和技能。

1.3.2 提升艾滋病臨床多學科協作隊伍能力

打造艾滋病臨床診療多學科會診平臺，除“五位一體”協同發力外，還形成了兒科、心內科、內分泌科、骨科、外科、重癥ICU、康復科等多個學科會診，轉診機制。并與云南省傳染病醫院、云南省第一人民醫院等省級三甲醫院開展遠程會診和病例討論等。建立以感染科為樞紐的患者“全生命周期”臨床診療服務模式，實現了HIV/AIDS 患者從“活下來”到“活得好”，獲得更好生活質量的目標。

1.4 多平臺聯合開展個性化管理服務

有計劃地通過電話、微信或家屬等與外出打工HIV/AIDS 患者的有效溝通，定期給身處外地的患者郵寄藥品或動員患者到當地疾控或醫院尋求治療幫助，人性化地支持患者實現終身治療與日常生命、工作矛盾最小化。對于年老衰弱、殘疾、行動不便的患者通過鄉鎮衛生院或村醫上門服務檢查，將檢查結果報醫院抗病毒治療醫生后適宜繼續用藥的患者，村醫送藥上門，指導用藥。對于極少數始終拒絕治療的HIV/AIDS 患者，也堅持上門為其配偶或性伴進行定期HIV 檢測及性健康教育。

2 成效

2.1 臨翔區艾滋病綜合管理效果

2.1.1 促進了HIV/AIDS 的及時發現

在醫共體總醫院統一領導下，全區各醫療機構開展逢血必檢，有效擴大了 HIV 抗體檢測覆蓋面，提高檢測率及發現率，檢測人次從2019 年198 307 人次提高到2022 年353 403人次，HIV 發現率從2019 年的78.9%提高到2022 年92.4%。

2.1.2 提升HIV/AIDS 管理治療工作成果

促進了臨翔區HIV/AIDS 管理工作治療成果的提升，從國家艾滋病綜合防治管理信息系統數據統計分析顯示，3 年來臨翔區HIV/AIDS 管理指標逐年提升，見圖2。此外ART 隊列當年脫失率從2019 年1.5%下降到2022 年0.5%，患者死亡率從2019 年的1.9%下降到2022 年1.5%。

圖2 臨翔區推行“五位一體”并“全生命周期”艾滋病綜合管理模式前后HIV/AIDS 患者管理和ART 效果比較

2.1.3 改善就醫體驗和提高患者滿意度

提升患者就醫體驗感、提高患者滿意度。服務體系的滿意度有較大提高，97%的患者給了“滿意或非常滿意”的評價 。節省了患者時間、減少患者在各家醫療機構反復來回跑及重復檢查的次數。

2.2 各平臺信息共享機制初見成效，綜合管理不斷深入

2.2.1 各個平臺信息互通、資源共享，節省人力、財力，提高工作效率

防治經費成本利益最大化，通過整合，2020 年項目開始在醫共體各家醫療機構實現資源共享、信息互通，在治艾滋病患者的所有檢測、檢查結果在醫共體內都可以實現共享，2020—2022 年共為48 名艾滋病孕產婦節省費用11 277.6 元，為1 845 人次中醫藥治療艾滋病患者共享檢查、檢測結果，節省經費為525 732.75 元，相關經費用于為患者提供特色中醫治療服務，大約500 例患者得到了免費的中醫藥特色治療，如艾灸、推拿、耳貼等為患者減輕痛苦的同時又節省費用，患者得實惠。

2.2.2 提升管理隊伍業務水平

培養了一批市級艾滋病咨詢、治療、隨訪等綜合管理業務骨干26 名，有5 名醫務人員是市級HIV/AIDS 隨訪管理、治療的專家組成員 。全面提升管理隊伍的業務技能水平。

3 結論

研究證明，臨翔區醫共體總醫院對HIV/AIDS 提供“五位一體”“全生命周期”的隨訪、干預、治療和關懷等服務，使患者能夠享受到優質、高效、便捷的醫療服務。在后ART 時代，隨著治療有效率的提高，患者的壽命達到正常人水平，隨之而來的是并發癥及共患病的診療、處理，采用何種模式為HIV/AIDA 患者提供更全面、更方便快捷、高效的服務，值得探索和思考[11-13]。該模式的運行，充分調動了各單位的工作積極性和主動性，極大地提高了工作效率；有效擴大了 HIV 抗體檢測覆蓋面，促進了HIV/AIDS 的及時發現，提高治療效果，減少了HIV/AIDS 的危險行為和二代傳播，促進了患者隨訪干預率、配偶檢測率、抗病毒治療率、治療有效率、治療成功率等工作指標的提升，患者脫失率、死亡率下降，減少危險行為，最大限度提高患者生存質量，HIV/AIDS 患者對各醫療機構滿意度不斷提高。在節省社會資源、增加社會支持程度、提高服務質量等方面發揮了巨大作用，較為適用于醫療資源相對緊缺、社會歧視普遍存在、經濟文化相對落后的邊疆地區[14-15]，能更好地促進艾滋病綜合防治工作的開展。

4 問題及挑戰

4.1 人力資源整合和管理機制仍需進一步完善

區級成員單位的艾滋病防治人員分散在各個機構，人力資源分散，有待進一步整合優化?？冃И剟詈图顧C制未統一，同一平臺工作人員績效獎勵差距大，可能影響成員積極性和艾滋病防治隊伍穩定。

4.2 應不斷提高專業技術人員能力，全面適應“全生命周期”管理需求

艾滋病防治管理醫務人員業務能力相對不足，不能滿足艾滋病患者全部治療、隨訪、管理需要；特別是HIV 非定義性疾病的管理及診療，繼續大力促進多學科門診/會診機制建設，更加完善“全生命周期”管理，還需要多方協調與支持，仍需繼續實踐探索。

綜上所述，臨滄市臨翔區醫共體為適應本地現階段艾滋病防治要求，建立并應用“五位一體”并“全生命周期”綜合管理模式，通過建立健全領導機制，整合資源和規范流程，強化人才培養，初步實現信息共享、資源節約、艾滋病綜合管理效果提升和患者就醫體驗改善，值得進一步推廣和深化應用。