臨床藥師對(duì)住院高血壓患者實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化管理的實(shí)踐

胡安新 姚榮 劉旭杰 杜霞 徐冬梅

高血壓是一種最常見的慢性非傳染性疾病，是心腦血管有關(guān)疾病的重要危險(xiǎn)因素，若不及時(shí)有效治療，可損傷心、腦、腎這些重要臟器的結(jié)構(gòu)和功能，其導(dǎo)致的臨床并發(fā)癥不僅致殘率、致死率高，且耗費(fèi)大量的醫(yī)療和社會(huì)資源，對(duì)家庭和社會(huì)帶造成沉重的負(fù)擔(dān)[1]。當(dāng)前，我國(guó)高血壓人群存在“三高”—高患病率、高致殘率、高死亡率；“三低”—低知曉率、低治療率、低控制率的特點(diǎn)，且患者一般長(zhǎng)期具有不規(guī)律服藥、不測(cè)量血壓、忽視非藥物治療的情況。造成上述狀況的原因很多，其中一個(gè)重要原因就是患者對(duì)疾病的理解和掌握不足，存在很多錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)并且治療的依從性很差[2]。近年來，雖然高血壓的治療手段在許多方面都大有改善，但我國(guó)高血壓的控制率仍然很低，僅有15. 3%[3]。實(shí)踐已證實(shí)藥學(xué)服務(wù)能提高高血壓病控制率[4]，但與國(guó)外臨床藥師在慢性病管理中明晰的定位與職責(zé)比較，國(guó)內(nèi)臨床藥師對(duì)于慢性病管理的藥學(xué)服務(wù)模式和服務(wù)內(nèi)容仍處在不斷探索研究階段[5]。為此，臨床藥師在住院高血壓患者標(biāo)準(zhǔn)化管理方面進(jìn)行了實(shí)踐并進(jìn)行總結(jié)，旨在探索建立針對(duì)高血壓患者的藥學(xué)服務(wù)模式，為今后臨床藥師開展慢病管理工作提供參考。

1 管理切入點(diǎn)

1.1 心血管病總體危險(xiǎn)評(píng)估

于患者入院后第1 ～3 天，依據(jù)《中國(guó)高血壓患者教育指南（2013）》（以下簡(jiǎn)稱《指南》）[2]，由臨床藥師進(jìn)行藥學(xué)問診，收集患者基本信息，結(jié)合臨床相關(guān)檢驗(yàn)、檢查指標(biāo)結(jié)果，采用評(píng)分表法對(duì)患者進(jìn)行10 年缺血性心血管病總體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，確定患者10 年缺血性心血管病發(fā)病的絕對(duì)危險(xiǎn)，以檢出高危個(gè)體、確定干預(yù)目標(biāo)人群，制定管理方案，實(shí)施管理。

1.2 疾病知識(shí)管理

GHFFARI-FAM 等[6]研究顯示，高健康素養(yǎng)是高血壓控制的有利因素，應(yīng)該將健康素養(yǎng)納入高血壓患者的管理。2020 年我國(guó)居民健康素養(yǎng)水平為23.15%，比2019 年提升3.98%，增幅為歷年最大；但總體水平仍然較低，嚴(yán)重影響了我國(guó)慢病患者健康管理效果[7]。科學(xué)普及健康知識(shí)，提高患者健康素養(yǎng)，增強(qiáng)患者對(duì)改變自身疾病狀況的信心，有助于提高患者自我健康管理能力和健康水平[8]。胡安新等[9]研究發(fā)現(xiàn)高血壓患者疾病知識(shí)知曉度越高，患者服藥率、血壓控制率越高。根據(jù)《指南》[2]患者健康教育內(nèi)容設(shè)置調(diào)查評(píng)估表，每項(xiàng)內(nèi)容用Likert 5 量表法制表，設(shè)置為“根本不了解”“不了解”“無所謂”“了解”“非常了解”5 個(gè)選項(xiàng)，分別計(jì)1 ～5 分，依調(diào)查總分評(píng)估患者疾病知識(shí)知曉度。得分越高表示知曉程度越高，反之，越低。根據(jù)評(píng)估結(jié)果，以《指南》[2]為指導(dǎo)，以調(diào)查評(píng)估表為依據(jù)對(duì)該患者進(jìn)行教育與指導(dǎo)。使患者掌握高血壓的定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)、認(rèn)識(shí)高血壓的危害、影響血壓的危險(xiǎn)因素、降壓目標(biāo)及降壓達(dá)標(biāo)的意義；指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)自測(cè)血壓，如何堅(jiān)持健康的生活方式，包括合理膳食、戒煙限酒、適量運(yùn)動(dòng)等，提高患者對(duì)疾病知識(shí)的認(rèn)知水平和防治高血壓的主動(dòng)性和自信心。

1.3 藥物治療管理

研究表明高血壓控制率欠佳的原因可能在于患者控制血壓以藥物治療為主，但患者對(duì)藥物知識(shí)的認(rèn)知差別較大，不規(guī)律服藥等[10]。藥物治療是高血壓患者有效控制血壓的重要措施，要求規(guī)范、長(zhǎng)期用藥，這可能導(dǎo)致患者治療懈怠，因此需提升患者對(duì)藥物治療重視程度。胡安新等[9]研究發(fā)現(xiàn)高血壓患者血壓控制（血壓達(dá)標(biāo)）組藥物治療知識(shí)知曉度高于未控制（血壓未達(dá)標(biāo)）組。武丹威等[11]研究表明臨床藥師主導(dǎo)的慢病管理可提高高血壓患者的藥物了解程度。采用明星等[12]藥師主導(dǎo)的住院患者用藥安全教育內(nèi)容設(shè)置調(diào)查評(píng)估表，每項(xiàng)內(nèi)容用Likert 5 量表法制表，設(shè)置為“根本不了解”“不了解”“無所謂”“了解”“非常了解”5 個(gè)選項(xiàng)，分別計(jì)1 ～5 分，依調(diào)查總分評(píng)估患者藥物治療知識(shí)知曉度。得分越高表示知曉程度越高，反之，越低。根據(jù)評(píng)估結(jié)果，以《指南》[2]為指導(dǎo)，以調(diào)查評(píng)估表為依據(jù)對(duì)該患者進(jìn)行教育與指導(dǎo)。內(nèi)容包括藥物名稱、藥物預(yù)防或治療疾病的作用、藥物的用法用量、藥物的用藥療程、藥物的不良反應(yīng)、藥物使用時(shí)的注意事項(xiàng)等相關(guān)知識(shí)，提高患者對(duì)藥物治療知識(shí)的知曉程度。

1.4 依從性管理

高血壓患者藥物治療依從性的影響因素錯(cuò)綜復(fù)雜，醫(yī)療團(tuán)隊(duì)在面對(duì)患者時(shí)應(yīng)針對(duì)其個(gè)體化情況多角度、全方面地提高其藥物治療依從性[13]。《歐洲高血壓學(xué)會(huì)/歐洲心臟病學(xué)會(huì)：高血壓管理指南》[14]明確指出：藥師參與可提高高血壓患者依從性。高血壓是一種需要終身治療的慢病，需要患者有很好的依從性。而依從性行為的轉(zhuǎn)變是知識(shí)改變態(tài)度，態(tài)度改變行為的一個(gè)過程[15]。胡安新等[9]研究發(fā)現(xiàn)高血壓患者服藥組用藥依從性高于未服藥組。臨床藥師運(yùn)用Morsky 量表[16]內(nèi)容設(shè)置調(diào)查評(píng)估表，每項(xiàng)內(nèi)容用Likert 5 量表法制表，設(shè)置為“根本不了解”“不了解”“無所謂”“了解”“非常了解”5 個(gè)選項(xiàng)，分別計(jì)1 ～5 分，依調(diào)查總分評(píng)估患者依從性。得分越高表示依從性越好，反之越差。根據(jù)評(píng)估結(jié)果，以《指南》[2]為指導(dǎo)，以調(diào)查評(píng)估表為依據(jù)對(duì)患者進(jìn)行教育與指導(dǎo)。使患者明白高血壓治療包括非藥物治療和藥物治療兩大部分，長(zhǎng)期堅(jiān)持健康生活方式與按時(shí)、規(guī)律服藥，并定期復(fù)診和監(jiān)測(cè)血壓，使血壓長(zhǎng)期達(dá)標(biāo)，才能有效降低心腦血管疾病發(fā)生和死亡的危險(xiǎn)[2]。

1.5 合理用藥管理

1.5.1 抗血小板藥物

依據(jù)《中國(guó)高血壓防治指南2018 修訂版》[17]，合并糖尿病、合并慢性腎病等心血管高風(fēng)險(xiǎn)者可給予抗血小板治療，進(jìn)行心血管、腦血管疾病的一級(jí)預(yù)防，根據(jù)患者情況選用阿司匹林或氯吡格雷。臨床藥師結(jié)合患者臨床實(shí)際情況，評(píng)價(jià)臨床應(yīng)用抗血小板藥物合理性，并對(duì)臨床用藥提出合理建議。

1.5.2 調(diào)脂藥物

高血壓和高血脂均可誘發(fā)心腦血管疾病，合并存在會(huì)顯著增加患者心血管病疾病的風(fēng)險(xiǎn)。研究表明高血壓合并血脂異常患者使用低至中等強(qiáng)度他汀類藥物進(jìn)行級(jí)預(yù)防是安全有效的[17]。依據(jù)《中國(guó)高血壓防治指南2018 修訂版》[17]，合并一種及以上代謝性疾病，或合并靶器官受損患者可應(yīng)用他汀類藥物作為心血管疾病的一級(jí)預(yù)防。臨床藥師結(jié)合患者臨床實(shí)際情況，評(píng)價(jià)臨床應(yīng)用調(diào)脂藥物合理性，并給臨床用藥提出合理建議。

1.5.3 控制心率藥物

研究發(fā)現(xiàn)心率增快可增加高血壓的發(fā)生率，加重靶器官損害，顯著增高患者心血管疾病死亡率和全因死亡率[18]。依據(jù)《中國(guó)高血壓患者心率管理多學(xué)科專家共識(shí)（2021 年版）》[18]我國(guó)高血壓患者心率干預(yù)的切點(diǎn)：靜息心率＞80 次/min。在靜息狀態(tài)下不同時(shí)間點(diǎn)的多次家庭自測(cè)心率均＞75 次/min 可給予控制心率的藥物。首選具有心血管保護(hù)作用的β1受體阻滯劑；其次，可選擇緩釋的非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（calcium channel blocker，CCB）；對(duì)于β1受體阻滯劑和非二氫吡啶類CCB 都不能選擇的患者，可以應(yīng)用伊伐布雷定。臨床藥師結(jié)合患者臨床實(shí)際情況，評(píng)價(jià)臨床應(yīng)用控制心率藥物合理性，并給臨床提出合理建議。

1.5.4 不合理用藥解決方案

一是審核患者住院醫(yī)囑，將發(fā)現(xiàn)的不合理用藥問題與醫(yī)師、護(hù)士進(jìn)行確認(rèn)并溝通解決；二是將不合理用藥問題匯總，定期對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)、考核，促進(jìn)臨床合理用藥；三是發(fā)現(xiàn)患者不合理用藥，及時(shí)給予糾正，并指導(dǎo)患者合理用藥。

1.6 出院隨訪

臨床藥師在患者出院前與患者進(jìn)行耐心細(xì)致溝通，向患者闡明出院后的隨訪工作的重要性，取得患者同意和配合，以便在減少隨訪的同時(shí)也可促進(jìn)患者的長(zhǎng)期規(guī)律用藥和堅(jiān)持健康的生活方式，保證降壓效果。

2 管理流程

高血壓病患者的管理貫穿于慢性病管理工作的整個(gè)過程，臨床藥師以患者入院時(shí)、住院期間、出院前以及出院后每1、3 個(gè)月為1 個(gè)管理時(shí)點(diǎn)，對(duì)患者實(shí)施藥學(xué)服務(wù)，見圖1。

圖1 藥師對(duì)高血壓患者實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化管理流程

3 管理方法

3.1 住院期間

因住院期間時(shí)間比較集中，因此，臨床藥師充分利用這段時(shí)間對(duì)患者進(jìn)行系統(tǒng)、全面的教育與指導(dǎo)，并對(duì)管理效果進(jìn)行評(píng)估，直至患者全面理解并掌握。同時(shí)贈(zèng)予《高血壓患者規(guī)范化管理手冊(cè)》和《藥物咨詢聯(lián)系卡》。

對(duì)于文化程度偏低、老年患者，由于理解能力、記憶力差，臨床藥師根據(jù)評(píng)估結(jié)果制定規(guī)范化管理方案，采用口頭教育與指導(dǎo)方式，對(duì)患者和家屬進(jìn)行個(gè)體化、系統(tǒng)化的教育與指導(dǎo)，并充分調(diào)動(dòng)家屬的支持作用。對(duì)于文化程度高、年輕患者，臨床藥師采用發(fā)放文字材料、針對(duì)性教育與指導(dǎo)方式進(jìn)行管理。

3.2 出院后

患者出院后由臨床藥師采用電話或微信方式進(jìn)行定期隨訪，隨訪頻率：血壓未達(dá)標(biāo)者每2 ～4 周1 次，血壓達(dá)標(biāo)者每3 個(gè)月1 次。隨訪內(nèi)容：生活方式改變、服用藥物種類、依從性、血壓監(jiān)測(cè)及控制情況、藥物不良反應(yīng)、再住院及再住院病癥等，對(duì)存在問題進(jìn)行管理。

實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化管理可使患者知曉并學(xué)會(huì)高血壓管理的知識(shí)與本領(lǐng)，自動(dòng)地參與到自我管理中，更好進(jìn)行自我管理。李娟[19]研究發(fā)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化管理可提升高血壓患者自我行為管理能力，控制其血壓水平，改善其生活質(zhì)量，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，臨床藥師對(duì)高血壓患者實(shí)施的標(biāo)準(zhǔn)化管理既可以評(píng)估患者管理現(xiàn)狀，又可以評(píng)價(jià)管理效果，可保證管理效果，是一種實(shí)用且有效的管理模式。該管理模式是臨床藥師參與慢病管理，開展以患者為中心的藥學(xué)服務(wù)工作的有效方式，對(duì)指導(dǎo)臨床藥師開展工作具有很好的參考作用。