基于加速康復(fù)外科理念的護(hù)理干預(yù)在晚期直腸癌減瘤術(shù)聯(lián)合腹腔灌注化療患者中的應(yīng)用效果

沈 紅, 雷 舒

(四川大學(xué)華西醫(yī)院 胃腸外科, 四川 成都, 610041)

直腸癌是臨床發(fā)病率較高的一類惡性腫瘤,與遺傳、膳食結(jié)構(gòu)改變、環(huán)境等因素相關(guān),近年發(fā)病率呈升高趨勢(shì),通常采用手術(shù)切除病灶以達(dá)到根治效果,但部分患者存在腹膜轉(zhuǎn)移情況,因此在術(shù)后仍需進(jìn)行腹腔灌注化療[1]。腹腔灌注化療能夠在腹腔直接給藥,使化療藥物與腹腔內(nèi)殘留癌灶及癌細(xì)胞直接接觸,達(dá)到徹底根治目的,同時(shí)可有效降低全身毒副反應(yīng)[2]。在腹腔灌注化療治療過(guò)程中,專業(yè)、有效的護(hù)理將提高患者治療配合度,從而有利于改善預(yù)后。加速康復(fù)外科(ERAS)理念強(qiáng)調(diào)各學(xué)科間合作,基于ERAS理念的護(hù)理干預(yù)可減少患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng),加快其康復(fù)速度,該護(hù)理方式在乳腺癌、食管癌及結(jié)直腸癌等疾病中均有應(yīng)用[3]。本研究對(duì)晚期直腸癌減瘤術(shù)聯(lián)合腹腔灌注化療患者應(yīng)用基于ERAS理念的護(hù)理干預(yù),探討其應(yīng)用效果以及對(duì)術(shù)后不良反應(yīng)的影響,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月—2022年6月就診的直腸癌腹腔灌注化療患者124例為研究對(duì)象,隨機(jī)分為觀察組(n=62)和對(duì)照組(n=62)。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 符合直腸癌[4]診斷標(biāo)準(zhǔn),并經(jīng)腸鏡檢查及病理結(jié)果證實(shí)為直腸癌且TNM分期為Ⅳ期者; ② 患者均知情,自愿進(jìn)行手術(shù),并于術(shù)后行腹腔灌注化療。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 伴有免疫學(xué)疾病或闌尾來(lái)源惡性腫瘤者; ② 存在嚴(yán)重心腦血管疾病、肝腎疾病者; ③ 既往存在腹部手術(shù)史患者; ④ 存在言語(yǔ)障礙或無(wú)法配合治療者; ⑤ 存在嚴(yán)重血液學(xué)或感染性疾病患者。2組患者的性別、TNM分期、合并癥等一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法

在采用術(shù)中腹腔鏡探查發(fā)現(xiàn)腹膜廣泛種植轉(zhuǎn)移后,對(duì)2組患者進(jìn)行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)(根據(jù)患者情況進(jìn)行全腹膜切除、聯(lián)合器官切除)聯(lián)合腹腔灌注化療治療,灌注液為奧沙利鉑+5%葡萄糖。于手術(shù)后當(dāng)天及術(shù)后第2、3天分別進(jìn)行第1、2、3次腹腔灌注化療,化療結(jié)束后隔天拔除引流管。2組患者術(shù)后3個(gè)月內(nèi)均進(jìn)行化療,藥物相同。

對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理方式,于干預(yù)前進(jìn)行健康教育,在化療過(guò)程中,做好心理指導(dǎo)、灌注護(hù)理、飲食干預(yù)及康復(fù)指導(dǎo)。① 心理指導(dǎo): 由護(hù)士采用小冊(cè)子或視頻形式,向患者及其家屬講解腹腔灌注化療的優(yōu)點(diǎn)、化療藥物毒副作用及注意事項(xiàng)等,消除其疑慮。② 灌注護(hù)理: 在每次灌注前30 min注射鎮(zhèn)痛制劑,對(duì)于灌注時(shí)腹痛嚴(yán)重患者采用局部熱敷、按摩等方式進(jìn)行緩解。控制化療藥液穩(wěn)定在43 ℃左右,觀察灌注通道的通暢性,嚴(yán)格控制灌入速度,并根據(jù)患者耐受程度進(jìn)行靈活調(diào)節(jié),開(kāi)放靜脈通路,維持體內(nèi)電解質(zhì)平衡[5]。③ 飲食干預(yù): 由營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師對(duì)患者身體進(jìn)行評(píng)估,并根據(jù)《結(jié)直腸癌患者營(yíng)養(yǎng)治療指南》給予個(gè)性化飲食方案,確保其蛋白質(zhì)、微量元素等攝入均衡,并減少刺激性較大的飲食攝入[6]。④康復(fù)指導(dǎo): 術(shù)后12 h, 在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行屈膝、翻身等床上活動(dòng),術(shù)后第2 天,若患者無(wú)明顯不適,鼓勵(lì)其進(jìn)行下床活動(dòng)。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用基于ERAS理念的護(hù)理干預(yù)。(1) 組建干預(yù)小組:包括?？漆t(yī)生2名、護(hù)士長(zhǎng)1名、專科護(hù)士6名、心理咨詢師1名和營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師1名,相關(guān)人員入組后進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn),包括腹腔灌注化療注意事項(xiàng)、ERAS理念,并制定相關(guān)的護(hù)理計(jì)劃。(2) 心理干預(yù): 心理咨詢師以面談、視頻方式與患者深入溝通,并采用焦慮自評(píng)量表、抑郁自評(píng)量表對(duì)患者進(jìn)行評(píng)分,了解其焦慮、抑郁來(lái)源,對(duì)其進(jìn)行針對(duì)性心理疏導(dǎo),降低其對(duì)疾病恐懼心理[7]。(3) 疼痛及切口護(hù)理: 于手術(shù)前30 min進(jìn)行超前鎮(zhèn)痛管理,術(shù)后采用自控鎮(zhèn)痛泵(PCA)進(jìn)行鎮(zhèn)痛,減輕傷口疼痛。同時(shí)密切關(guān)注患者切口有無(wú)紅腫、滲液等情況,并監(jiān)測(cè)其體溫。(4) 管道維護(hù): 灌注結(jié)束后,對(duì)引流管進(jìn)行固定,確保其留置長(zhǎng)度可供患者活動(dòng),避免牽拉痛以及脫落; 根據(jù)引流管位置,順其方向固定于皮膚上。觀察引流液顏色,確保引流通暢,在下次化療前進(jìn)行沖洗,避免發(fā)生感染。(5) 體位護(hù)理: 在患者的雙手、跟膝、腘窩處放置軟枕,使患者處于放松狀態(tài); 每次灌注結(jié)束時(shí),協(xié)助患者更換體位,順序?yàn)槠脚P、頭低腳高、頭高腳低、左側(cè)位和右側(cè)位,使腹膜表面能與抗癌藥物充分接觸[8]。(6) 不良反應(yīng)護(hù)理[9]: ① 胃腸道反應(yīng)。在灌注前給予患者護(hù)胃、止吐藥物,適當(dāng)減少進(jìn)食量,給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持,并注意保證患者口腔清潔。② 骨髓抑制。密切關(guān)注患者血小板、中性粒細(xì)胞、白細(xì)胞變化,讓患者遵醫(yī)囑應(yīng)用促進(jìn)血細(xì)胞生成藥物。③ 感染護(hù)理。注意患者的保暖,并對(duì)導(dǎo)管口附近皮膚進(jìn)行消毒,觀察皮膚是否存在灼傷情況,若存在及時(shí)進(jìn)行處理,避免發(fā)生感染。④ 腎臟毒性。囑咐患者多飲水,觀察其排尿量及顏色,出現(xiàn)異常情況應(yīng)立即向醫(yī)生進(jìn)行反饋。2組干預(yù)時(shí)間均為在院期間。

1.3 觀察指標(biāo)

① 2組患者腹腔灌注化療時(shí)的疼痛情況比較: 采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)估[10]第1、2、3次化療時(shí)疼痛情況,0分代表無(wú)痛感,10分代表劇痛,評(píng)分越高表示疼痛感越強(qiáng)烈。② 2組患者心理狀態(tài)比較: 干預(yù)前后,采用焦慮自評(píng)量表(SAS)評(píng)估焦慮情況, SAS量表共20個(gè)條目,每個(gè)條目均按照1～4分進(jìn)行評(píng)分,分?jǐn)?shù)越高表示越焦慮。采用抑郁自評(píng)量表[11](SDS)測(cè)評(píng)抑郁情況,SDS的分界值為53分,分?jǐn)?shù)越高表示患者抑郁程度越嚴(yán)重。③ 2組生活質(zhì)量比較: 干預(yù)前及干預(yù)3個(gè)月后,采用癌癥患者生活質(zhì)量核心量表(QOL-C30)[12]進(jìn)行評(píng)估,共30個(gè)條目,該量表包括功能量表、癥狀量表和單項(xiàng)測(cè)量項(xiàng)目。本研究采用QOL-C30中功能量表(軀體功能、情緒功能、角色功能、認(rèn)知功能和社會(huì)功能維度)和癥狀量表進(jìn)行評(píng)估。功能量表分?jǐn)?shù)越高,表示生活質(zhì)量越好; 癥狀量表分?jǐn)?shù)越高,表示相應(yīng)癥狀越嚴(yán)重。④ 2組患者不良反應(yīng)情況比較: 記錄2組腹腔灌注化療后3周內(nèi)不良反應(yīng)發(fā)生情況。⑤ 2組護(hù)理滿意度比較: 患者出院前,采用自擬護(hù)理滿意度調(diào)查表進(jìn)行評(píng)估,共20個(gè)條目,每個(gè)條目1～5分,包含心理指導(dǎo)、操作技能、護(hù)理態(tài)度、健康安全指導(dǎo)共4個(gè)維度,總分100分,分?jǐn)?shù)越高表示滿意度越高。本研究量表Cronbachs α系數(shù)為0.827。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 2組患者腹腔灌注化療時(shí)疼痛情況比較

第1次化療時(shí), 2組VAS評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 第2、3次化療時(shí),觀察組的VAS評(píng)分低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見(jiàn)表2。

表2 2組患者腹腔灌注化療時(shí)疼痛情況比較 分

2.2 2組患者不良情緒比較

干預(yù)后, 2組SAS評(píng)分、SDS評(píng)分低于干預(yù)前,且觀察組低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見(jiàn)表3。

表3 2組患者不良情緒評(píng)分比較 分

2.3 2組患者QOL-C30評(píng)分比較

干預(yù)3個(gè)月后, 2組QOL-C30量表的功能量表(軀體功能、角色功能、情緒功能、認(rèn)知功能和社會(huì)功能)評(píng)分均高于干預(yù)前,且觀察組高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 2組QOL-C30量表的癥狀量表評(píng)分低于干預(yù)前,且觀察組低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組患者QOL-C30評(píng)分比較 分

2.4 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

干預(yù)后,觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見(jiàn)表5。

表5 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n(%)]

2.5 2組患者護(hù)理滿意度比較

干預(yù)后,觀察組護(hù)理滿意度量表各維度評(píng)分高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見(jiàn)表6。

表6 2組患者護(hù)理滿意度比較 分

3 討 論

直腸癌患者術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)腹腔種植轉(zhuǎn)移,并影響其預(yù)后[13]。直腸癌術(shù)后采用腹腔灌注化療,可有效降低術(shù)后復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率,該方式操作簡(jiǎn)單,與腹腔接觸面積大,能夠有效增加病灶局部藥物濃度,且可利用熱療及化療的協(xié)同作用,有效提高抗腫瘤效果; 化療藥物經(jīng)門(mén)靜脈系統(tǒng)吸收入肝,進(jìn)入體循環(huán),藥物濃度較低,因此全身毒性反應(yīng)較輕,可減少全身性不良反應(yīng)的發(fā)生[14-15], 但治療過(guò)程中,需全程觀察患者病情,注重各環(huán)節(jié)護(hù)理,提高治療有效性。基于ERAS理念的護(hù)理干預(yù)可減少機(jī)體應(yīng)激反應(yīng),降低圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),有效促進(jìn)患者快速康復(fù)[16]。羅維民等[17]研究表明,基于ERAS理念的護(hù)理干預(yù)能夠有效緩解手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)老年結(jié)直腸癌腹腔鏡手術(shù)治療患者的心理及生理刺激,促進(jìn)其胃腸功能恢復(fù),降低并發(fā)癥發(fā)生率。

腹部灌注化療會(huì)引起患者腹部疼痛,產(chǎn)生應(yīng)激及炎性反應(yīng),不利于化療進(jìn)行及患者康復(fù),因此需采用一定的措施進(jìn)行干預(yù)。本研究中,觀察組患者第2、3次化療時(shí)的VAS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組,提示本研究干預(yù)方式能夠有效緩解患者疼痛。分析原因?yàn)樵摳深A(yù)方式在治療前對(duì)患者進(jìn)行一定的心理干預(yù),使患者對(duì)治療過(guò)程有所了解; 于灌注前注射鎮(zhèn)痛藥物,有效降低疼痛感,并控制化療藥液穩(wěn)定在43 ℃左右、嚴(yán)格控制灌注速度,避免機(jī)體正常組織損傷,降低機(jī)體不適感; 同時(shí)在發(fā)生腹痛后采用局部熱敷、按摩等方式緩解,一系列方式綜合護(hù)理能有效改善患者疼痛感[18]。

腹部灌注時(shí)化療藥物會(huì)引起相關(guān)不良反應(yīng),增加患者緊張、恐懼等不良情緒,影響其治療依從性,導(dǎo)致治療效果不佳。本研究中, 2組干預(yù)后SAS、SDS評(píng)分均顯著降低,且觀察組的改善情況顯著優(yōu)于對(duì)照組,提示本研究方式能夠有效緩解患者不良情緒。分析原因?yàn)樵撟o(hù)理方式能滿足患者心理舒適性,促進(jìn)患者高效遵循醫(yī)囑,幫助其身心恢復(fù)。本研究中,觀察組QOL-C30量表的功能量表各維度評(píng)分顯著高于對(duì)照組,癥狀量表評(píng)分顯著低于對(duì)照組,不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對(duì)照組,提示該護(hù)理方式能有效減少不良反應(yīng)發(fā)生,提高患者生活質(zhì)量。分析原因?yàn)樵撟o(hù)理方式能調(diào)動(dòng)多學(xué)科醫(yī)護(hù)人員積極性; 在腹部灌注化療的整個(gè)過(guò)程中,能夠?qū)赡艹霈F(xiàn)的不良反應(yīng)進(jìn)行針對(duì)性護(hù)理,從而有效減少胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制等不良反應(yīng)的發(fā)生,有利于機(jī)體康復(fù)[19]。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后,觀察組的護(hù)理滿意度顯著高于對(duì)照組。本研究采用的護(hù)理方式堅(jiān)持以人為本,在干預(yù)過(guò)程中,?？漆t(yī)生、護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師和心理醫(yī)師通力合作,使患者多元化地了解疾病,有效配合護(hù)理過(guò)程,有助于護(hù)理質(zhì)量提升[20]。但本研究存在一定不足,本研納入樣本量較少,結(jié)果可能存在一定偏倚,且ERAS在實(shí)施過(guò)程中還需多學(xué)科積極參與,今后將聯(lián)合多學(xué)科、擴(kuò)大樣本量、延長(zhǎng)隨訪時(shí)間,以進(jìn)一步深入探討。

綜上所述,基于ERAS理念的護(hù)理干預(yù)可有效緩解直腸癌腹腔灌注化療患者的疼痛感,減少不良反應(yīng)的發(fā)生,促進(jìn)預(yù)后恢復(fù),提高生活質(zhì)量,且患者依從性和護(hù)理滿意度較高。