痔切除術(shù)后患者疼痛管理的最佳證據(jù)總結(jié)

李怡璇, 王秋爽, 溫麗輝, 薄靈芳, 陳 祺, 馮江雪

(1. 河北中醫(yī)藥大學(xué) 護(hù)理學(xué)院, 河北 石家莊, 050200; 2. 河北省中醫(yī)院, 河北 石家莊, 050013)

痔切除術(shù)是痔瘡治療最為直接的方式,且復(fù)發(fā)率低[1]。由于肛周神經(jīng)較為敏感,術(shù)后約85%的患者會(huì)出現(xiàn)傷口疼痛,其中75%的患者會(huì)出現(xiàn)中重度疼痛[2]。疼痛會(huì)導(dǎo)致尿液潴留、便秘等并發(fā)癥,嚴(yán)重者可誘發(fā)心腦血管意外[3]。目前針對(duì)痔切除患者術(shù)后疼痛的治療方案主要分為2種: ① 國外推薦聯(lián)合應(yīng)用局部浸潤麻醉和全身鎮(zhèn)痛藥[4], 其短期療效較好,但存在副作用大、易成癮等缺點(diǎn); ② 國內(nèi)對(duì)痔切除術(shù)后患者主要使用中藥熏洗、針灸等傳統(tǒng)中醫(yī)治療方法進(jìn)行術(shù)后疼痛緩解[5-6], 效果明顯,但缺少痔切除術(shù)后相關(guān)疼痛管理的護(hù)理指南,缺乏循證指導(dǎo)。本研究通過系統(tǒng)檢索方式總結(jié)了痔切除術(shù)后患者疼痛的管理措施,以期為護(hù)理人員管理痔切除術(shù)后疼痛提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索根據(jù)6S證據(jù)模型進(jìn)行,檢索庫為澳大利亞Joanna Briggs循證衛(wèi)生保健中心圖書館(JBI)、中國知網(wǎng)、維普網(wǎng)數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)服務(wù)網(wǎng)站、英國醫(yī)學(xué)雜志最佳臨床實(shí)踐(BMJ Best Practice)、PubMed、Cochrane Library、Embase、UpToDate、SIGN、Web of Science等數(shù)據(jù)資源。英文檢索詞: “Hemorrhoidectomy/Hemorrhoid operation/Hemorrhoids Surgery/Hemorrhoid excision”“Pain/Sore/Ache”“Management/Nursing Intervention/Administration”。中文檢索詞: “痔切除術(shù)/痔術(shù)/痔瘡手術(shù)/痔瘡切除術(shù)”“疼痛”“管理/預(yù)防/治療/護(hù)理/干預(yù)/評(píng)價(jià)”。檢索時(shí)間為建庫至2023年3月12日。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn): ① 研究對(duì)象為18歲以上的痔切除術(shù)后患者; ② 研究內(nèi)容與痔切除術(shù)后疼痛的評(píng)估、治療、護(hù)理、宣教、管理等有關(guān); ③語種要求為中文或英文; ④證據(jù)類型為指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、薈萃分析。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 文獻(xiàn)內(nèi)容殘缺、無法獲得全文; ② 已有新版本更新的文獻(xiàn); ③ 文獻(xiàn)質(zhì)量較差。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)相應(yīng)文獻(xiàn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià): ① 指南質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。使用AGREEⅡ[7]指南質(zhì)量評(píng)價(jià)工具對(duì)指南進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。② 系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)。使用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心(2016)的評(píng)價(jià)工具[8]進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。③ 專家共識(shí)類。采用JBI共識(shí)和意見類文獻(xiàn)關(guān)鍵評(píng)價(jià)清單[9](JBI Critical Appraisal Checklist for Text and Opinion Papers)對(duì)其進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。④ 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心(2016)對(duì)RCT論文的質(zhì)量評(píng)價(jià)工具[10]進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)過程

該評(píng)價(jià)過程由2名已接受循證護(hù)理知識(shí)培訓(xùn)的護(hù)理碩士研究生進(jìn)行, 2名研究員按照文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立評(píng)價(jià),意見不一致時(shí),與第3名研究員共同進(jìn)行評(píng)判。

1.5 證據(jù)分級(jí)與推薦級(jí)別

使用2014版JBI證據(jù)預(yù)分級(jí)及證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)[11]對(duì)所有證據(jù)進(jìn)行分級(jí),根據(jù)研究類型的不同,將證據(jù)劃分為1～5級(jí),再依照證據(jù)FAME結(jié)構(gòu)確定證據(jù)推薦強(qiáng)度。

2 結(jié) 果

2.1 納入文獻(xiàn)的一般特征

本研究共檢索到2 502篇文獻(xiàn),經(jīng)查重及閱讀題目、摘要后,剩余363篇,最終通過閱讀全文獲得符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)共16篇,其中包含1篇指南[12]、6篇專家共識(shí)[13-18]、8篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[19-26]、1篇RCT[27]。文獻(xiàn)篩選流程見圖 1。納入文獻(xiàn)的一般特征見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的一般特征

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.1 指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果: 本研究共納入1篇指南,分別由4名研究員單獨(dú)評(píng)價(jià),指南6個(gè)領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比及推薦級(jí)別見表2。

表2 納入指南方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.2 專家共識(shí)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果: 本研究共納入專家共識(shí)6篇[13-18], 依據(jù)JBI共識(shí)和意見類文獻(xiàn)關(guān)鍵評(píng)價(jià)清單[9], 6篇文獻(xiàn)的6個(gè)條目評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”,文獻(xiàn)質(zhì)量較高,予以納入。

2.2.3 系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果: 本研究共納入8篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[19-26], 依據(jù)JBI循證衛(wèi)生保健中心(2016)的評(píng)價(jià)工具[8], 整體質(zhì)量較好,予以納入,評(píng)價(jià)結(jié)果見表3。

表3 納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.4 RCT試驗(yàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果: 本研究共納入RCT試驗(yàn)1篇,張科平等[27]的文章除第2、3、5、6、7條目為“不清楚”外,其他條目評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”,符合納入標(biāo)準(zhǔn),準(zhǔn)予納入。

2.3 證據(jù)匯總

本研究對(duì)最終納入的16篇文獻(xiàn)的相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行提取總結(jié),證據(jù)內(nèi)容依據(jù)疾病治療流程分為疼痛的識(shí)別與評(píng)估、藥物管理措施、中醫(yī)療法、圍術(shù)期健康教育,從4個(gè)方面共提取21條最佳證據(jù),見表4。

表4 痔切除術(shù)后疼痛管理的最佳證據(jù)總結(jié)

3 討 論

術(shù)后疼痛評(píng)估主要內(nèi)容有疼痛強(qiáng)度、疼痛原因及疼痛效果評(píng)估等,對(duì)疼痛強(qiáng)度的評(píng)估是最重要的評(píng)估之一。《成人手術(shù)后疼痛處理專家共識(shí)》[18]推薦使用VAS和NRS, 二者均是在患者根據(jù)自身疼痛強(qiáng)度標(biāo)記相應(yīng)的位置后,由醫(yī)護(hù)人員確定其分值,因信效度良好,廣泛應(yīng)用于術(shù)后疼痛強(qiáng)度的評(píng)估[28]。另外,疼痛評(píng)估的同時(shí)明確患者傷口疼痛的危險(xiǎn)因素至關(guān)重要,其中傷口及周圍組織炎癥引起水腫導(dǎo)致括約肌痙攣發(fā)生術(shù)后疼痛,是造成痔切除術(shù)后疼痛的主要原因,應(yīng)遵醫(yī)囑使用相應(yīng)的抗感染藥物,并對(duì)患者進(jìn)行傷口清潔相關(guān)知識(shí)的健康教育[13]。在對(duì)患者進(jìn)行鎮(zhèn)痛干預(yù)后,應(yīng)定期對(duì)治療療效或不良反應(yīng)進(jìn)行評(píng)估,關(guān)注患者生命體征變化及是否存在藥物副作用,并對(duì)其進(jìn)行調(diào)整。由于患者術(shù)后軀體功能恢復(fù)的表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛減輕,故痔切除術(shù)后患者觀察止痛效果的時(shí)機(jī)為靜息和運(yùn)動(dòng)時(shí)的疼痛強(qiáng)度[18],即在患者睡眠、排便、換藥后對(duì)疼痛強(qiáng)度進(jìn)行評(píng)估。

多模式的鎮(zhèn)痛方案是指在不同機(jī)制的鎮(zhèn)痛方法或鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合使用的同時(shí),減少每種藥物的用量,以獲得最大止痛效應(yīng),該模式的鎮(zhèn)痛方法在降低患者術(shù)后疼痛的同時(shí),也降低了藥物的不良反應(yīng)?！陡亻T良性疾病手術(shù)加速康復(fù)外科專家共識(shí)》[14]推薦痔切除術(shù)中采用硬膜外阻滯、術(shù)后切口長效局麻藥浸潤和選擇性COX-2抑制劑為主,以實(shí)現(xiàn)痔圍術(shù)期全程無痛的治療效果。鎮(zhèn)痛藥是減輕痔切除術(shù)后疼痛的主要手段,證據(jù)10～21總結(jié)了痔切除術(shù)后的西醫(yī)藥物干預(yù)措施。地爾硫卓軟膏、巴氯芬乳膏、口服硝苯地平和硝酸甘油,這類藥物通過擴(kuò)張血管、抑制血管收縮而改善傷口部位血管的痙攣狀態(tài)[26], 達(dá)到止痛的效果。傳統(tǒng)的非甾體抗炎藥(NSAIDs)和阿片類鎮(zhèn)痛藥仍是臨床鎮(zhèn)痛藥物的首選[20]。雙氯芬酸直腸栓作為一種非甾體抗炎藥,具有鎮(zhèn)痛、解熱、抗炎的效果,但長期使用會(huì)出現(xiàn)惡心、嘔吐和腎損害等副作用[24],因此醫(yī)護(hù)人員應(yīng)注意此類藥物的使用時(shí)間。西醫(yī)通常使用鎮(zhèn)痛藥物來減輕術(shù)后疼痛,但存在副作用大且用藥成分單一的缺點(diǎn),這就決定了鎮(zhèn)痛藥物在使用的過程中具有自身局限性,需要結(jié)合其他副作用更小、效果更明顯的治療方法。

中醫(yī)學(xué)[29]認(rèn)為痔瘡形成的致病機(jī)制為外感六淫、飲食不節(jié)制等引起的內(nèi)臟虧虛、陰陽失調(diào)和氣血不足,其引起術(shù)后疼痛的病因主要為“不通則痛” “不榮則痛”[30]。西醫(yī)手術(shù)治療雖可在最短的時(shí)間內(nèi)治療疾病,但患者體內(nèi)仍會(huì)存在一些邪氣,導(dǎo)致氣滯血瘀; 此外,手術(shù)會(huì)給患者肛門周圍的經(jīng)絡(luò)造成一定的損傷,導(dǎo)致身體局部氣血不暢,加重患者術(shù)后氣血凝滯[31], 因此需采用祛風(fēng)清熱、活血化瘀為治療主法。研究[16]推薦可以使用復(fù)方荊芥熏洗劑對(duì)傷口處進(jìn)行熏洗和浸泡,使藥物直接作用于術(shù)后創(chuàng)面,發(fā)揮其鎮(zhèn)痛止血、活血消腫、加速創(chuàng)面愈合的作用。術(shù)后常規(guī)治療的同時(shí),加用肛泰栓(軟膏)有助于減輕傷口水腫和術(shù)后疼痛[15]。QIN D等[22]以針灸及相關(guān)技術(shù)治療肛腸術(shù)后疼痛為主題檢索文獻(xiàn)的方式,得出針刺聯(lián)合耳穴可有效緩解肛腸疾病術(shù)后疼痛的結(jié)論。針刺的穴位主要包括承山穴、二白穴、內(nèi)關(guān)穴、合谷穴[19], 上述穴位具有鎮(zhèn)痛消腫、舒筋通絡(luò)、理氣活血的功效。中醫(yī)護(hù)理強(qiáng)調(diào)辨證施護(hù),更加注重飲食、情志對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)的影響,具有簡便、安全、副作用小等優(yōu)勢。

圍術(shù)期健康教育可以通過在術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行疼痛相關(guān)知識(shí)普及,主要包括術(shù)后疼痛類型及性質(zhì)、手術(shù)的術(shù)式、圍術(shù)期飲食及術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練等,以緩解患者對(duì)創(chuàng)面疼痛的恐懼心理,減輕患者的心理負(fù)擔(dān)[27, 32]。建議患者在術(shù)前數(shù)日開始使用米粉或?yàn)a藥,以減輕術(shù)后首次排便困難造成的傷口疼痛[12]。術(shù)后進(jìn)食過多油膩、重口味的飲食會(huì)影響傷口恢復(fù),引起直腸和肛門部位的皮膚黏膜產(chǎn)生炎癥[33],應(yīng)指導(dǎo)患者術(shù)后清淡飲食,避免辛辣刺激食物,適當(dāng)增加粗纖維食物,防止大便干燥[21]。提肛運(yùn)動(dòng)可通過刺激肛周局部血管加速肛周靜脈血液回流,進(jìn)而緩解肛周血供,達(dá)到加快肛緣水腫消退及切口愈合的作用[34]。護(hù)士可以在患者術(shù)前1 d向其講解提肛運(yùn)動(dòng)的具體步驟并進(jìn)行初次訓(xùn)練,囑患者術(shù)后開始以平臥位進(jìn)行提肛訓(xùn)練,并在術(shù)后每日查房過程中督促患者進(jìn)行訓(xùn)練。

綜上所述,本研究系統(tǒng)檢索了國內(nèi)外痔切除術(shù)后疼痛管理的相關(guān)文獻(xiàn),總結(jié)了緩解痔切除術(shù)后疼痛的最佳證據(jù),包括疼痛的識(shí)別與評(píng)估、藥物管理措施、中醫(yī)療法、圍術(shù)期健康教育,共提取了21條證據(jù),為肛腸科醫(yī)護(hù)人員緩解痔切除術(shù)患者術(shù)后疼痛提供了理論依據(jù)。