胃癌化療患者營養不良的影響因素及風險預測模型構建

唐 玲, 王 煒, 郝其艷, 王晶晶

(江蘇省鹽城市第三人民醫院北院 腫瘤科, 江蘇 鹽城, 224000)

胃癌是消化系統常見的惡性腫瘤,在中國病死率居高不下,其治療以外科手術為主,為保證術后效果、預防復發,常輔助化療[1-2]。因腫瘤消耗、機體代謝需求變大、外科手術創傷等因素引起營養素大量消耗,易致機體發生營養不良[3-4]。部分腫瘤患者直接死于營養不良,而非腫瘤疾病本身[5]。營養不良是胃癌化療患者的常見問題,如果不及時干預,可導致不良結局事件的發生。故規范科學的營養支持是胃癌化療患者治療不可或缺的部分。營養狀況篩查與評估工具可客觀評估機體營養狀況,明確其可能的影響因素,并加以針對性干預。準確預測胃癌化療患者營養不良風險對改善其預后具有重要意義。列線圖常用于臨床事件個體化風險預測[6]。相關研究[7]利用列線圖模型預測慢性心力衰竭患者營養不良風險,預測效率和臨床適用性較好。鑒于此,本研究通過分析胃癌化療患者營養不良的危險因素,構建預測胃癌化療患者營養不良風險的列線圖模型。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021年1月—2022年12月在本院腫瘤科接受完整化療的152例患者為研究對象。納入標準: ① 行胃癌根治性切除術者; ② 接受完整術后化療者; ③ 年齡>18歲者; ④ 自愿接受本研究問卷調查者。排除標準: ① 出現腹腔或肝臟等遠處轉移者; ② 術前接受新輔助化療者; ③ 患精神病,或無法正常溝通者; ④ 入院之前已發生營養不良者; ⑤ 合并其他腸胃疾病史患者。本研究獲本院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 收集資料: 收集患者年齡、性別、文化程度、居住地、家庭月收入、合并糖尿病、合并高血壓、腫瘤部位、分化程度、分期、術式、T分期和神經脈管侵犯、區域淋巴結轉移、化療期間腸外營養支持、總蛋白缺乏、低蛋白血癥、貧血、食欲、惡心、嘔吐、口干、便秘、腹瀉、早飽等資料。

1.2.2 化療方案: 本研究對象選擇的化療方案主要有2種。① 奧沙利鉑(85 mg, 靜脈滴注)+5-氟尿嘧啶(400 mg, 靜脈滴注)+亞葉酸鈣(200 mg, 靜脈滴注)。② 奧沙利鉑(130 mg, 靜脈滴注)+替吉奧(40 mg, 口服)。

1.2.3 化療護理管理: 護士遵醫囑給予患者胃腸減壓、補液、禁食等對癥護理措施,同時加強患者的血壓、心率等生命體征監測; 給予患者口腔護理,妥善固定胃管,避免打折、滑脫、彎曲等現象發生,并詳細記錄患者引流液的數量、質量、顏色。同時保持病房干凈,維持適宜的溫度及濕度,并鼓勵患者運動,增加運動量及日常活動的頻次,為患者制訂飲食食譜等。

1.2.4 營養狀況評估: 營養狀況評估采用自評-主觀全面評定量表(PG-SGA)。該量表包括患者自我評估、醫務人員評估2個部分,分值為0分(營養狀況好)至35分(營養狀況差)[8]。依據定量評估結果分為營養良好組(得分<4分)與營養不良組(得分≥4分)[9-10]。

1.3 統計學分析

采用SPSS 25.0軟件進行統計學分析。計數資料采用[n(%)]描述,行卡方檢驗。以胃癌化療患者營養狀況為因變量(營養良好=0, 營養不良=1), 將其年齡、性別、文化程度、居住地等為自變量納入胃癌化療患者營養不良的相關影響因素分析,采用單因素分析相關因素,將單因素分析差異有統計學意義的變量納入二分類Logistic回歸分析,以明確胃癌化療患者營養不良的獨立危險因素。將胃癌化療患者營養不良的獨立危險因素引入R3.6.3軟件及rms程序包,構建預測胃癌化療患者營養不良發生風險的列線圖模型,使用受試者工作特征(ROC)曲線、校準曲線驗證列線圖模型的區分度與一致性; 采用Hosmer-Lemeshow擬合優度檢驗評價列線圖模型的擬合優度。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 一般資料分析

152例胃癌化療患者中, 106例營養不良,發生率為69.74%。營養良好組(n=46)與營養不良組(n=106)在合并糖尿病、合并高血壓、腫瘤部位、分化程度、分期、術式、T分期、有無神經脈管侵犯、有無區域淋巴結轉移、有無總蛋白缺乏、有無食欲、有無嘔吐、有無口干、有無便秘、有無腹瀉方面比較,差異無統計學意義(P>0.05), 在年齡、性別、文化程度、居住地、家庭月收入、化療期間腸外營養支持、有無低蛋白血癥、有無貧血、有無惡心、有無早飽方面比較,差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組一般資料分析[n(%)]

2.2 多因素Logistic回歸分析

Logistic回歸分析結果顯示,性別男(95%CI: 1.232～6.292,P=0.014)、化療期間未腸外營養支持(95%CI: 1.528～7.781,P=0.003)、有低蛋白血癥(95%CI: 1.193～76.786,P=0.033)、有早飽(95%CI: 1.259～82.652,P=0.030)是胃癌化療患者營養不良的獨立危險因素,見表2。

表2 多因素Logistic回歸分析

2.3 列線圖模型建立

將性別、化療期間腸外營養支持、有無低蛋白血癥、有無早飽4項預測指標引入R軟件,構建預測胃癌化療患者營養不良發生風險的列線圖模型,見圖1。預測胃癌化療患者營養不良發生風險的列線圖模型評分表見表3。

表3 列線圖模型評分表分

2.4 內部驗證

區分度評價: 列線圖模型預測的ROC曲線下面積為0.757(95%CI: 0.680～0.833), 見圖2。一致性評價: 校準曲線斜率接近1, 且Hosmer-Lemeshow擬合優度檢驗顯示χ2=5.834,P=0.442。

3 討 論

營養是維持正常生命活動的物質基礎[11]。對胃癌患者而言,良好的營養狀況可提高機體耐受性,保證外科手術、輔助化療的順利實施,還可改善其預后?；熓侵委煱┌Y的有效手段之一,通過全身或局部使用化學藥物可有效殺滅腫瘤細胞[12]。機體營養狀態與化療往往是相互影響的,營養不良可降低機體對化療的耐受性,而臨床使用的化療藥物通常具有細胞毒性,常引起胃腸反應等,不利于機體營養攝入,加劇營養不良程度[13-14]。本研究采用PG-SGA評估胃癌化療患者的營養狀況,結果顯示, 152例胃癌化療患者中, 106例營養不良,發生率為69.74%, 這與毛玲紅等[15]進行的關于肺癌患者化療期間營養不良調查研究結果接近。可見,胃癌化療患者營養不良發生率較高。

本研究采用Logistic回歸分析篩選影響胃癌化療患者營養不良的危險因素,結果顯示,性別男(95%CI: 1.232～6.292,P=0.014)、化療期間未腸外營養支持(95%CI: 1.528～7.781,P=0.003)、有低蛋白血癥(95%CI: 1.193～76.786,P=0.033)、有早飽(95%CI: 1.259～82.652,P=0.030)是胃癌化療患者營養不良的獨立危險因素。本研究構建的預測胃癌化療患者營養不良風險的列線圖模型,基于上述胃癌化療患者營養不良的4項獨立危險因素。性別是胃癌化療患者營養不良影響因素,這可能是因為男性胃癌高發,且部分男性有經常加班熬夜、酗酒、抽煙等不良生活習慣。腸外營養支持系指經靜脈途徑提供機體所需營養物質,是消化道腫瘤患者常用的營養支持方法。本研究認為,化療期間未腸外營養支持是胃癌化療患者營養不良影響因素,這與張瑜等[16]、屈清榮等[17]研究結果一致,提示要加強胃癌化療患者的腸外營養支持,以改善機體營養狀況。本研究中,有低蛋白血癥是胃癌化療患者營養不良的獨立危險因素,與畢研霞等[18]研究結果類似。推測其原因可能是:白蛋白能有效清除活性氧,增強機體免疫力,白蛋白合成進程受到顯著抑制,將引起機體低蛋白血癥,導致細胞免疫損傷,增加營養不良風險。胃癌化療期間要重視患者機體白蛋白檢測,依據檢測結果適時補充能量、蛋白質,以滿足機體所需營養。早飽,也就是功能性消化不良,此種情況下胃排空速度較緩,食物攝入量遠低于正常進食量[19]。根據本研究分析結果,早飽對胃癌化療患者營養狀況有直接影響,為胃癌化療患者營養不良的獨立危險因素之一。分析原因可能與食物攝入量遠低于正常進食量有關,長期食物攝入量過少將無法滿足機體營養所需,營養供給不足自然會引起營養不良。因此,護理人員可對胃癌化療患者進行必要的飲食指導,可通過健康講座、宣傳手冊等形式加深患者對健康飲食知識的了解。本研究采用校準曲線驗證列線圖模型的一致性,采用Hosmer-Lemeshow擬合優度檢驗評價列線圖模型的擬合優度,結果顯示χ2=5.834,P=0.442。本研究構建的列線圖預測模型的預測結果與胃癌化療患者營養不良實際發生率較吻合,準確度較高。ROC曲線下面積為0.757(95%CI: 0.680～0.833), 說明該列線圖模型區分度較好,可有效預測胃癌化療患者營養不良。

列線圖模型可節省計算過程,且更易理解,能夠直觀看到胃癌化療患者營養不良的獨立危險因素及相應權重,以便引起臨床醫護人員的重視,根據各預測變量展開針對性干預,還能夠強化胃癌化療患者對營養不良的認知,進而改善其營養狀態。根據本研究分析結果,臨床上應對性別男、化療期間未腸外營養支持、有低蛋白血癥、有早飽等因素的胃癌化療患者給予重視,進行科學營養支持,以減少胃癌化療患者營養不良的發生。本研究尚存在以下不足: ① 僅在一家醫院收集病例,樣本量較小,不同地區患者營養狀況可能不同; ② 納入分析的影響因素有限; ③ 列線圖模型構建后未進行外部驗證。后續還需通過多中心、大樣本的臨床前瞻性橫斷面研究進行驗證,并納入更多影響因素進行分析以篩選出更高效的預測指標,進一步優化列線圖模型并進行外部驗證。

綜上所述,男性、化療期間未腸外營養支持、有低蛋白血癥、有早飽是胃癌化療患者營養不良的獨立危險因素,基于此構建的預測列線圖模型具有良好的區分度與一致性,可為臨床評估胃癌化療患者營養不良風險提供依據。