妊娠糖尿病患者蛋白C、蛋白S和抗凝血酶Ⅲ水平及其與孕周的關系

王全先,代延朋,丁燕子,付夢宇,張雪薇,邢金芳,董凱楠,袁恩武

(1.鄭州大學第三附屬醫院 檢驗醫學科,河南 鄭州 450052;2.鄭州市妊娠期高血壓疾病體外診斷重點實驗室,河南 鄭州 450052)

妊娠糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)是指在妊娠期間首次發生或發現的糖耐量異常[1],是一種在妊娠期間發生的糖尿病類型。GDM不僅對孕婦本身的健康造成風險,還可能對胎兒和新生兒的健康產生不良影響。高血糖可能導致孕婦并發癥如子癇前期、羊水過多、感染等,并增加了患2型糖尿病的風險;高血糖還可能導致巨大兒、新生兒低血糖、呼吸窘迫綜合征等并發癥[2-3]。凝血系統是人體維持血液凝固和纖溶平衡的重要調節系統,蛋白C(protein C,PC)、蛋白S(protein S,PS)和抗凝血酶Ⅲ(antithrombin Ⅲ,ATⅢ)是凝血系統中重要的抗凝因子。這些抗凝因子在正常情況下能夠維持血液凝固和纖溶平衡,從而保證血管內血栓的形成和溶解處于穩定狀態,在維持正常凝血功能和防止血栓形成中起著關鍵作用。

近年來,越來越多的研究表明,GDM患者妊娠期間凝血系統的功能可能發生改變,增加血栓形成的風險,從而導致并發癥的發生。然而,以往文獻多集中關注GDM凝血四項和D-二聚體的水平改變情況[4-6],對PC、PS和ATⅢ水平改變情況研究較少,且存在爭議[7-10]。本研究旨在探討GDM患者PC、PS和ATⅢ水平及其與孕周的關系。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2019年1月至2023年3月在醫院就診的232例GDM孕婦作為觀察組,年齡19～46(32.10±3.92)歲,孕周19～41(32.56±4.08)周。診斷標準參照《妊娠期高血糖診治指南》[11],空腹及口服葡萄糖后1、2 h的血糖閾值分別為5.1、10.0、8.5 mmol·L-1。任何一個時間點血糖值達到或超過上述標準即診斷為GDM。隨機選取同期在醫院進行孕檢的268例正常孕婦作為對照組。對照組年齡26～48(32.04±3.89)歲,孕周15～39(31.24±3.66)周。觀察組和對照組的年齡和孕周比較,差異無統計學意義(P>0.05)。將觀察組和對照組按孕周分成孕中期和孕晚期。所有參與本研究的孕婦在鄭州大學第三附屬醫院進行了體檢和分娩。本研究經醫院醫學倫理委員會審核并獲得同意[倫理審批號:2023-(預)092]。本研究是一項回顧性分析研究,未對患者進行干預,僅對患者檢測產生的數據進行分析,研究不涉及患者隱私,并已通過醫院醫學倫理委員會的免知情同意審批。

1.2 納入和排除標準

對照組孕婦的納入標準:單胎;無肝、腎、心臟疾病;抽血前1周未服用影響凝血指標水平的藥物;尿蛋白陰性;6個月內無輸血史;無其他影響凝血系統功能的疾病。對照組孕婦的排除標準:多胎孕婦;合并高血壓、甲狀腺疾病、冠心病及糖尿病;合并血液系統疾病;風濕病及急慢性腎炎。觀察組孕婦的納入標準:單胎;孕前血糖正常,懷孕后確診為GDM;無肝、腎、心臟疾病;抽血前1周未服用影響凝血指標水平的藥物;尿蛋白陰性;6個月內無輸血史;無其他影響凝血系統功能的疾病。觀察組孕婦的排除標準:多胎孕婦;糖尿病合并妊娠;合并高血壓、甲狀腺疾病、冠心病;合并血液系統疾病;風濕病及急慢性腎炎。

1.3 標本采集與檢測

所有對象在清晨空腹(空腹時間超過8 h)采集2.8 mL靜脈血,使用藍帽真空血采血管,確?？鼓齽┡c血液的比例為1∶9。采集后立即上下顛倒混勻5～7次,以確保充分混合。然后以4 000 r·min-1的速度離心10 min,分離血漿檢測PC、PS和ATⅢ水平。采集的標本應該無凝血、黃疸、溶血、脂血或其他不合格的情況。采集完成后應立即送檢,并盡快分離血漿,在4 h內完成檢測。如果不能及時檢測可以將分離的血漿短期保存在-20 ℃冰箱中(3 d內)。在檢測前30 min從-20 ℃冰箱取出,放入37 ℃水浴中復溶,并上下顛倒充分混勻。所有項目使用美國貝克曼ACL TOP全自動血凝分析儀進行檢測。所有試劑、校準品和質控品由美國Instrumentation Laboratory Company提供。在每批次進行標本檢測之前,先進行質控品的測定,在質控結果符合控制要求的前提下,嚴格按照標準操作規程對標本進行檢測。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 觀察組和對照組PC、PS和ATⅢ水平

觀察組PS和PC水平較對照組降低(P<0.05),兩組ATⅢ水平比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 觀察組和對照組PC、PS和ATⅢ水平比較分析

2.2 不同孕期觀察組和對照組PC、PS和ATⅢ水平

孕中期觀察組PS水平較對照組降低(P<0.05),但ATⅢ和PC水平與對照組差異無統計學意義(P>0.05)。孕晚期觀察組PS和PC水平較對照組降低(P<0.05),但ATⅢ水平與對照組差異無統計學意義(P>0.05)。觀察組孕晚期ATⅢ水平較孕中期降低(P<0.05),孕中期和孕晚期PS和PC水平差異無統計學意義(P>0.05)。對照組孕晚期PS水平較孕中期降低(P<0.05),孕中期和孕晚期ATⅢ和PC水平差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 觀察組和對照組不同孕期PC、PS和ATⅢ水平比較

2.3 PC、PS和ATⅢ水平與孕周的相關性分析

觀察組PC和ATⅢ水平與孕周呈負相關(r=-0.156、-0.134,P<0.05),但對照組PC、PS和ATⅢ水平與孕周無相關性(P>0.05)。見表3。

表3 PC、PS和ATⅢ水平與孕周的相關性分析

3 討論

抗凝指標是用于評估凝血功能的指標,包括凝血因子、纖維蛋白原和抗凝蛋白等。在正常情況下,這些指標能夠保持動態平衡,維持正常的凝血功能。然而,在正常孕婦中,這些指標會發生改變,使得血液處于高凝狀態,以維持胎盤功能和減少圍產期出血[12-13]。GDM孕婦機體的血管內皮細胞都會發生不同程度的破壞,導致機體凝血纖溶系統功能失衡,導致血栓形成風險較高[14-15],孕婦可能會發生靜脈血栓栓塞等并發癥。

PC是一種由肝臟合成的維生素K依賴性的血漿蛋白,是一種天然的抗凝物質,通過抑制凝血因子Ⅴa和Ⅷa的活性從而抑制血栓形成。本研究結果顯示,GDM孕婦PC水平較正常孕婦降低,這種差異主要體現在孕晚期,這與黃錦維等[8]的研究結果一致;GDM孕婦孕中期和孕晚期PC水平差異無統計學意義,這可能與孕中期和孕晚期研究對象例數差別過大有關,后續相關性分析發現PC和孕周呈負相關,提示PC的變化可作為評估GDM孕婦血栓前狀態的指標。

PS是一種由肝臟合成的維生素K依賴性的血漿蛋白,它是PC的輔因子,通過與C4b結合蛋白結合,促進PC對凝血因子Ⅴa和Ⅷa的抑制作用,從而抑制血栓形成。本研究結果顯示,GDM患者PS水平較正常孕婦低,且孕中期和孕晚期都存在這種改變。這可能與GDM孕婦高糖導致其炎癥因子分泌增加[16],進而使得血管內皮細胞發生改變造成胰島素抵抗引起血管內皮損傷,同時激活凝血反應[17],隨著妊娠的進行,凝血反應加劇有關。PS水平的降低使得GDM患者更容易出現血栓,因此,在GDM患者中,特別是存在其他危險因素(如高齡、肥胖、高血壓等)的情況下,需要密切關注患者PS水平的改變,并采取預防措施以減少血栓形成的風險。

ATⅢ是一種重要的天然抗凝蛋白,它能夠與凝血因子Ⅱa、Ⅸa、Ⅹa和Ⅺa形成復合物,從而抑制它們的活性,阻止凝血級聯反應的進行,有效起到阻斷血凝的作用[18],調節凝血系統的功能,防止血栓形成。目前文獻報道的GDM患者ATⅢ水平的改變存在爭議[7-10],這可能與測量儀器品牌、試劑、實驗方法、實驗條件、研究對象不同等有關,若冒然采用文獻或其他實驗室的標準,可能會誤導臨床的判斷,因此每個實驗室應建立自己的相關標準。本研究使用目前市面上主流的血凝儀器及原裝配套試劑和校準品,在標準的實驗條件下采用標準的實驗方法,并通過嚴格的納入和排除標準,保證研究對象的同質性,從而更準確評估GDM患者體內PC、PS和ATⅢ水平變化。本研究結果顯示,GDM患者ATⅢ水平與正常孕婦差異無統計學意義,與黃錦維等[8]的研究結果一致;但GDM患者孕中期和孕晚期ATⅢ水平差異有統計學意義,且ATⅢ水平與孕周呈負相關,提示在妊娠期間,孕婦體內發生了一系列生理和代謝變化,包括激素水平的改變、循環系統的重構以及凝血系統的調節等,使GDM患者與正常孕婦一樣處于高凝狀態,但隨著孕周增加,GDM患者體內ATⅢ水平降低,這種降低可能會導致GDM患者體內凝血活性增加和血栓形成風險提高。

因此,監測和評估GDM患者的PC、PS和ATⅢ水平具有重要意義。了解GDM患者PC、PS和ATⅢ水平的變化及其臨床意義可更好地理解GDM對凝血功能的影響,并為臨床上對GDM患者進行早期干預和管理提供依據。通過干預和調節PC、PS和ATⅢ水平可以降低GDM患者血栓形成風險,保障母嬰健康。

4 結論

GDM患者PS和PC水平降低,且隨孕周增大,PC、PS和ATⅢ水平降低,應盡早進行干預,以減少血栓形成的風險。