多模式鎮痛在小兒扁桃體腺樣體切除術后的應用效果

衛明謙,劉茜,顧士敏,高文龍,劉博,趙軍博,耿曉媛,魏曉永

(鄭州大學第三附屬醫院 麻醉科,河南 鄭州 450052)

兒童扁桃體腺樣體切除術是小兒常見手術,術后引起的創面疼痛可對患兒睡眠、飲食及活動等方面造成影響,阻礙術后康復進程[1]。術后鎮痛藥種類繁多,但單獨使用時缺點較為明顯。舒芬太尼惡心嘔吐、呼吸抑制等不良反應發生率隨使用劑量相應增加[2-3]。酮咯酸氨丁三醇惡心嘔吐及呼吸抑制等不良反應發生率雖然低于舒芬太尼[4-6],但其術后單一應用往往不能達到滿意的鎮痛效果。右美托咪定兼具鎮痛和鎮靜作用,且無明顯的呼吸抑制,通常只作為鎮痛輔助應用。多模式鎮痛(multimodal analgesia,MMA)通過聯合應用多種具有不同作用機制的鎮痛藥物和方法,旨在實現最佳的鎮痛效果,該鎮痛策略不僅能有效減輕患者的術后疼痛,還能降低不良反應發生率[7-8],同時可加快患者術后康復,目前已成為加速康復外科的核心內容之一。本研究以多模式鎮痛理念為指導,觀察患兒扁桃體腺樣體切除術后聯合應用舒芬太尼、酮咯酸氨丁三醇及右美托咪定的靜脈自控鎮痛(patient-controlled intravenous analgesia,PCIA)的效果,為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022年3—10月于醫院接受扁桃體腺樣體切除的90例患兒,美國麻醉醫師協會分級Ⅰ～Ⅱ級,年齡2～10歲,體重11～40 kg,性別不限。排除標準:上呼吸道感染;肝、腎及血液系統功能障礙;長期或者近期有非甾體藥物使用史;非甾體藥物過敏史。依據隨機數字表法將患兒分為舒芬太尼聯合右美托咪定組(S組)、酮咯酸氨丁三醇聯合右美托咪定組(T組)、舒芬太尼、酮咯酸氨丁三醇聯合右美托咪定組(ST組),每組30例。本研究經醫院醫學倫理委員會批準,患兒的父母或法定監護人均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

3組患兒手術前均常規禁固體食物8 h、配方奶粉6 h、清亮液體2 h。入室后開放靜脈通路,輸注鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液15 mL·kg-1,監測經皮氧飽和度、心電圖、無創血壓。麻醉誘導均采用丙泊酚(Fresenius Kabi公司,國藥準字J20130013)2～2.5 mg·kg-1、舒芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司,國藥準字H20054171)0.2 μg·kg-1、順阿曲庫銨(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司,國藥準字H20183042)0.1 mg·kg-1、鹽酸戊乙奎醚(錦州奧鴻藥業有限責任公司,國藥準字H20020606)0.01 mg·kg-1,待肌肉松弛后可視喉鏡下氣管插管,連接麻醉機行機械通氣,潮氣量6～10 mL·kg-1,吸呼比1∶2,呼吸頻率15～25次·min-1,維持呼氣末二氧化碳分壓35～40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。術中吸入1.5～2 g·L-1七氟烷(魯南貝特制藥有限公司,國藥準字H20080681)、泵注瑞芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司,國藥準字H20030197)0.1～0.3 μg·kg-1·min-1維持麻醉。術畢停止吸入七氟烷,停止泵注瑞芬太尼。待患兒自主呼吸恢復良好,潮氣量及每分通氣量恢復正常,吞咽反射恢復,能夠在吸入空氣時維持脈搏血氧飽和度于95%以上且持續超過5 min,拔出氣管導管。

1.3 術后鎮痛

術畢即刻連接PCIA泵,鎮痛藥物配方:給予S組舒芬太尼2 μg·kg-1聯合右美托咪定(揚子江藥業集團有限公司,國藥準字H20183220)2 μg·kg-1;給予T組酮咯酸氨丁三醇(山東新時代藥業有限公司,國藥準字H20052634)4 mg·kg-1聯合右美托咪定2 μg·kg-1;給予ST組舒芬太尼1 μg·kg-1、酮咯酸氨丁三醇3 mg·kg-1聯合右美托咪定2 μg·kg-1,均以生理鹽水稀釋至200 mL。3組患兒PCIA均由其監護人負責執行;鎮痛泵背景輸注速度4 mL·h-1,自控輸注量每次4 mL,鎖定時間20 min。

1.4 觀察指標

(1)3組手術時間、麻醉時間。(2)術后4、8、12、24、48 h兒童疼痛行為評估量表(the face,legs,activity,cry,consolability behavioral tool,FLACC)評分[9](0分,放松、無痛感;1～3分,存在輕度疼痛;4～7分,存在中度疼痛;8～10分,存在重度疼痛)。(3)術后4、8、12、24、48 h Ramsay鎮靜評分[10](1分,焦慮、躁動不安;2分,配合,有定向力、安靜;3分,嗜睡,對指令有反應;4分,嗜睡,對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應敏捷;5分,嗜睡,對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應遲鈍;6分,嗜睡,無任何反應;2～4分表示鎮靜滿意;5～6分表示鎮靜過度)。(4)48 h內PCIA的總按壓次數、有效按壓次數、補救鎮痛和惡心嘔吐、嗜睡、皮膚瘙癢、呼吸抑制等不良反應的發生情況。

1.5 統計學分析

2 結果

2.1 一般情況

3組患兒的年齡、體重、性別、手術時間等一般情況比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組患兒一般情況比較

2.2 FLACC評分

3組患兒術后4、8、12、24 h FLACC評分比較,差異有統計學意義(P<0.05),其中,與T組同一時間點比較,S組和ST組FLACC評分降低(P<0.05),S組與ST組在同一時間點的FLACC評分差異無統計學意義(P>0.05)。術后48 h 3組FLACC評分差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 3組患兒不同時點FLACC評分的比較分)

2.3 Ramsay鎮靜評分

3組患兒術后4、8、12、24、48 h Ramsay鎮靜評分差異有統計學意義(P<0.05)。與S組同一時間點比較,術后4、8、12、24、48 h T組和ST組Ramsay鎮靜評分降低(P<0.05);與ST組同一時間點比較,術后4、8 h T組Ramsay鎮靜評分降低(P<0.05)。術后12、24、48 h ST組和T組在同一時間點的Ramsay鎮靜評分差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 3組患兒不同時點Ramsay鎮靜評分的比較分)

2.4 按壓次數

3組患兒術后48 h內鎮痛泵總按壓次數、有效按壓次數差異有統計學意義(P<0.05)。術后48 h內T組鎮痛泵總按壓次數和有效按壓次數多于S組和ST組(P<0.05)。術后48 h內S組與ST組鎮痛泵總按壓次數和有效按壓次數差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 3組患兒48 h內鎮痛泵總按壓次數和有效按壓次數的比較次)

2.5 不良反應及補救鎮痛

3組間術后48 h內惡心嘔吐、嗜睡、皮膚瘙癢的發生率及補救鎮痛率差異均有統計學意義(P<0.05)。術后48 h內3組患兒均未出現呼吸抑制。術后48 h內S組惡心嘔吐、嗜睡、皮膚瘙癢的發生率高于ST組和T組(P<0.05),ST組和T組惡心嘔吐、嗜睡、皮膚瘙癢的發生率差異無統計學意義(P>0.05)。T組的補救鎮痛率高于S組和ST組(P<0.05)。見表5。

表5 3組患兒48 h內不良反應發生率及補救鎮痛率的比較[n(%)]

3 討論

扁桃體腺樣體切除術涉及鼻咽、口咽部,術后疼痛明顯[1],需要完善的鎮痛來減少患兒術后煩躁等并發癥。阿片類藥物因其較強的鎮痛作用常用于小兒術后鎮痛,但同時易引起不良反應的發生,如惡心嘔吐、呼吸抑制及皮膚瘙癢等,因而在使用上受到了限制。隨著加速康復外科理念的推廣,多模式鎮痛成為麻醉醫生首選的術后鎮痛策略,其優勢在于將具有不同作用機制的藥物聯合應用,使其對多個疼痛靶點發揮作用,進而產生協同鎮痛效果。該鎮痛方法在實現理想鎮痛的同時,還可降低單一用藥所需的劑量,進而減少并發癥和不良反應的發生[11]。

舒芬太尼是一種強效的阿片類鎮痛藥,主要通過與μ受體結合發揮作用,常用于術后鎮痛。臨床研究表明,患者呼吸抑制及其他不良反應的發生率隨著舒芬太尼使用劑量的增加而增高[12]。酮咯酸氨丁三醇屬于非甾體類抗炎藥,可抑制前列腺素的生物合成[13],適用于急性疼痛的短期治療,常用于術后鎮痛,其鎮痛效價為嗎啡的1/7.5,靜脈推注酮咯酸氨丁三醇30 mg所產生的鎮痛作用與芬太尼0.05 mg相似[14],在緩解術后中重度疼痛的同時不抑制呼吸、循環系統和中樞神經系統。右美托咪定是一種有效的α2-腎上腺素受體激動劑,對該受體親和力較高,在許多臨床應用中已被描述為有用且安全的輔助藥物,其提供了一種獨特的“清醒鎮靜”,同時具有遺忘和鎮痛的特性,且無呼吸抑制,特別適合小兒患者的術后鎮痛[15]。

本研究根據參考文獻[2,16-17]并結合預試驗結果,設置了3種藥物配比。研究結果顯示3組患兒均未發生呼吸抑制。T組在術后4、8、12、24 h的FLACC評分高于S組和ST組, 在術后4、8 h的Ramsay鎮靜評分低于S組和ST組,并且術后48 h內鎮痛泵總按壓次數、有效按壓次數及補救鎮痛率高于S組和ST組,說明單純酮咯酸氨丁三醇與右美托咪定鎮痛效果欠佳。ST組在術后不同時點的FLACC評分、術后48 h鎮痛泵總按壓次數和有效按壓次數與S組差異無統計學意義,在術后不同時點的Ramsay鎮靜評分低于S組,術后48 h內惡心、嗜睡、皮膚瘙癢的發生率低于S組,考慮酮咯酸氨丁三醇與阿片類藥物配伍時,具有不同作用機制的鎮痛藥物作用于疼痛感受器的不同層面,干預多層面的痛覺感知或傳導,實現累加或協同效應,同時減弱了對中樞、外周神經系統疼痛信號的觸發,從而增強藥物的鎮痛效果[18],使其在發揮鎮痛作用的同時減少阿片類藥物的用量,降低了不良反應的發生率[19]。

4 結論

舒芬太尼復合酮咯酸氨丁三醇及右美托咪定的多模式鎮痛方法用于小兒扁桃體腺樣體切除術后PCIA有良好的鎮痛鎮靜作用,且降低了惡心、嗜睡及皮膚瘙癢的發生率。