不同手術(shù)入路治療陳舊性脛骨平臺(tái)骨折的效果對(duì)比

李海建,劉丁碩,趙云昌

(周口市中心醫(yī)院 骨三科,河南 周口 466000)

脛骨平臺(tái)骨折是臨床最為常見(jiàn)的四肢骨折之一[1]。陳舊性脛骨平臺(tái)骨折多為骨折后畸形愈合所致,功能障礙時(shí)有發(fā)生,而其中醫(yī)源性因素占很大比率,主要原因?yàn)橐韵聨讉€(gè)方面:骨折類型復(fù)雜、關(guān)鍵骨塊缺乏有效的復(fù)位和支撐內(nèi)固定、膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面塌陷未充分復(fù)位、下肢力線未糾正等[2]。局部特殊解剖因素復(fù)雜、早期內(nèi)固定設(shè)計(jì)缺陷等原因共同導(dǎo)致了后外側(cè)脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后療效不佳較常發(fā)生[3-4]。而脛骨平臺(tái)骨折畸形愈合導(dǎo)致下肢力線異常,進(jìn)一步引起膝關(guān)節(jié)退變的早期發(fā)生,進(jìn)而引起鄰近關(guān)節(jié)退變,因此對(duì)于畸形嚴(yán)重且影響下肢力線和功能的陳舊性脛骨平臺(tái)骨折,早期翻修手術(shù)是很有必要的[5],陳舊性后外側(cè)平臺(tái)骨折翻修手術(shù)難點(diǎn)在于充分顯露塌陷骨折塊并進(jìn)行有效復(fù)位和固定,因此,術(shù)前制定行之有效的手術(shù)方案并選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)入路對(duì)手術(shù)效果至關(guān)重要。本研究回顧性分析經(jīng)前、后側(cè)入路治療的陳舊性脛骨平臺(tái)骨折的患者,旨在評(píng)價(jià)經(jīng)兩種入路治療后外側(cè)脛骨平臺(tái)骨折的臨床效果差異,為臨床診療提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)CT證實(shí)患者后外側(cè)關(guān)節(jié)面塌陷>5 mm;(2)術(shù)前體格檢查證實(shí)膝關(guān)節(jié)存在不穩(wěn)定;(4)初次手術(shù)后連續(xù)隨訪6個(gè)月,并經(jīng)保守治療癥狀無(wú)明顯改善。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)存在骨、關(guān)節(jié)感染;(2)合并交叉韌帶、半月板損傷影響后期手術(shù)療效;(3)合并內(nèi)科疾病不宜手術(shù);(4)同側(cè)髖、踝關(guān)節(jié)異常,影響下肢功能。

1.2 一般資料

收集并整理2019年12月至2021年12月周口市中心醫(yī)院收治的脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折畸形愈合的47例患者,依據(jù)手術(shù)入路分為兩A、B兩組。兩組患者術(shù)前一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料對(duì)比

表2 患者圍手術(shù)期及隨訪相關(guān)指標(biāo)對(duì)比

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備

手術(shù)前需進(jìn)行體格檢查,包括膝關(guān)節(jié)周圍皮膚情況、關(guān)節(jié)活動(dòng)度,結(jié)合輔助檢查判斷半月板、交叉韌帶是否損傷。完善標(biāo)準(zhǔn)的膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線、雙下肢全長(zhǎng)X線、膝關(guān)節(jié)CT和三維重建、血液學(xué)指標(biāo)等檢查評(píng)價(jià)患者全身及局部狀況,制定合適的翻修手術(shù)方案及手術(shù)時(shí)機(jī)。

1.4 手術(shù)方案

全麻后取仰臥位,患肢上止血帶。

A組患者均接受前外側(cè)切口為手術(shù)入路,逐層切開顯露,軟組織瘢痕明顯者可先行松解,再充分顯露,注意顯露至關(guān)節(jié)囊后可適當(dāng)屈曲、內(nèi)翻和內(nèi)旋膝關(guān)節(jié)直視下評(píng)估后外側(cè)關(guān)節(jié)面塌陷情況,分別以腓骨頭前緣為后基線,經(jīng)脛骨結(jié)節(jié)至外側(cè)髁間棘連線為前方界限,脛骨平臺(tái)下方2 cm處為遠(yuǎn)端截骨線行骨刀截骨鑿開前外側(cè)壁,暴露塌陷關(guān)節(jié)面,于塌陷脛骨關(guān)節(jié)面下5 mm左右應(yīng)用骨刀截骨并向上抬起復(fù)位塌陷的關(guān)節(jié)面,此處應(yīng)注意骨刀深度,避免損傷后側(cè)壁及后方軟組織,克氏針臨時(shí)固定,恢復(fù)關(guān)節(jié)面高度及平整度后在克氏針下方植入同種異體骨支撐關(guān)節(jié)面骨塊,必要時(shí)可將臨時(shí)固定用的克氏針更換為2.7 mm螺釘固定截骨骨塊以維持平臺(tái)高度,術(shù)中C型臂透視判斷截關(guān)節(jié)面復(fù)位情況及后傾角,最后復(fù)位并應(yīng)用外側(cè)平臺(tái)解剖鋼板固定前外側(cè)截骨塊。為保證外側(cè)鋼板排釘能有效固定后外側(cè)骨折塊,鋼板的高度應(yīng)盡可能貼近脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面,支撐塌陷的關(guān)節(jié)面,必要時(shí)可不經(jīng)鋼板增加2.7 mm螺釘固定截骨塊,支撐塌陷的關(guān)節(jié)面。注意縫合切口前將半月板縫回起點(diǎn)或鋼板縫合孔,修復(fù)關(guān)節(jié)囊結(jié)構(gòu),逐層縫合切口。

B組選擇傳統(tǒng)的后側(cè)入路,沿腘窩褶皺外1 cm、腓骨頭內(nèi)緣內(nèi)側(cè)2 cm行縱向切口長(zhǎng)8～10 cm,牽開腓腸肌,經(jīng)脛骨后側(cè)剝離比目魚肌,注意避免對(duì)脛前動(dòng)脈的損傷,而后牽開顯露腘肌,橫向切開后側(cè)韌帶關(guān)節(jié)囊復(fù)合體實(shí)施,將半月板提起后顯露脛骨平臺(tái)骨折處,截骨復(fù)位骨折塌陷處并應(yīng)用異體骨快支撐,再應(yīng)用后方解剖鋼板支撐內(nèi)固定,縫合半月板及創(chuàng)面。

1.5 術(shù)后處理及隨訪

收集兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量等指標(biāo),麻醉清醒后開始指導(dǎo)踝、趾關(guān)節(jié)屈伸鍛煉;術(shù)后行膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線及膝關(guān)節(jié)CT檢查評(píng)價(jià)下肢力線及脛骨平臺(tái)恢復(fù)情況。引流管常規(guī)與術(shù)后24～72 h拔出,之后可行主被動(dòng)膝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)訓(xùn)練。術(shù)后4～6周后根據(jù)復(fù)查X線評(píng)價(jià)骨痂生長(zhǎng)情況,指導(dǎo)患者負(fù)重或半負(fù)重活動(dòng)?；颊咝g(shù)后1、3、6、12、24個(gè)月各隨訪1次。記錄隨訪過(guò)程中出現(xiàn)的并發(fā)癥,應(yīng)用Rasmussen評(píng)分[6]和美國(guó)特種外科醫(yī)院(Hospital for Special Surgery,HSS)功能評(píng)分[7]評(píng)價(jià)末次隨訪時(shí)膝關(guān)節(jié)功能。Rasmussen放射評(píng)分從脛骨平臺(tái)塌陷、柱寬增加、內(nèi)外翻畸形方面進(jìn)行評(píng)價(jià);HSS評(píng)分從疼痛、功能情況、活動(dòng)范圍、肌力、畸形和穩(wěn)定性方面評(píng)定膝關(guān)節(jié)功能。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般結(jié)果評(píng)價(jià)

兩組患者手術(shù)由同一主刀醫(yī)生完成。所有患者術(shù)后均獲得隨訪12～24個(gè)月。A組手術(shù)時(shí)間短于B組,術(shù)中出血量均低于B組(P<0.05);骨折愈合時(shí)間和完全負(fù)重時(shí)間,兩組對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)

兩組患者末次隨訪時(shí)患肢功能均良好。A、B兩組末次隨訪時(shí)Rasmussen評(píng)分優(yōu)良率分別為91.7%、91.3%,膝關(guān)節(jié)功能HSS評(píng)分優(yōu)良率分別為95.8%、 95.7%,上述兩項(xiàng)評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥情況評(píng)價(jià)

所有患者無(wú)神經(jīng)及血管損傷,術(shù)后復(fù)查X線及CT顯示:下肢力線正常,膝關(guān)節(jié)無(wú)內(nèi)外翻畸形,所有患者術(shù)后關(guān)節(jié)面塌陷復(fù)位良好。B組術(shù)后1例患者出現(xiàn)切口感染經(jīng)換藥對(duì)癥治療后治愈,隨訪過(guò)程中未出現(xiàn)內(nèi)固定失效、復(fù)位丟失等并發(fā)癥發(fā)生。所有患者術(shù)后24個(gè)月內(nèi)無(wú)內(nèi)固定失效、下肢力線異常及再次翻修手術(shù)。典型病例資料如圖1。

患者,女,55歲,1 a前脛骨平臺(tái)骨折在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行前外側(cè)入路鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療,術(shù)后1 a來(lái),患者持續(xù)存在患膝疼痛不適、無(wú)力,下樓梯時(shí)患肢不敢負(fù)重,經(jīng)1 a保守治療效果不理想。A、B圖分別為膝關(guān)節(jié)術(shù)后1 a時(shí)正側(cè)位X線,可見(jiàn)患側(cè)下肢外翻畸形,脛骨平臺(tái)后外側(cè)塌陷。C、D圖為術(shù)后1 a CT檢查,可見(jiàn)脛骨平臺(tái)后外側(cè)塌陷合并骨質(zhì)缺損。入院后接受前外側(cè)截骨內(nèi)固定治療,術(shù)中復(fù)位后外側(cè)塌陷的關(guān)節(jié)面,緊貼脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面應(yīng)用外側(cè)解剖鋼板內(nèi)固定。E、F圖分別為本次手術(shù)后膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線,脛骨平臺(tái)后外側(cè)塌陷糾正,外翻畸形改善。G、H圖分別為本次術(shù)后CT,可見(jiàn)脛骨平臺(tái)后外側(cè)塌陷和骨質(zhì)缺損明顯改善,畸形矯正。I、J圖為術(shù)后2 a復(fù)查X線,可見(jiàn)脛骨平臺(tái)骨折復(fù)位良好,脛骨平臺(tái)無(wú)塌陷及骨質(zhì)缺損,患側(cè)下肢力線良好,無(wú)繼發(fā)內(nèi)外翻畸形發(fā)生。圖1 1例典型脛骨平臺(tái)陳舊骨折合并后外側(cè)塌陷、骨質(zhì)缺損患者示例

3 討論

后外側(cè)脛骨平臺(tái)骨折的發(fā)生機(jī)制一般為膝關(guān)節(jié)屈曲位時(shí)遭受軸向暴力,初次手術(shù)時(shí)后外側(cè)平臺(tái)骨塊的復(fù)位和固定受其特殊解剖因素影響,易被忽視[8]。早期傳統(tǒng)的脛骨平臺(tái)外側(cè)鋼板對(duì)外側(cè)骨折塊缺乏有效固定,常導(dǎo)致后期骨折塊移位、關(guān)節(jié)面塌陷,進(jìn)一步引起膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、力線改變、鄰近關(guān)節(jié)病變[9]。因此翻修手術(shù)糾正關(guān)節(jié)面塌陷,改善下肢力線,在陳舊性脛骨平臺(tái)骨折中尤為重要[10],目前主流觀點(diǎn)認(rèn)為,脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后關(guān)節(jié)面塌陷糾正和下肢力線的恢復(fù)尤為重要,是決定術(shù)后療效的主要因素之一[11-14]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),翻修手術(shù)改善關(guān)節(jié)面塌陷同時(shí)糾正下肢力線異常,可改善患膝Rasmussen評(píng)分和HSS評(píng)分,也說(shuō)明下肢力線的恢復(fù)可有效改善膝關(guān)節(jié)功能。

脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后翻修指征,目前尚存爭(zhēng)議,早期的研究報(bào)道:Honkonen[15]認(rèn)為脛骨平臺(tái)內(nèi)外翻>5°、關(guān)節(jié)面壓縮>0.5 cm、脛骨平臺(tái)較對(duì)稱增寬0.5 cm及以上均為手術(shù)適應(yīng)證;而Bennett等[16]則將脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面塌陷>0.5 cm或存在>5°軸向移位和不穩(wěn)定為手術(shù)指征;有研究則強(qiáng)調(diào)損傷后膝關(guān)節(jié)屈曲不穩(wěn)定比平臺(tái)塌陷更為重要[17-18]。近年來(lái),對(duì)于翻修手術(shù)指征已達(dá)成較為一致的觀點(diǎn):(1)關(guān)節(jié)面塌陷(≥5 mm);(2)膝關(guān)節(jié)力線不良(內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)角≥95°或≤80°);(3)下肢冠狀面成角畸形≥10°。此處需要強(qiáng)調(diào)指出,對(duì)于術(shù)后隨訪期間發(fā)現(xiàn)的部分無(wú)特殊主訴患者,若存在下肢冠狀面成角畸形>10°、上下樓時(shí)膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定患者也建議翻修手術(shù)治療,其目的是預(yù)防膝關(guān)節(jié)早期進(jìn)行性退變的發(fā)生[5,19-21]。本研究中也觀察到部分患者下肢全長(zhǎng)X線檢查未發(fā)現(xiàn)明顯外翻畸形,但主訴膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定,特別是上樓梯時(shí)患側(cè)無(wú)力,體格檢查發(fā)現(xiàn)側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)陽(yáng)性,特別是麻醉后屈曲30°時(shí)檢查,雙側(cè)對(duì)比差異明顯,通過(guò)施加外力雙側(cè)對(duì)比可觀察到明顯的患側(cè)外翻畸形,分析原因可能為膝關(guān)節(jié)后外側(cè)塌陷后,但局部軟組織瘢痕形成代償了部分骨性缺損,維持伸膝時(shí)膝關(guān)節(jié)相對(duì)穩(wěn)定。

選擇一種操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小且安全有效的手術(shù)入路可以對(duì)骨折部位進(jìn)行良好顯露、復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)固定,是治療脛骨平臺(tái)骨折畸形愈合翻修手術(shù)重點(diǎn)。目前臨床應(yīng)用較為普遍的入路有:Carlson直接后外側(cè)及其改良切口,該入路通過(guò)腓腸肌外側(cè)頭與股二頭肌的間隙進(jìn)入,其深層結(jié)構(gòu)解剖較為復(fù)雜,術(shù)中存在損傷腓總神經(jīng)和脛前動(dòng)脈的風(fēng)險(xiǎn),術(shù)后瘢痕導(dǎo)致腓總神經(jīng)粘連,切口向遠(yuǎn)端延伸的空間有限等缺點(diǎn)[22]。Frosch入路通過(guò)一個(gè)外側(cè)擴(kuò)大切口避免前后雙切口對(duì)皮瓣血運(yùn)的影響,前間隙處理平臺(tái)前外側(cè)柱,后間隙處理平臺(tái)后外側(cè)柱[1],但是后間隙入路仍需解剖保護(hù)腓總神經(jīng)。此外,腓骨頭截骨入路通過(guò)截?cái)嚯韫穷^來(lái)增加顯露和操作空間,但截骨本身是醫(yī)源性創(chuàng)傷,可造成骨折不愈合、畸形愈合、疼痛及關(guān)節(jié)失穩(wěn)等功能障礙[23]。從上述這些方法可看出,所有通過(guò)后外側(cè)的入路均需要分離腓總神經(jīng),增加手術(shù)時(shí)間,軟組織創(chuàng)傷大,取出內(nèi)固定的困難等問(wèn)題。本研究通過(guò)對(duì)比發(fā)現(xiàn):前外側(cè)截骨入路與傳統(tǒng)后方入路的相比具有縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血量的優(yōu)勢(shì),且長(zhǎng)期隨訪結(jié)果中患者總體療效及滿意度均與傳統(tǒng)后方入路相當(dāng),未增加圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生。本研究應(yīng)用前外側(cè)截骨入路體會(huì)如下:(1)經(jīng)前外側(cè)截骨后可以充分顯露骨折塌陷處,便于直視下進(jìn)行有效的內(nèi)固定,無(wú)需刻意解剖膝關(guān)節(jié)后方血管神經(jīng)、同時(shí)輔助3.5 mm螺釘固定塌陷的骨折塊,可以有效支撐關(guān)節(jié)面塌陷;(2)對(duì)于陳舊性后外側(cè)脛骨平臺(tái)骨折,后側(cè)壁已愈合,前外側(cè)截骨時(shí)骨刀觸到后側(cè)壁時(shí)會(huì)有阻力感,可有效避免對(duì)后側(cè)壁及后方血管神經(jīng)的損傷;(3)對(duì)于術(shù)前存在外翻畸形的患者,前外側(cè)截骨、植骨可以有效復(fù)位塌陷的關(guān)節(jié)面并可以起到脛骨關(guān)節(jié)內(nèi)截骨矯正關(guān)節(jié)畸形、改善下肢力線的作用。

4 結(jié)論

對(duì)于后外側(cè)脛骨平臺(tái)骨折,前外側(cè)截骨入路操作簡(jiǎn)便,可充分安全地顯露骨折部位,與傳統(tǒng)后方入路相比可縮短手術(shù)時(shí)間,減少術(shù)中出血量,且不增加圍手術(shù)期并發(fā)癥,因本入路無(wú)需截骨破壞正常的腓骨結(jié)構(gòu),能進(jìn)行膝關(guān)節(jié)早期康復(fù)鍛煉,近期臨床效果滿意。