超聲引導下曲安奈德注射聯合微波治療腦卒中后肩痛的效果

張海娜,黨長林,陳沖,王正輝,王俊嶺,牛偉偉

(新鄉醫學院第一附屬醫院 康復科,河南 新鄉 453100)

隨著人口的增長及老齡化趨勢的增加,腦卒中已經成為一個全球性問題[1]。肩關節疼痛是腦卒中后最常見并發癥之一,發病率為65%～70%[2],多發生于腦卒中后2～3個月內,如果未得到及時有效治療,將嚴重影響患者上肢功能恢復,降低患者康復治療信心,產生嚴重的焦慮抑郁情緒[3]。腦卒中后肩痛一般臨床表現為:嚴重的肩痛,通常伴有肩關節半脫位;部分患者出現手腕腫脹;疼痛由肩部放射到肘部及手;靜止時疼痛減輕,被動活動時疼痛加重;尤其是肩關節外展、外旋時疼痛加重明顯;同時伴有明顯的夜間痛,嚴重者可影響其睡眠質量[4]。針對腦卒中后肩痛的治療方法有很多,如物理因子治療(肌內貼扎法[5]、沖擊波治療[6]、經皮神經電刺激等[7])、運動療法[8]、超聲引導下藥物注射治療[9]、針灸治療[10]、口服止痛藥物等;仍有較多患者經過上述方法治療后癥狀緩解不明顯或病情反復。糖皮質激素聯合局部麻醉藥物治療已被廣泛應用于腦卒中后肩痛患者,但只能對癥治療,很難去除根本病因;且長期應用糖皮質激素的不良反應風險也可能會增加,如組織變性、肌腱斷裂等[11]。微波是一種高頻治療,可產生溫熱效應,從而達到緩解疼痛、促進血液循環、抑制炎癥反應的作用[12],同時微波還能緩解肌肉痙攣,降低肌張力。微波將低功率微波輻射集中于患處,可促進血液循環,減少炎癥因子的釋放,提高組織修復再生能力[13]。本研究旨在觀察超聲引導下曲安奈德注射聯合微波治療腦卒中后肩痛的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2020年10月至2021年8月于新鄉醫學院第一附屬醫院康復科住院的56例腦卒中后肩痛患者,按隨機數字表法分為A、B兩組,各28例,中途退出者,及時補充病例。納入標準:符合《臨床康復學》[14]診斷標準確診為腦卒中;符合《腦卒中的康復醫療》[15]關于腦卒中后肩痛診斷標準;單側肢體發病、患側肩痛;年齡40～60歲,神志清楚,無認知障礙,治療積極配合;患者與家屬同意接受入組試驗;單純康復手法治療無效;簽署知情同意書。排除標準:腦卒中前患側肩關節有肩周炎、肩關節損傷史、肩關節手術史;利多卡因及類固醇類藥物過敏史;凝血功能異常,肩痛部位局部皮膚無潰爛及破損;嚴重心、肝、腎病;頸椎病及患側臂叢神經損傷。A組男18例,女10例;年齡(46.58±4.37)歲;病程(14.83±2.58)d。B組男16例,女12例;年齡(48.32±3.86)歲;病程(14.57±2.36)d。本研究通過新鄉醫學院第一附屬醫院醫學倫理委員會審批(倫理編號EC-022-110)。

1.2 治療方法

常規康復治療如下。運動療法:本體感覺神經促進技術、主動及被動活動,每日1次,每次45 min,每周5次,均由同一名物理治療師完成。針灸治療:取患側肩髃、肩井、肩貞、曲池、合谷、手三里等,每日1次,每次30 min,每周5次,均由同一名有經驗的針灸醫生操作。良肢位擺放,由同一名主管護士完成,每周5 d。以上常規治療連續4周。

超聲引導下藥物注射:設備利用美國Terason公司的uSmart3200T型便攜式超聲,探頭頻率為高頻8～12 MHz。對兩組患者行超聲檢查,檢查順序依次為肱二頭肌長頭肌腱、肩胛下肌、岡上肌、岡下肌、小圓肌、盂肱關節腋下關節囊、三角肌下滑囊、肩鎖關節,標記超聲檢查病變部位。充分暴露患側肩關節,常規無菌消毒,無菌探頭膜包裹探頭,超聲引導下對兩組患者病變部位采用平面內進針法,給予10 mg曲安奈德注射液聯合5 g·L-1利多卡因注射液注射,治療后進針部位48 h內禁止碰水,每周注射1次,連續注射4周。

微波治療:給予微波治療15 min,每日1次,每周5次,共治療4周,微波治療儀由日本由企畫公司提供的EM3720,參數2 450 MHz,輸出功率30～40 W,照射距離5 cm,垂直照射。治療4周后分別評價兩組治療效果。

兩組均接受常規康復治療和超聲引導下曲安奈德注射治療,B組在上述治療基礎上接受微波治療,治療4周后對兩組治療效果進行評價分析。

1.3 評價指標

(1)疼痛評分。兩組治療前、治療4周后采用視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)評定[16],滿分10分,評分與疼痛程度成反比。(2)肩關節前屈、外展、外旋被動活動度[16]107-110(passive range of motion,PROM)。正常范圍:前屈180°,外展180°,外旋90°。測量方法見表1。(3)Fugl-Meyer運動功能評定量表(Fugl-Meyer motor assessment function assessment,FMA)上肢部分評定[16]407-409。上肢運動功能部分包括反射、肩、肘、腕、手的運動、感覺、平衡、關節活動度及疼痛進行量化評定9大項,包括上肢反射活動、屈肌協同運動、伸肌協同運動、伴有協同運動的活動、分離運動、反射亢進、腕穩定性、肩前屈30°時肘伸直、手指運動、協調運動能力與速度(指鼻試驗連續5次)等33小項,分級為3級(0～2分),總分為66分,分值越高,功能越好。以上評定由同一名物理治療師完成。

表1 肩關節活動度測量方法

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 VAS評分及FMA上肢部分評分

兩組治療前VAS、FMA上肢部分評分差異無統計學意義(P>0.05);與治療前相比,治療4周后兩組VAS評分均降低,FMA上肢部分評分升高(P<0.05),且B組VAS評分較A組低,FMA上肢部分評分較A組高(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后VAS、FMA上肢部分評分比較分)

2.2 肩關節PROM

兩組治療前肩關節前屈、外展、外旋PROM比較,差異無統計學意義(P>0.05)。治療4周后,兩組肩關節前屈、外展PROM與治療前相比增加(P<0.05);B組肩關節前屈、外展PROM高于A組(P<0.05),兩組外旋PROM差異無統計學意義(P>0.05)。與治療前相比,兩組治療后4周肩關節外旋PROM差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 治療前后兩組肩關節PROM比較

3 討論

肩痛是腦卒中后最常見的并發癥之一,也是影響患側上肢功能恢復的重要因素。腦卒中后肩痛的發病機制較復雜,其主要因素有:肩關節周圍肌肉肌張力低或肌肉痙攣;肩關節活動模式異常,正常肩關節功能被異常肌張力破壞,引起肩胛骨后縮下沉、肱骨內收、內旋;早期不正確的活動及過度牽拉;肩關節關節囊炎癥改變;肩關節半脫位[17-18]。肩手綜合征表現為偏癱側上肢容易出現反射性交感神經營養不良,表現為局部肌肉萎縮、肩部疼痛伴肩部、手部腫脹、運動功能障礙等[17]。以上多種因素可以單獨出現也可以疊加出現,從而引起肩關節關節囊及周圍軟組織黏連、關節周圍滑囊炎、肱二頭肌長頭肌腱炎、肩袖損傷等一系列損傷,導致肩關節疼痛及肩關節活動障礙,其活動障礙多以外展、外旋活動受限為主,影響患側上肢功能恢復。有研究發現利用超聲引導下倍他米松治療腦卒中肩痛的效果優于徒手定位穿刺治療效果[19]。張方芳等[20]利用超聲引導下肩峰下滑囊注射藥物治療偏癱肩痛軟組織病變取得較好臨床效果。

微波治療軟組織疼痛的作用機制是通過軸突反射自主神經在血管四周形成間質神經網并通過熱效應引致蛋白質產生微量變化形成擴張血管的活性肽、組胺等物質,改善局部血液循環,降低神經肌肉興奮性,緩解肌肉痙攣,減輕軟組織水腫,促進組織生長,促進組織修復,可作用于深層受損軟組織[13,21]。

任立紅[22]使用中藥擦洗聯合微波治療卒中后肩痛的研究,中藥擦洗聯合微波治療效果要好于單純中藥擦洗。冼冬煉等[12]利用針刺聯合微波治療腦卒中后肩手綜合征的研究顯示,針刺聯合微波治療效果優于針刺治療。李爽[23]研究發現,超聲引導下類固醇藥物注射治療肩痛效果優于微波治療。無論是類固醇注射治療,還是微波治療對于腦卒中后肩痛都有一定的緩解。

雖然超聲引導下類固醇注射在一定程度上緩解患者的臨床癥狀,但導致肩痛的根本原因如肌肉痙攣、肌腱損傷,尤其是深層肌肉痙攣,如肩胛下肌痙攣僅靠類固醇注射,并不能得到很好緩解。微波作為一種可以作用于深層肌肉的物理治療因子,緩解肌肉痙攣同時還可以修復局部軟組織損傷。本研究結果顯示,兩組患者治療4周后,患者肩關節疼痛VAS評分、前屈、外展PROM及FMU均較治療前改善,B組改善更明顯,考慮可能與微波能夠修復深層肌肉軟組織損傷有關。治療4周后,兩組患者的外旋PROM較治療前改善不明顯,考慮是與腦卒中患者上運動神經元損傷導致運動模式異常有關,如出現肩胛骨后縮、下撤,肩關節內收、內旋,肩胛下肌無力、攣縮導致肩關節內旋異常運動模式,類固醇注射聯合微波可以緩解腦卒中后患側肩關節周圍軟組織疼痛,更有助于患側上肢整體運動功能恢復。

4 結論

超聲引導下精準類固醇藥物注射至病變部位聯合微波治療有助于減輕腦卒中后肩關節疼痛,更有利于肩關節周圍軟組織恢復,更有助于偏癱患者患側上肢功能恢復。