頸動脈狹窄患者頸動脈內膜剝脫術后發生神經損傷的影響因素

秦躍輝

(濮陽市人民醫院 血管外科,河南 濮陽 457000)

頸動脈狹窄即頸內動脈狹窄,患者臨床主要表現為不同程度的單肢或偏身無力、偏身感覺障礙、頭痛、頭暈、單眼視力障礙等,嚴重影響患者生活質量[1]。目前,臨床常采用頸動脈內膜剝脫術治療頸動脈狹窄,可以徹底清除斑塊和增厚的內膜,緩解患者臨床癥狀[2]。有研究表示,頸動脈內膜剝脫術后易并發多種并發癥,如腦血管意外、心血管事件、神經損傷等嚴重并發癥,這不僅會延長患者康復時間,降低生活質量,還會給患者、家庭帶來沉重的負擔[3]。神經損傷是頸動脈內膜剝脫術后較為常見的并發癥,可涉及面神經、舌咽神經、迷走神經、三叉神經等,表現為吞咽困難、聲音嘶啞、飲水嗆咳等癥狀,部分患者1周內好轉,但仍有部分患者會出現永久性神經損傷,影響預后[4-5]。因此,積極尋找影響頸動脈狹窄患者頸動脈內膜剝脫術后神經損傷發生的相關因素,對于指導臨床預防措施的制定具有重要意義。本研究旨在探討影響頸動脈內膜剝脫術頸動脈狹窄患者發生神經損傷的因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2020年1月至2023年1月在醫院接受頸動脈內膜剝脫術治療的90例頸動脈狹窄患者的臨床資料,其中女19例,男71例;手術部位左側46例,右側44例;年齡50～69(58.47±4.58)歲;體重指數17.3～29.4(23.26±2.48)kg·m-2。本研究經醫院醫學倫理委員會審核。

1.2 入選標準

(1)納入標準:①符合《頸動脈狹窄診治指南》[6]中頸動脈狹窄的診斷標準;②單側狹窄;③無癥狀性頸動脈狹窄程度>70%;④癥狀性頸動脈狹窄程度>50%;⑤臨床資料完整。(2)排除標準:①合并重要器質性病變;②合并惡性腫瘤;③存在凝血功能異常;④存在免疫系統疾病;⑤非動脈硬化性頸動脈狹窄;⑥顱內動脈瘤破裂。

1.3 術后神經損傷判定方法

參照《頸動脈狹窄診治指南》[6]中術后神經損傷診斷標準,判定患者術后7 d是否發生神經損傷:舌下神經損傷定義為舌頭向一側偏移;副神經損傷定義為胸鎖乳突肌和斜方肌缺陷;迷走神經及其分支損傷定義為吞咽困難、聲音嘶啞、聲帶麻痹等;面神經分支損傷定義為下頜緣支麻痹常導致口角歪斜;舌咽神經障礙定義為懸雍垂偏差和吞咽困難。將術后未發生神經損傷患者分為未發生組,將術后發生神經損傷患者分為發生組。

1.4 基線資料收集

設計基線資料調查表,詳細記錄患者的基線資料,包括性別、年齡、體重指數、高血壓、糖尿病、冠心病、高脂血癥、吸煙史、飲酒史、重度頸動脈狹窄(是、否,血管造影頸動脈內徑縮小70%～99%為重度頸動脈狹窄)、外周動脈疾病史、手術部位(左側、右側)、頸動脈阻斷時間、術中使用轉流管、術前血清同型半胱氨酸(homocysteine,Hcy)水平。

1.5 統計學處理

2 結果

2.1 單因素分析

發生組冠心病、性別、吸煙史、高血壓、頸動脈阻斷時間、糖尿病、年齡、高脂血癥、手術部位、飲酒史、體重指數、術中使用轉流管與未發生組比較,差異無統計學意義(P>0.05);發生組重度頸動脈狹窄、外周動脈疾病史、術前血清Hcy水平與未發生組比較,差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組基線資料比較[n(%)]

2.2 頸動脈狹窄患者頸動脈內膜剝脫術后神經損傷發生的影響因素

將外周動脈疾病史、重度頸動脈狹窄、術前血清Hcy水平作為自變量(外周動脈疾病史有=1,無=0;重度頸動脈狹窄是=1,否=0;術前血清Hcy水平>15 μmol·L-1=1;≤15 μmol·L-1=0),頸動脈狹窄患者頸動脈內膜剝脫術后神經損傷發生情況作為因變量(發生=1,未發生=0)。經logistic回歸分析,結果顯示,術前血清Hcy水平、重度頸動脈狹窄、外周動脈疾病史是頸動脈狹窄患者頸動脈內膜剝脫術后神經損傷發生的危險因素(OR>1,P<0.05)。見表2。

表2 頸動脈狹窄患者頸動脈內膜剝脫術后神經損傷發生的影響因素

3 討論

頸動脈狹窄患者多數患病原因為動脈粥樣硬化,臨床主要通過切除頸動脈內膜上的斑塊、血栓、增厚內膜,恢復血液流動,改善患者病情[7-8]。但頸動脈周圍神經組織豐富,喉返神經、迷走神經、舌下神經與頸動脈分叉處毗鄰,導致術中易損傷頸動脈周圍的神經,影響術后[9]。本研究80例頸動脈內膜剝脫術患者中有18例術后發生神經損傷,發生率為22.50%,與Kakisis等[10]研究結果接近,提示頸動脈內膜剝脫術后神經損傷發生率仍較高。因此,明確可影響動脈狹窄患者頸動脈內膜剝脫術后神經損傷發生的因素非常必要。

本研究結果顯示,重度頸動脈狹窄、外周動脈疾病史、術前血清Hcy水平是頸動脈狹窄患者頸動脈內膜剝脫術后神經損傷發生的影響因素。重度頸動脈狹窄患者頸動脈管腔內斑塊的性質和穩定程度不明確,纖維結締組織增生和脂質沉積也比較嚴重,且血管壁彈性較差,而血管壁彈性差和纖維結締組織增生嚴重易導致血管擴張性到限制,導致頸動脈管腔直徑縮小[11-12]。因而,受頸動脈管腔直徑、血管壁彈性等限制,重度頸動脈狹窄患者動脈內膜剝脫術難度較大,手術時需高暴露頸內動脈,牽拉組織較多,易損傷頸動脈周圍神經,導致術后神經損傷的發生[13-14]。針對該種情況,臨床可選擇對血管手術經驗較為豐富的醫生,并針對重度頸動脈狹窄患者進行分期手術,并在手術時使用鈍性牽開器或控制牽開器的力度,以降低術后神經損傷的發生。外周動脈疾病與頸動脈狹窄有相同的好發因素,因此部分有外周動脈疾病史患者易發生頸動脈狹窄,而有外周動脈疾病史患者本身存在外周動脈粥樣硬化斑塊,且血管的狹窄大于50%以上,發生頸動脈狹窄后易出現重度狹窄,導致手術難度較大,術中顯露血管過多,易造成周圍神經損傷,導致術后神經損傷的發生[15-16]。針對該種情況,臨床可術前通過心電圖、冠狀動脈造影等評估患者血管狀態,緩解頸動脈重度狹窄,減輕患者癥狀后再進行頸動脈內膜剝脫術治療。Hcy是含硫氨基酸,可促使氧自由基和過氧化氫生成,促進血小板的黏附和聚集,導致動脈硬化[17-18];且Hcy水平可反映患者血管粥樣硬化情況,當Hcy水平升高可通過氧化應激來激活炎癥因子,誘導血小板黏附、聚集,頸動脈斑塊脂質成分越高,而纖維帽越薄、頸動脈越為狹窄,從而增加手術難度,易導致患者術后神經損傷[19-20]。由此,建議醫護人員需在術前對患者進行保肝和降Hcy治療,以降低術后神經損傷的發生。

4 結論

頸動脈狹窄患者頸動脈內膜剝脫術后神經損傷發生的影響因素主要包括重度頸動脈狹窄、外周動脈疾病史、術前血清Hcy水平,針對有上述情況的頸動脈狹窄患者可進行針對性干預,以減少術后神經損傷的發生。