藥物涂層球囊與普通球囊擴張術對冠心病支架內再狹窄患者近遠期預后的影響

趙輝,路懷志,朱艷衛,宋雅信,王勇

(商丘市第一人民醫院 心血管內科,河南 商丘 476000)

冠心病是中老年多發心血管系統疾病,其病理特點為冠狀動脈內皮細胞受損后使血管內膜中脂質和復合糖類聚積,形成動脈粥樣硬化斑塊[1],是多種危險因素共同作用導致的結果,如長期大量吸煙、糖尿病、高血壓、高脂血癥或者有以上疾病家族史等[2]。一旦確診需盡快采取治療措施防止病情進展,支架介入手術是治療冠心病的常用技術,用球囊擴張狹窄冠脈后,在病變處置入支架,防止血管彈性回縮,使管腔保持通暢[3]。然而由于植入物的刺激,血管壁損傷風險增加,易導致與支架接觸部位的血管內膜增生,平滑肌細胞增殖至支架內,隨著時間的推移可能出現支架內再狹窄的現象,增加了患者的痛苦[4-5]。針對支架內再狹窄一般采用球囊擴張術治療,其具有創傷小、對血管損傷較小、康復時間短的優勢。但隨著醫學技術的不斷進步和發展,新的治療策略藥物涂層球囊逐漸應用于臨床實踐[6-7]。藥物涂層球囊相較傳統球囊擴張血管適應性更好,在貼壁擴張的同時釋放紫杉醇抑制血管平滑肌細胞增殖,此項技術有巨大前景但應用范圍不及傳統球囊擴張術。本研究主要探討藥物涂層球囊與普通球囊擴張術治療冠心病患者支架內再狹窄的臨床效果及主要心血管不良事件(major adverse cardiovascular events,MACE)發生率,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

篩選商丘市第一人民醫院2021年1月至2022年1月收治的符合納入標準的120例介入治療后冠狀動脈支架內再狹窄的冠心病患者,按照隨機數字表法將患者分為兩組,即藥物涂層球囊(drug-coated balloon,DCB)組和普通組,各60例。兩組患者的一般資料差異均無統計學意義(P>0.05),見表1。本研究通過醫院醫學倫理委員會審批(KS2023013)。

表1 兩組患者一般情況比較

納入標準:明確診斷為冠心病[8],且已接受過經皮冠狀動脈介入治療;原支架內狹窄程度≥70%,且為首次發生支架內再狹窄;已知曉研究內容并簽署知情同意書、自愿參加。排除標準:合并其他危重癥疾病或多器官功能不全,不能耐受手術;不接受本研究治療方法;不能接受長期隨訪;對紫杉醇過敏。

1.2 研究方法

DCB組采用SWIDE?藥物涂層冠脈球囊導管(上海申淇醫療科技有限公司,國械注準20193031052)對狹窄的冠脈進行擴張:先行冠脈造影確定狹窄病變的位置和長度,選擇直徑與病變直徑相等的普通球囊利用指引導管對狹窄冠脈充分預擴張,然后送入與預擴張球囊直徑相等的藥物涂層球囊,擴張壓力為6～8 atm(1 atm=1.01×105Pa),擴張30～60 s,球囊貼壁時釋放表面微孔攜帶的紫杉醇藥物(載藥量3 μg·mm-2),球囊定位應超出病變兩端1～2 mm,撤除充分膨脹的球囊后即刻造影示血管擴張、血液暢通為擴張成功。

普通組采用普通球囊[雅培醫療器械貿易(上海)有限公司,國械注進20153030391]進行球囊擴張術,通過導管進入心臟血管狹窄部位,經壓力泵充盈球囊使血管擴張。

1.3 觀察指標

(1)評估兩組患者在分別接受藥物涂層球囊與普通球囊擴張術后的擴張成功率。判定標準為球囊擴張后患者血管管腔狹窄病變在30%以內[9]。采用全自動生化分析儀(邁瑞BS-600M)檢測兩組患者治療前后的肌酸激酶同工酶(creatine kinase myocardial band,CK-MB)、肌鈣蛋白T。(2)分別在治療前、術后即刻、隨訪12個月后采用Discovery IGS 7 OR(GE Health Care)對兩組患者行定量冠狀動脈造影(quantitative coronary angiography,QCA),分析測量最小管腔直徑和晚期管腔丟失(擴張術后即刻最小管腔直徑減去隨訪時的最小管腔直徑)。(3)12個月的隨訪結束后復查兩組冠脈造影,分別統計發生支架內再狹窄的例數。支架內再狹窄的判斷:血管造影后最小管腔直徑(minimum lumen diameter,MLD)/參考血管直徑(reference vessel diameter,RVD)≤50%。(4)記錄兩組隨訪12個月后發生腦卒中、心力衰竭、非致死性心肌梗死等MACE的例數,計算MACE發生率。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組治療后的擴張成功率和心肌標志物水平

治療后,DCB組患者的擴張成功率高于普通組,DCB組CK-MB、肌鈣蛋白T較普通組降低,差異有統計學意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組治療后擴張成功率和心肌標志物水平比較

2.2 兩組最小管腔直徑和晚期管腔丟失情況

治療前,兩組最小管腔直徑差異無統計學意義(P>0.05);治療后與普通組相比,DCB組術后即刻最小管腔直徑擴大,差異有統計學意義(P<0.05);隨訪12個月后,DCB組晚期管腔丟失小于普通組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 治療前和術后即刻最小管腔直徑、晚期管腔丟失比較

2.3 兩組隨訪12個月后支架內再狹窄發生率

經過12個月的隨訪比較兩組支架內再狹窄的發生率,DCB組[5.00%(3/60)]低于普通組[16.67%(10/60)],差異有統計學意義(χ2=4.227,P=0.040)。

2.4 兩組隨訪12個月后MACE發生率

隨訪12個月后比較MACE發生率,DCB組患者明顯低于普通組,差異有統計學意義(P<0.05),見表4。

表4 兩組隨訪12個月后MACE發生率比較(n,%)

3 討論

隨著冠心病的發病率逐年上升,接受支架介入術的患者也越來越多,如今面臨著1個支架介入術帶來的臨床常見的問題——支架內再狹窄,其發生機制非常復雜且目前尚未完全闡明,是導致冠心病患者預后不良的因素之一[10-11]。通常治療支架內再狹窄采用普通球囊擴張術,其主要是采用球囊的機械擠壓作用來擴張狹窄病變[12],具有創傷小、切口易愈合、操作簡便的優勢,但血栓形成風險高,且容易再狹窄。隨著醫療新理念的提出,“介入無植入”成了治療冠脈狹窄的新策略,藥物涂層球囊就是其中之一。普通球囊和藥物涂層球囊的不同之處在于藥物涂層球囊的表面微孔內附著有可抑制細胞增殖的藥物,通常是紫杉醇,在球囊接觸狹窄病變并進行擴張時,其表面微孔中攜帶的藥物也迅速釋放至血管壁內,可以抑制血管內平滑肌的增生,起到預防再狹窄的作用[13]。本研究探討分析了紫杉醇藥物涂層球囊與普通球囊擴張術在治療冠心病患者支架內再狹窄方面的治療效果及隨訪后兩組MACE的發生率。

研究結果發現,DCB組的患者擴張成功率高于普通組,且CK-MB、肌鈣蛋白T較普通組下降,說明藥物涂層球囊較普通球囊更易擴張狹窄血管,可以更好地改善心功能,緩解患者胸痛、氣短、心悸等心肌血液供應減少引起的臨床癥狀。分析原因:冠心病患者出現胸痛、氣短、心悸的癥狀往往是由于冠脈粥樣硬化后限制了血液傳輸至心臟,心肌供氧量與需氧量失衡,導致心肌缺血缺氧、心肌損傷標志物升高[14],而藥物涂層球囊相較于普通球囊擴張阻力更小,可以更有效地對狹窄病變進行擴張,提高了手術成功率,且減少了高壓擴張對血管的損傷,術后恢復更快,且無異物的植入減少了患者的心理壓力,也可進一步緩解癥狀、增強心功能,從而達到更好的療效。球囊表面涂布的藥物主要是紫杉醇,其能抑制細胞的增殖,通過在細胞增殖M期阻止微管蛋白降解,使細胞無法分裂,從而有效地抑制血管平滑肌細胞的增生,降低血管內再狹窄的發生率,進而維持了患者的心功能。

研究結果發現,DCB組治療后最小管腔直徑明顯大于普通組,且經過12個月的隨訪,DCB組晚期管腔丟失、支架內再狹窄發生率也小于普通組,說明藥物涂層球囊比普通球囊的擴張效果更好,且療效更持久。分析原因:(1)在應用藥物涂層球囊之前會進行充分的預擴張,且藥物球囊的血管適應性強,能更好地貼合血管壁,擴張阻力也較普通球囊小,故術后的最小管腔直徑較大;(2)球囊表面攜帶的紫杉醇藥物是良好的脂溶性抗增殖藥物,在球囊貼合血管壁時被釋放滲入血管內皮下組織細胞內,從而抑制內皮的增殖和遷移,預防血管再狹窄,減少了晚期管腔丟失[15];(3)藥物涂層球囊秉承“介入無植入”的原則,減少了植入物對血管壁的刺激,使血管內膜炎癥反應減少,且未破壞動脈原有的結構,進而減少了遠期再狹窄的風險。

本研究結果還發現,DCB組患者腦卒中、心力衰竭、非致死性心肌梗死等MACE發生率也低于接受普通球囊擴張術的患者,說明藥物涂層球囊具有更高的安全性,可以明顯改善患者的預后情況。分析原因:藥物涂層球囊非長期緩釋紫杉醇,可以加快血管病變的內皮化與愈合,降低了晚期血栓形成的風險,且保持血管原有的解剖結構可減少血液的異常流動,保持血管舒縮彈性,更好地改善患者的心功能,減少了心血管不良事件的發生[16-17]。

4 小結

針對冠心病患者支架內再狹窄的治療,藥物涂層球囊相比普通球囊而言具有更好的臨床療效,可以更有效地擴張狹窄的管腔,且療效更持久,可以減少再狹窄的發生,其安全性也更高,值得臨床推廣使用。