膝關節置換患者出院準備度現狀及影響因素

陳璐璐,張新慧

[河南省洛陽正骨醫院(河南省骨科醫院) a.脊柱外三科;b.護理部,河南 鄭州 450000]

世界衛生組織在關于全球疾病負擔的報告中指出,膝關節骨性關節炎(knee osteoarthritis,KOA)已成為全球第四大致殘性疾病[1]。我國中老年人群中癥狀性KOA的患病率為8.1%[2]。膝關節置換術(total knee arthroplasty,TKA)是治療KOA終末期有效的措施[3],隨著膝關節患病率逐年升高,TKA手術量也逐年增加。但患者術后康復是一個很大的問題,關節置換術是一個相對復雜的大手術,其術后肢體恢復一般需要6～12個月,出院后的康復和鍛煉都是在家完成,患者術后存在疼痛緩解不良、日常生活活動能力不佳等問題,從而會出現感染、摔倒等并發癥。已有研究表明,未做好出院準備增加了30 d意外再入院的風險[4]。出院準備度指醫護工作者結合患者的心理、生理以及社會各方面的狀況,來判斷患者具備離開所在醫院、回歸家庭和康復的能力[5]。因此,為了保證患者出院后的安全,減少術后并發癥的發生率,增加回家的準備,有必要明確影響膝關節置換后患者出院準備度的因素。本研究調查TKA患者出院準備度現狀,并分析其影響因素,以期為提高此類患者出院準備度提供一定的參考和依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法,選取2022年6—12月在河南省洛陽正骨醫院(河南省骨科醫院)接受膝關節置換的患者作為研究對象。(1)納入標準:①診斷為膝關節炎;②初次膝關節置換;③能正常言語交流;④臨時醫囑中顯示今日出院;⑤知情同意加入本研究。(2)排除標準:①類風濕性關節炎和膝關節骨壞死的診斷;②膝關節置換翻修;③進行雙側手術,對側髖/膝以前有膝關節置換/髖關節置換;④下肢部位有非骨關節炎骨科疾病或手術史;⑤有可能影響步行能力的呼吸系統、循環系統、神經系統等疾病。

1.2 調查工具

(1)自行設計一般資料問卷,內容包括患者的社會人口學資料、疾病及護理相關情況和臨床資料。(2)出院準備度量表(readiness for hospital discharge scale,RHDS)源量表由美國學者Weiss等[6]于2006年編制,以Meleis的過渡理論為指導,可適用于不同感知類型患者的出院準備度。該工具也是目前評估患者出院準備度使用最多的。源量表包含4個維度,共23個條目,第1個條目為是非題,不計入總分,其余條目計分0～10分。量表結構效度合理,內部一致性Cronbach’sα系數為0.90[6]。林佑樺等[7]基于RHDS形成了中文版RHDS,包括3個維度(個人狀態、適應能力、預期性支持)共12個條目,每個條目得分為 0～10分,滿分為120分,分值越高表明出院準備度越好。該量表經過翻譯后用詞表達更易理解,內容更精簡,Cronbach’sα系數為0.89,本研究采用該版本進行調查研究。(3)美國特種外科醫院評分(hospital for special surgery,HSS)[8]包含疼痛、功能、關節活動度、肌力、屈曲畸形、關節穩定性,總分為100分,≥85分為優,70～84分為良,60～69分為中,<60分為差,主要用于人工TKA后近期療效的評價。

1.3 資料收集

該研究取得醫院醫學倫理委員會批準,研究者本人取得醫院配合后,在膝關節病科、骨關節病科、膝部損傷科、人工關節翻修科護理單元進行,調查者針對入院后納入本研究的患者,在術前進行HSS評估并記錄,于患者出院當天再次進行評價,并發放出院準備度調查問卷。問卷發放前與患者交談,告知本次調查的目的和內容,同意者簽署知情同意書后向其發放,當場填寫并收回。本次共發放問卷220份,得到有效問卷216份,有效回收率為98.18%。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 膝關節置換患者出院準備度現狀

本研究結果顯示,有79.17%(171/216)的膝關節置換患者已經依照計劃準備好出院返家,216例患者出院準備度得分為23～120(83.42±23.21)分,條目均分為(6.95±1.93)分。各維度條目得分情況見表1。患者術前HSS評分得分為37～89(64.03±9.87)分,術后HSS評分得分為51～83(71.22±5.65)分。

表1 膝關節置換患者出院準備度各維度得分情況分)

2.2 膝關節置換患者出院準備度單因素分析

本研究共納入216名膝關節置換患者,其中男63例,女153例,年齡48～79(64.37±6.90)歲。不同資料患者的出院準備度比較見表2。

表2 影響膝關節置換患者出院準備度的單因素分析分)

2.3 出院準備度與體重指數、住院持續時間、術后HSS得分的相關性分析

本組膝關節置換患者體重指數為19～34(26.52±3.26)kg·m-2,住院持續時間為6～26(11.69±3.61)d。Spearman相關性分析結果顯示:膝關節置換患者出院準備度與患者體重指數呈正相關(r=0.164,P=0.016),與患者住院持續時間呈正相關(r=0.183,P=0.007)。膝關節置換患者出院準備度與患者術后HSS得分無明顯相關性(r=0.057,P=0.403)。

2.4 膝關節置換患者出院準備度的多元逐步回歸分析

以膝關節置換患者RHDS的得分為因變量,將單因素分析中P<0.05的因素作為自變量[醫療費用自費=0,醫保=1;居住地城鎮=0,農村=1;住院期間主要照顧者設置啞變量,配偶(0,0)、子女(1,0)、其他(0,1);其他二分類變量是=1,否=0],進行多元逐步回歸分析。共線性診斷顯示:各模型的容忍度為0.580～0.889,方差膨脹因子為1.125～1.724,考慮自變量之間不存在多重共線性。結果顯示:患者的居住地、是否掌握膝關節置換手術相關的健康教育內容、是否掌握有關疼痛的健康教育內容等9個因素是膝關節置換患者出院準備度的主要影響因素,共解釋總變異的60.6%,見表3。

表3 膝關節置換患者出院準備度得分的多元線性回歸分析結果

3 討論

3.1 膝關節置換患者出院準備度處于中等偏上水平

本研究結果顯示,本組膝關節置換患者出院準備度得分處于中等偏上水平,低于石小榮等[9]的研究,并且結果顯示79.17%(171/216)的患者已依照計劃準備好返家。分析原因可能為:本研究中患者的個人狀態維度、適應能力得分都低于石小榮等[9]的研究,個人狀態是患者術后最直接的感受,適應能力直接反應其術后康復效果,患者住院期間個人狀態較差,適應能力不佳,將直接影響其出院返家的準備,提示醫護人員在住院期間應多關注患者術后的個人狀態及適應能力。在加速康復外科理念加速推進與實施的背景下,膝關節置換患者的平均住院日縮短[10],如何使患者在出院前身心達到較好的狀態是患者出院準備是否充分以及是否達到出院標準的關鍵。醫護人員應結合加速康復的理念[11-12],從睡眠、營養、心理、功能鍛煉等多維度進行全程干預[11],從而提升患者術后康復的效果及出院準備水平。

3.2 膝關節置換患者出院準備度的影響因素

患者社會人口學情況。本研究結果顯示,患者的居住地、醫療費用支付方式、診所或醫院距離家的距離是膝關節置換患者出院準備度的影響因素。居住地為農村、診所或醫院距離家的距離越遠,出院準備度水平越高。與包良笑等[13]、Qian等[14]的結果相反,與蔡利等[15]的研究結果相似。可能與調查人群及所在地區不同有關,分析原因可能為:膝關節置換患者大多居住在農村,可能對膝關節病及出院準備的認知不足,且在出院前意識不到返家后可能出現的問題,導致對出院準備的自我評估值較高。另外,在醫聯體背景下,大多數農村患者回家后都能在就近的鄉鎮或縣醫院完成術后拆線等后續診療活動,并且膝關節置換患者出院前即下地活動,所以相對于其他疾病患者,康復及自我準備相對較高。但依舊提示醫護人員應客觀評估膝關節置換患者出院后可供利用的醫療和社會資源能否切實滿足患者的醫療康復需求,根據患者出院后存在的風險、可能出現的問題等進行宣教,切實提高患者的出院準備度水平。

另外,醫療費用支付方式為自費的患者相對于醫保支付的患者的出院準備度水平較高,與王蘋等[16]的研究結果不同,分析原因可能為:本研究中多數患者來自農村,多為異地醫保,在醫療支付方面,存在異地醫保轉診、報銷辦理等問題,很多患者在這方面存在很多疑惑,出院時及出院后需要進行相關手續的辦理,而自費患者直接辦理結算即可。所以提示醫護人員對醫保支付的患者應加強醫保支付方面的宣教及信息提供,結合醫保辦,告知患者及家屬最新的醫保政策、辦理流程及方法等,協助患者進行相關手續辦理,提高其出院時的準備。

本研究中,體重指數越高的患者,出院準備度水平越高,分析原因可能為:肥胖是KOA的一個危險因素,這類患者屬于術后康復的高危人群[17],醫護人員從圍手術期對其的關注度就較高,患者對自身疾病的認識和關注也比較多,所以出院時的準備較充足。但有研究表明,TKA患者術前貧血與體重指數呈負相關[18],且體重指數較低是術后惡心嘔吐發生的危險因素[19]。所以提示醫護人員應進一步加強低體重指數患者圍手術期的宣教與管理,結合不同體重指數的患者,從營養、疼痛、功能鍛煉等多方面進行個性化干預,減少術后不良反應,強化出院準備。

患者社會支持情況。本研究中,親朋好友中有相同疾病、主要照顧者為配偶的患者的出院準備度水平較高,與畢玲俐[20]和王蘋等[16]的研究結果一致。親友中有相同疾病者,患者在疾病診治和康復過程中,獲取的信息和知識就越多,有相同成功的案例也提升了患者疾病康復的信心,提示在之后的工作中可更多引入病友互助的形式,給患者提供更多實際的支持,改善出院準備情況。出院后有人照顧,且照顧者為配偶的患者的出院準備越好,與包良笑等[13]、Kaya等[21]的研究結果一致,膝關節置換患者出院后,活動能力受限,康復期日常生活需要得到家人的幫助,而配偶與其同住,能直接參與患者的居家康復中。社會支持是提高出院指導質量和出院準備程度的關鍵[22]。但患者的預期性支持有待提高,提示醫護應加強患者家屬的健康教育,臨床護士需要提供適當的指導,幫助患者尋求有效的支持,提高出院教學質量同時有效開展出院后隨訪管理,使患者在出院返家后同樣能得到連續性的專業支持。

患者術后健康教育掌握情況。本研究結果顯示,TKA患者是否掌握膝關節置換手術相關的健康教育內容、是否掌握有關疼痛的健康教育內容是患者出院準備度的影響因素。與Causey-Upton等[23]研究結果相似,TKA患者術后疼痛的控制、肌力的恢復和功能狀態等是患者出院準備的關鍵。出院指導是出院準備度的最強預測因子[24]。多項研究表明,高質量的出院指導及健康教育能增強患者出院準備,進一步改善患者的出院效果[25-27]。術后健康教育是出院指導的重要組成部分,提示護理管理者應認識到出院準備服務的重要性,重視提高出院指導質量和效果,除常規圍手術期健康教育外,制定并實施個性化宣教,創新宣教手段并科學評價,針對掌握效果不佳的,需進一步強化宣教并再次評價,確保患者掌握。通過情景模擬、思維導圖等形式使患者能真正掌握疾病及護理相關知識,并加以應用,從而預防患者出院后并發癥的發生和再入院風險。

4 小結

目前,隨著加速康復在膝關節置換領域的快速實施,患者平均住院日縮短,術后的近遠期康復大多是在院外進行,良好的出院準備是幫助患者從醫院過渡到家庭、減少院外并發癥和再入院率的關鍵。本研究結果顯示,膝關節置換患者的出院準備度水平有待進一步提高,患者的居住地、是否掌握膝關節置換手術相關的健康教育內容,是否掌握有關疼痛的健康教育內容等多個因素影響患者的出院準備度。因此,醫護人員應進一步完善出院準備服務,組建多學科干預團隊,制定并實施個性化出院計劃,提高出院指導質量,關注患者的出院準備需求,從而提高患者的出院準備度水平。