婦科惡性腫瘤化療患者營養狀況降低的影響因素

劉志超,竇現鳳,趙海靈

[新鄉市中心醫院(新鄉醫學院第四臨床學院) a.臨床營養科;b.婦科腫瘤,河南 新鄉 453000]

婦科惡性腫瘤是威脅女性生命安全的主要因素,近年來隨生活、學習、工作習慣發生變化,乳腺癌、卵巢癌等婦科相關惡性腫瘤發生率不斷升高,化療是術后輔助治療及晚期姑息療法中的重要治療方式,被認為是癌癥五大治療手段之一[1]。但因化療藥物具有較強細胞毒性,會刺激機體消化系統,影響代謝與免疫,使得機體處于高度應激狀態,增加營養不良風險[2]。臨床證據已證實,患者營養狀況與其生存期存在相關性,長期營養不良會對機體免疫及代謝產生不利影響,增加并發癥風險,影響療效,還會加重家庭經濟負擔[3]。但目前關于婦科惡性腫瘤化療患者營養狀況的研究較少。本研究開展橫斷面研究,調查247例婦科惡性腫瘤患者營養狀況,并分析營養狀況降低的危險因素,以期為臨床診療提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究選取2023年3月至2023年7月247例婦科惡性腫瘤患者開展橫斷面研究。納入標準:經影像學、病理學檢查確診為婦科惡性腫瘤;年齡≥18歲;接受化療;具備正常語言、認知能力;預計生存時間>6個月;患者及家屬知曉研究目標及意義,承諾配合研究,自愿簽署同意書。排除標準:存在精神類疾病診斷史者;伴有重要器官器質性損傷者;孕期、哺乳期女性;同期接受其他研究可能影響本次調查結果。本次選例253例,發放問卷253份,有效回收247份,有效回收率97.63%。

1.2 營養狀況降低標準

研究人員一對一指導患者完成主觀整體評估問卷(patient-generated subjective global assessment,PG-SGA)[4],問卷涉及4個方面:患者自評、疾病狀態、代謝應激情況、體格檢查,評分越高表示營養狀況越差,依據評分分為4個等級,營養良好(0～1分)、可疑營養不良(2～3分)、中度營養不良(4～8分)、重度營養不良(≥9分)。

1.3 調查工具

(1)臨床資料調查表,由本研究小組制定臨床資料調查表,收集資料,包括①一般資料,年齡、受教育程度、保險情況、職業、居住狀態、經濟水平、居住地等;②診療資料,收集化療前患者體質量指數(body mass index,BMI)、卡氏評分、TNM分期、疾病類型、糖尿病史、高血壓史等,同時臨床調查患者是否接受手術根治術、化療周期、化療方案、是否接受放療等;③實驗室資料,收集化療前患者血清白蛋白、血小板與淋巴細胞比值(platelet to lymphocyte ratio,PLR)、中性粒細胞與淋巴細胞比值(neutrophil-lymphocyte ratio,NLR)、淋巴細胞總數水平。(2)焦慮情緒:采用焦慮自評量表(self-rating anxiety scale,SAS)[5]評估,共20個條目,均應用1～4分評分法,總分換算為百分制評分,評分越高,表示情緒越焦慮,將評分≥50分患者定義為存在焦慮情緒,反之為不存在焦慮情緒。(3)抑郁情緒:采用抑郁自評量表(self-rating depression scale,SDS)[6]評估,量表涉及20個自評條目,包括4個維度,均按照1～4分評分法,總分換算為百分制評分,將評分≥53分,定義為存在抑郁情緒,反之為不存在抑郁情緒。(4)應對方式:采用簡明應對方式問卷(simple coping style questionnaire,SCSQ)[7]評估,包括2個維度:消極應對、積極應對,評分范圍分別為0～24分、0～36分,評分越高說明患者越傾向于選擇對應維度的應對方式,各維度獨立評分后計算均分,若積極維度總均分≥消極維度,表示患者選擇積極應對方式,反之表示患者選擇消極應對方式。(5)睡眠障礙:以匹茲堡睡眠質量量表(Pittsburgh sleep quality index,PSQI)[8]從7個維度評估,共18個條目,總分21分,>7分表示存在睡眠障礙,評分越高說明睡眠質量越差。(6)前1周飲食狀況:參考“營養日”(nutrition day)模式營養狀況調查表[9]制定飲食調查問卷,收集患者前1周飲食量,與化療前日常飲食狀態進行對比,飲食量增加,或減少量<10%,為正常;飲食量明顯減少,減少量10%～50%,為減少;飲食量顯著下降,減少量>50%,為較差。(7)化療藥物所致惡心嘔吐(chemotherapy-induced nausea and vomiting,CINV)程度分級:根據患者惡心情況分為5個等級,未出現惡心、嘔吐,為0級;僅出現惡心,未嘔吐,為Ⅰ級;出現一過性惡心、嘔吐,為Ⅱ級;嘔吐明顯,常規藥物治療后可控制,為Ⅲ級;嘔吐難以控制,為Ⅳ級。(8)味覺改變:以化療相關性味覺改變量表(chemotherapy induced taste alteration scale,CiTAS)[10]從4個方面評估,總分90分,各維度總和為最終得分,得分>18分說明味覺發生改變,且得分越高,味覺障礙越嚴重。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 營養狀況降低現況

247例婦科惡性腫瘤化療患者有75例出現營養狀況降低,發生率為30.36%,其中16例(21.33%)為可疑營養不良,中度營養不良占比54.67%(41例),重度營養不良占比24.00%(18例)。

2.2 兩組患者臨床資料比較

兩組在TNM分期、化療周期、經濟水平、焦慮、抑郁、應對方式、味覺改變、前1周飲食狀況、CINV程度分級、血清白蛋白、PLR、NLR及淋巴細胞總數方面對比,差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.3 lasso篩選

以婦科惡性腫瘤化療患者是否發生營養狀況降低為因變量,將表1中差異有統計學意義的13個指標作為自變量,如表2賦值,采用R軟件中glmnet進行lasso分析,最佳因素選擇的效果圖見圖1,采用交叉驗證法尋找最佳懲罰系數λ,見圖2,當懲罰系數λ=0.11時模型性能優良且影響因素最少,此λ值對應6個預測因素:TNM分期、經濟水平、抑郁、味覺改變、前1周飲食狀況、血清白蛋白。

圖1 lasso回歸篩選變量動態過程圖

圖2 交叉驗證最佳參數λ選擇過程圖

表2 賦值方法

2.4 多因素分析

將lasso回歸篩選出的6個變量帶入logistic多因素回歸分析,結果顯示,TNM分期、抑郁、前1周飲食狀況、味覺改變、血清白蛋白是婦科惡性腫瘤化療患者營養狀況降低的影響因素(P<0.05)。見表3。

表3 多因素logistic回歸分析結果

3 討論

本研究結果顯示,247例婦科惡性腫瘤化療患者營養降低發生率30.36%,低于消化道惡性腫瘤化療患者35.4%[11]。婦科惡性腫瘤患者病位在乳腺、生殖系統,化療藥物毒性對患者胃腸道消化、吸收能力的影響較小,營養不良風險較低。但化療期間,機體對營養物質的消耗增加,攝入減少,雙重作用下導致血漿蛋白降低、能量代謝異常,不利于患者預后恢復[12]。因此,積極探討營養狀況影響因素,對采用預見性護理措施具有重要意義。

本研究經lasso回歸模型變量篩選及logistic多因素分析發現,TNM分期、抑郁、前1周飲食狀況、味覺改變、血清白蛋白是婦科惡性腫瘤化療患者營養狀況降低的影響因素。(1)周欣等[13]研究表示,腫瘤分期與惡性腫瘤放療患者營養不良存在相關性,與本研究觀點相似。TNM分期越高患者接受藥物干預等醫源性刺激較多,機體長期處于高應激、高代謝狀態,對營養物質的需求增多、消耗增多,加重營養不良風險。(2)味覺改變是婦科腫瘤化療患者營養狀況降低的獨立危險因素。倪玉丹等[14]研究證實,老年消化道腫瘤味覺改變患者營養不良發生率為50.00%,高于未改變組21.21%。環磷酰胺、順鉑、紫杉醇等化療藥物會直接刺激患者味蕾系統,導致味覺相關細胞萎縮甚至凋亡,引起味覺異常喪失[15]。化療患者因味蕾損傷,難以感受大多數食物滋味,導致食欲降低,還可能出現偏食甚至厭食等問題,增加營養狀況降低風險。(3)味覺改變降低患者食欲,繼而對患者飲食狀況產生影響。合理營養攝入是維持機體正常生理代謝的基礎,但化療患者因胃腸道反應等毒副作用會表現出不同程度胃腸道反應,導致能量物質攝入減少,無法滿足機體活動及抗腫瘤治療對營養物質的需求,直接引起營養不良。(4)有抑郁情緒患者營養狀況降低風險是無抑郁情緒患者的3.099倍。婦科惡性腫瘤患者因本身疾病及治療會出現生理痛苦,繼而催生不良情緒,即便在享受食物時也不能感受到幸福感,會影響食欲,降低營養狀態。

本研究單因素分析中,化療前降低組血清白蛋白低于未降低組,且多因素分析也發現,化療前血清白蛋白與患者營養狀況降低相關。婦科惡性腫瘤患者因個體化差異在接受化療前身體狀態處于不同水平,若本身體重較輕,脂肪儲備較少,在接受化療治療后會加重機體損耗,導致營養狀況下降。此外,臨床對于營養不良的評估方式不一。楊宇等[16]研究對218例腫瘤患者營養狀況進行調查,顯示以PG-SGA量表為診斷依據患者營養不良陽性率為43.58%,而以血清白蛋白為診斷依據則顯示有39.91%患者存在營養不良。PG-SGA量表包括患者自評及醫護人員評估內容,被美國營養協會確定為惡性腫瘤患者營養篩查首選方式,其與血清白蛋白均在評估患者營養狀況中具有良好靈敏度及特異度。但因選擇評估工具不同可能造成最終結果分析存在差異,也提示臨床下一步可嘗試聯合實驗室指標、主觀指標等綜合測定患者營養情況,以獲得更精確結論。

4 結論

婦科惡性腫瘤化療患者營養狀況降低與TNM分期、抑郁等因素相關,臨床可依據本研究分析,提前開展有效干預措施以減少營養狀況降低的風險。