基于循證的主動風險防范模式在新生兒重癥肺炎護理中的應用

王春曉,李萍,步涵

(商丘市第一人民醫院 新生兒科,河南 商丘 476000)

新生兒重癥肺炎是新生兒期的一種危重癥,具有較高的病死率,一旦確診后需及時進行診療,避免疾病反復發作,增加醫療風險。常規護理缺乏醫療風險意識,致使效果欠佳,而基于循證的主動風險防范是結合循證證據制定的針對風險較高疾病的早期風險防范護理方案,較注重早期預判、處理風險事件,提高護理安全。有研究將主動風險護理應用于兒童重癥肺炎的治療中,取得了較好的效果,但新生兒重癥肺炎的年齡更小,風險性更高[1-2]。基于此,本研究以新生兒重癥肺炎為研究對象,探討了基于循證的主動風險防范模式的效果,為重癥肺炎患兒的護理風險干預提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

(1)納入標準:①符合《兒童肺炎支原體肺炎中西醫結合診治專家共識(2017年制定)》[3]中重癥肺炎的診斷標準,經臨床相關檢查證實;②新生兒日齡≤28 d,接受機械通氣治療;③臨床資料完整;④患兒家屬均知曉研究內容,并簽署同意書。(2)排除標準:①存在肝腎功能障礙;②合并血液疾病;③合并癌癥;④家屬依從性較差。

本研究經醫院醫學倫理委員會審批。選取2022年1月至2023年1月醫院收治的84例新生兒重癥肺炎,依據護理方法分組。對照組40例,男23例,女17例;年齡7～28(17.53±2.41) d;病程3～12(7.37±1.12)d;合并癥呼吸衰竭3例、腹瀉嘔吐11例。觀察組44例,男26例,女18例;年齡8～28(18.12±2.53)d;病程3～14(7.43±1.08)d;合并癥呼吸衰竭2例、腹瀉嘔吐14例。兩組數據均衡可比(P>0.05)。

1.2 干預方法

1.2.1對照組

接受常規護理,包括以下內容。(1)定期消毒病房,保持通風。(2)密切監測生命體征。(3)風險評估。患兒入院2 h內,運用小兒早期預警評分(pediatric early warning score,PEWS)[4]評估患兒風險情況,將患兒分為低風險(0～2分)、潛在風險(3分)、高風險(≥4分)3個維度;并評估患兒的營養狀況,利用STRONGkids評分[5]評估患兒的營養風險,0～2分、3分、4～5分分別對應低、中、高營養風險,對于高風險患兒每2 h監測1次生命體征及血氧飽和度等,潛在風險患兒需每6 h監測1次,低風險患兒需每12 h監測1次,包括呼吸、心率、尿量,還需注意有無煩躁、驚厥等情況,一旦出現則需及時上報,同時安撫家屬的焦慮情緒,諸如出現中毒性腸麻痹需積極胃腸減壓,加強營養支持;出現呼吸衰竭者需及時吸痰,監測機械通氣參數及血氧飽和度等。排痰困難者可給予機械吸痰,以保證呼吸道通暢。患兒遵醫囑用藥,患兒家屬接受健康宣教。

1.2.2觀察組

在常規護理的基礎上接受基于循證的主動風險防范模式。(1)組建主動風險防范小組。由經驗豐富的護理人員、護士長、科室主任組成,護士長任組長,負責總體調度。①明確問題:組織組內成員結合本院以往的病例找出實踐中“風險問題”,諸如“風險評估方案是否完整?護理人員的風險預防現狀?”等。②系統檢索文獻:根據所提出的問題進行系統文獻檢索,尋找證據。③評價文獻:對檢索到的文獻進行嚴格評價,包括研究設計的科學性和嚴謹性、結果推廣的可行性和適宜性及研究的臨床意義,篩選合適的研究。④匯總證據:對篩選后納入的研究進行匯總,即對具有同質性的同類研究結果進行meta分析,對不能進行meta分析的同類研究進行定性總結和分析,標注證據的等級或推薦意見,然后將獲得的科研證據組織成臨床專業人員理解的形式,轉化為臨床證據,完善風險指標體系及預防措施。⑤證據應用:引入證據后,臨床護理人員將證據與臨床專業知識和經驗、患兒家屬的需求相結合,根據臨床情景,制定適合的護理計劃。(2)實施預防計劃。①風險評估。評估方法同對照組,并評估完成后,主動對患兒的信息進行整合,建立風險檔案,并在小組內根據評估結果再次明確危險層級,計算危險度臨界值,制定有針對的、個性化的預防方案,并對護理任務進行分解,以明確護理目標,便于追溯。②護理人員方面:定期邀請專家通過內部講座、專家解析等方式對組內成員進行風險培訓,提高其風險意識、對風險的預測分析及管控能力,培訓完成后專家可設計情景,考核組員的團隊協助及危機意識,結束后可通過專家點評引導組員改進。在實踐時需結合護理人員層級、風險系數合理分配工作任務,風險越高的患兒,指定護理層級更高、經驗更為豐富的護士。③患兒方面:不同風險患兒可安排不同的病房,除了進行對照組中對應的監護及處理外,還需不定時了解患兒的病情狀況,收集和分析與風險相關的信息,并根據新的情況和變化及時組織集體會議,分析發生原因及處理措施,調整和改進風險預防措施,使預防方案更具個性化。④加強醫、患及家屬、護三方的溝通,利用視頻、動畫、互動式討論、在線問答、模擬演練等方式更加生動形象、易于理解的向患兒及家屬普及風險事件的可能性、原因及預防、處理措施;還可建立支持性社群或平臺,使患兒家屬可分享經驗、互相支持,減少其焦慮、恐懼和孤獨感,促進共同成長;鼓勵患兒家屬參與護理,提前預判風險事件,發揮其主觀能動性。⑤風險監管:結合“雙因素理論”建立監管體系,同時通過自評、同行評議、評審等方式監測臨床證據的實施效果,提升風險監管質量,并動態評審證據應用后的效果。

1.3 觀察指標

(1)護理風險事件及投訴率。護理風險事件包括意外墜床、漏執行醫囑、用藥錯誤、自主排痰障礙、心律失常。(2)護理安全:參照患者安全護理自評量表[6]制定,包括風險檔案、預測與分析、危機處理、管理追溯、人文關懷及教育5項,每項采用4級(1～4分)計分法,總分分別為4～16、5～20、5～20、4～16、5～20分,分數與護理安全成正比,與護理風險成反比。(3)護理質量:運用自制的護理質量調查表評估基礎護理、重癥護理、專科護理、風險規避、藥品與醫療器械護理5個方面的情況,每個方面包括4個條目,各條目運用4級(1～4)計分法,每個方面的總分為4～16分,分數與護理質量成正比。(4)患兒家屬焦慮感:于護理前、后,利用狀態-特質焦慮量表(state-trait anxiety inventory,STAI)[7]評估,共40道題,采用4級(1～4分)計分法,分數越高,焦慮感越嚴重。(5)治療指標。包括高流量給氧時間、通氣時間、住院時間。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 護理風險事件及投訴率

觀察組僅發生1例自主排痰障礙,3例投訴;對照組發生意外墜床、漏執行醫囑、自主排痰障礙各1例,用藥錯誤、心律失常各2例,10例投訴。觀察組護理風險事件總發生率、投訴率分別為2.27%、6.82%,均低于對照組的17.50%、25.00%(χ2=5.638、5.295,P=0.018、0.021)。

2.2 護理安全

觀察組各護理安全評分均高于對照組(P<0.05),見表1。

表1 兩組護理安全評分比較分)

2.3 護理質量

觀察組護理質量評分高于對照組(P<0.05),見表2。

表2 兩組護理質量評分比較分)

2.4 焦慮感

護理前,兩組STAI評分比較,差異無統計學意義(P>0.05)護理后,兩組評分均降低,且觀察組更低(P<0.05),見表3。

表3 兩組護理前后的STAI評分比較分)

2.5 治療指標

觀察組高流量給氧時間、通氣時間、住院時間短于對照組(P<0.05),見表4。

表4 兩組高流量給氧時間、通氣時間、住院時間比較

3 討論

重癥肺炎是肺組織炎癥發展到一定疾病階段惡化加重而成,可引起器官功能障礙,甚至死亡,其病死率高達30%～50%,可加重醫療經濟負擔[8]。因新生兒尚處于發育期,各項生理功能發育尚不完善,免疫力較低,更易發生重癥肺炎,而新生兒重癥肺炎更為兇險,且病情多變,致使其護理工作更為繁雜,風險更高。

新生兒重癥肺炎在治療過程中可能會出現呼吸困難,需及時監測呼吸頻率和氧飽和度[9-10];加上新生兒免疫系統尚未完全發育,免疫力較弱,存在較高的感染風險;且重癥肺炎會導致新生兒食欲不振,容易出現營養不良、水電解質紊亂的風險,此外還可增加新生兒的心血管負擔,發生心臟負荷過重、低血壓等[11-12],因此需監測患兒的體重、奶攝入量、尿量、電解質、心率、血壓情況,以便及時處理。而主動防范風險更注重早期對風險事件做出預判及主動處理,提高安全防范意識,降低風險事件的發生[13-14]。本研究中,基于循證的主動風險防范模式組建了護理風險預防小組,小組成員經驗豐富,利于早期評估、干預及實時監控的實施,緊密結合護理評估、預防各環節,以“患兒為中心”為原則,結合循證證據,分析其發生風險的原因,提前識別可能存在的風險因素,層層把控,第一時間實施安全防控措施,有效規避一部分風險,降低護理風險事件的發生,提高護理安全性;此外因新生兒重癥肺炎護理操作繁雜,耗費了護理人員更多精力,增加了工作壓力[15],故還對護理人員實施了“激勵-保健”雙因素理論干預[16-17],以緩解護理人員的工作壓力,提高工作的積極性;同時完整的監管體系可降低了漏執行醫囑、用藥錯誤的發生率,在一定程度上提高護理質量。新生兒患病后,家屬往往會因疾病的嚴重性、未知的后果、長期治療、病情不穩定等而感到焦慮[18-19],主動防范風險的主動性更強,避免了任意一方出現誤解,使溝通更加有效,健康知識得宣教更為到位,避免患兒家屬因未知而產生的焦慮,調動了患兒家屬的主動性,讓患兒家屬感到控制力和安全感,促進患兒的康復,減少了投訴率,提高護理質量。

4 結論

基于循證的主動風險防范模式可降低新生兒重癥肺炎的不良事件發生率及投訴率,減輕了患兒家屬的焦慮程度,提高了護理安全及護理質量。