督導式預警性護理模式對Ⅱ型呼吸衰竭患者的作用效果

曲柳,賈偉偉,強珂皎

(南陽市第一人民醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學一科,河南 南陽 473000)

Ⅱ型呼吸衰竭是因肺部功能受損引發(fā)的通氣功能障礙,臨床癥狀以呼吸困難為主,嚴重影響患者生命安全及生活質(zhì)量[1-3]。無創(chuàng)機械通氣是其主要治療手段,操作簡便、創(chuàng)傷小,可有效改善呼吸困難癥狀[4-5]。但部分患者由于對疾病及無創(chuàng)機械通氣認知不足,易產(chǎn)生緊張、恐懼等負性情緒,影響臨床治療進展[6]。此外,患者治療期間需積極配合肺功能康復訓練,有效改善患者肺功能,促進病情改善[7]。但部分患者伴有運動恐懼,康復訓練依從性較差,不利于術后病情恢復。因此,臨床應積極開展有效護理措施,改善患者情緒狀態(tài),消除患者運動恐懼,進一步改善預后。督導式預警性護理模式可通過調(diào)查分析危險因素,采取針對性預警措施,實施嚴格的監(jiān)督機制,有效保障護理服務質(zhì)量。目前,其已逐漸被應用于臨床護理中,并取得滿意效果[8]。但其在Ⅱ型呼吸衰竭患者中的應用較少,基于此,本研究選取136例Ⅱ型呼吸衰竭患者,旨在探討督導式預警性護理模式臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究經(jīng)南陽市第一人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。選取南陽市第一人民醫(yī)院2022年1月至2023年3月就診的136例Ⅱ型呼吸衰竭患者,根據(jù)護理方法分為研究組(68例)和常規(guī)組(68例)。納入標準:符合Ⅱ型呼吸衰竭診斷標準[9];經(jīng)動脈血氣分析、肺功能檢測等確診為Ⅱ型呼吸衰竭;年齡>18歲;生命體征穩(wěn)定;意識清晰,可配合調(diào)查研究;無溝通、認知障礙;需接受無創(chuàng)機械通氣治療;簽署知情同意書。排除標準:精神病史;自身免疫性疾病;文盲;伴有肢體障礙,不能開展康復訓練;肝、腎、心功能不全;合并惡性腫瘤。兩組性別、年齡、病因、受教育程度等一般資料均衡可比(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 干預方法

兩組均接受病因和對癥治療,且接受無創(chuàng)機械通氣治療。

1.2.1常規(guī)組

接受常規(guī)護理干預。上機前向患者口頭講解無創(chuàng)機械通氣的方法、效果、注意事項,并耐心解答患者疑問;上機后密切監(jiān)測患者生命體征,發(fā)現(xiàn)異常情況及時報告主治醫(yī)生處理;發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥后及時進行對癥處理。干預至患者出院。

1.2.2研究組

在常規(guī)組基礎上聯(lián)合督導式預警性護理模式。

1.2.2.1組建預警性護理小組

包括主治醫(yī)生、護士長各1名,專科護士5名,均具有豐富工作經(jīng)驗,良好溝通協(xié)調(diào)能力。

1.2.2.2制定預警性干預方案

小組成員通過查閱既往Ⅱ型呼吸衰竭患者臨床資料、上網(wǎng)查閱文獻、咨詢專家等方式了解Ⅱ型呼吸衰竭患者常見身心問題,明確預警重點,主要包括:負性情緒嚴重、肺功能及血氣指標改善情況欠佳、睡眠質(zhì)量較差、具有運動恐懼以致肺康復鍛煉依從性較差、并發(fā)癥較多。結合預期目標,制定預警性干預方案,選擇8例Ⅱ型呼吸衰竭患者進行預試驗,收集患者反饋意見,總結方案中存在的問題,再次調(diào)整、完善護理方案得出最終干預方案。

1.2.2.3成立督導小組

成立專門的督導小組,對護理方案實施情況進行檢查及評估,并將評估結果與組員評優(yōu)及績效掛鉤;每周總結1次預警性護理小組護理過程中存在的問題,并提供相應改進措施。

1.2.2.4實施預警性干預方案

(1)預防負性情緒。與患者深入交流,了解患者對無創(chuàng)機械通氣及Ⅱ型呼吸衰竭的認知情況,根據(jù)患者認知情況、理解能力借助健康手冊、動畫、視頻、思維導圖等宣教工具針對性講解疾病及無創(chuàng)機械通氣知識,彌補患者認知不足;邀請患者加入病友交流群,由既往恢復良好的病友通過微信視頻形式分享治療經(jīng)驗,為患者樹立康復信心;上機期間耐心向患者講解病情改善情況,通過眼神、手勢、按床頭鈴等方式解決患者需求,為患者提供情感支持;下機后及時采用負性情緒評估量表評估患者情緒狀態(tài),針對負性情緒嚴重者由心理咨詢師進行針對性心理干預,如支持療法、正念冥想、肌肉放松訓練等,調(diào)節(jié)患者情緒狀態(tài)。(2)消除運動恐懼。與患者溝通交流,了解患者運動恐懼的原因,并進行針對性疏導,如患者擔心運動會加重病情,則通過列舉成功案例向患者講解康復運動的安全性及有效性;若患者對自己信心不足,則與康復訓練師商定簡單易實現(xiàn)的運動目標,增強患者成就感,提升患者運動信心后再逐步增加運動難度,同時在患者實施康復鍛煉期間要不斷表揚、鼓勵患者;若患者擔心脫機后會發(fā)生呼吸困難,不敢脫離呼吸機,則耐心向患者講解撤機的安全性、步驟,消除其擔憂及恐懼。(3)改善肺功能。根據(jù)患者病情為患者制定針對性肺康復鍛煉計劃,無創(chuàng)機械通氣期間,在患者力量水平恢復后,指導患者實施主動肢體運動、主動體位改變、握力鍛煉,訓練床上坐起;在患者可自主抬腿后,指導患者實施踏步、站立等低強度訓練;每天實施縮唇呼吸、腹式呼吸、呼吸體操等呼吸功能訓練。鍛煉時間、頻次、強度以患者能耐受為宜。(4)改善睡眠質(zhì)量。每日評估患者睡眠質(zhì)量,若患者存在睡眠障礙,可通過芳香療法、穴位按摩、聽音樂、呼吸放松訓練、冥想等方式幫助患者入睡;每天與患者溝通交流,告知患者今日康復情況、護理計劃等,減輕患者對疾病的擔憂、恐懼。(5)預防并發(fā)癥。腹脹:指導患者上機后緊閉嘴巴,盡量用鼻呼吸,減少吞咽動作及吸氣入胃,由營養(yǎng)師為患者制定個性化營養(yǎng)方案,以易消化、高蛋白、維生素食物為主,減少容易產(chǎn)氣的食物的攝入。面部感染:每日2～3次皮膚清潔,利用減壓帖保護面部,可根據(jù)患者情況每2 h去除面罩進行放松。呼吸機相關性肺炎(ventilator-associated pneumonia,VAP):在病情允許情況下為患者調(diào)高床頭,定期調(diào)換體位,每隔6 h進行1次口腔護理,定期抽吸氣道分泌物,并評估吸痰效果。壓力性損傷:在患者生命體征平穩(wěn)時,輔助患者翻身,按摩患者受壓部位。干預至患者出院。

1.3 觀察指標

1.3.1血氣指標

于干預前、出院當天(干預后)以血氣分析儀(美國IL公司,GEM Premier 3000)測定兩組動脈血氧分壓(partial pressure of oxygen in arterial blood,PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(partial pressure of carbon dioxide in arterial blood,PaCO2)。

1.3.2肺功能

于干預前后以肺功能儀(上海朗逸醫(yī)療器械有限公司,型號:spirolab-Ⅲ)檢測兩組第1秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in one second,FEV1)、用力肺活量(forced vital capacity,FVC)、最大通氣量(maximal voluntary ventilation,MVV)。

1.3.3負性情緒

干預前后以焦慮自評量表(self-rating anxiety scale,SAS)[10](Cronbach’sα=0.92)和抑郁自評量表(self-rating depression scale,SDS)[10](Cronbach’sα=0.89)進行評估,總分均為0～100分,得分與負性情緒嚴重程度呈正相關。

1.3.4運動恐懼

于干預前后采用恐動癥評分量表(Tampa scale for kinesiophobia,TSK)[11]進行評估,共17個項目,每個項目1～4分,總分17～68分,得分>37分為存在運動恐懼心理,且得分與運動恐懼程度呈正相關,Cronbach’sα=0.86。

1.3.5睡眠質(zhì)量

干預前后以匹茲堡睡眠質(zhì)量量表(Pittsburgh sleep quality index,PSQI)[12]進行評估,總分0～21分,分值與睡眠質(zhì)量呈負相關,Cronbach’sα=0.83。

1.3.6并發(fā)癥發(fā)生率

比較兩組面部感染、壓力性損傷、腹脹、VAP等并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 血氣指標

干預前兩組PaO2、PaCO2比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);干預后兩組PaO2均高于干預前,PaCO2低于干預前(P<0.05)。見表2。

表2 兩組干預前后PaO2、PaCO2比較

2.2 肺功能

干預前兩組FEV1、FVC、MVV比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);干預后兩組FEV1、FVC、MVV均高于干預前,且研究組高于常規(guī)組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組干預前后FEV1、FVC、MVV比較

2.3 負性情緒、運動恐懼、睡眠質(zhì)量

干預前,兩組SAS、TSK、SDS、PSQI評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);干預后與常規(guī)組比較,研究組SAS、TSK、SDS、PSQI評分較低(P<0.05)。見表4。

表4 兩組干預前后SAS、TSK、SDS、PSQI比較分)

2.4 并發(fā)癥發(fā)生率

研究組并發(fā)癥總發(fā)生率低于常規(guī)組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

Ⅱ型呼吸衰竭是因各種疾病引發(fā)的肺通氣、換氣功能障礙,若未及時得到有效治療,可威脅患者生命安全[13]。無創(chuàng)機械通氣是其主要治療手段,可恢復機體通氣功能,改善呼吸困難癥狀。但研究顯示,部分患者由于對疾病、無創(chuàng)機械通氣缺乏足夠認知,上機前容易產(chǎn)生緊張、焦慮心理,且受上機后不允許陪護、不能進行交流、治療環(huán)境較為緊張凝重等因素影響,患者常伴有煩躁、孤獨、抑郁等負性情緒,嚴重影響治療進展及治療效果[14]。因此,臨床應密切關注患者心理特點,調(diào)節(jié)患者情緒狀態(tài)。本研究結果顯示,干預后研究組SAS、SDS評分低于常規(guī)組,表明督導式預警性護理模式可減輕患者負性情緒。分析為:常規(guī)護理干預多關注患者軀體癥狀的改善,對患者心理狀態(tài)關注不足[15]。本研究所采用的督導式預警性護理模式通過查閱資料分析Ⅱ型呼吸衰竭患者常見身心問題,發(fā)現(xiàn)患者負性情緒嚴重,因此本研究制定了負性情緒預警措施,首先于上機前采用動畫、視頻等符合患者認知特點的宣教工具針對性講解疾病、無創(chuàng)機械通氣知識,可快速彌補患者認知不足,消除患者恐懼感。由病友進行線上經(jīng)驗分享,可為患者樹立康復信心,減輕患者擔憂情緒,提升患者配合度。上機后護理人員采用手勢、眼神等方式為患者提供情感支持,可消除患者孤獨感及抑郁情緒。下機后實施針對性心理干預措施,可及時糾正患者不良情緒狀態(tài),幫助患者保持健康心態(tài)。因此,督導式預警性護理模式可有效改善患者負性情緒。負性情緒的調(diào)節(jié)可進一步降低人機對抗發(fā)生風險,提升無創(chuàng)機械通氣治療效果,改善患者血氣指標。本研究結果也顯示,干預后研究組PaO2較常規(guī)組高,PaCO2較常規(guī)組低。

此外,本研究結果還顯示,干預后研究組FEV1、FVC、MVV高于常規(guī)組,TSK評分低于常規(guī)組,提示督導式預警性護理模式可提升患者肺功能,減輕患者運動恐懼感。究其原因,可能在于:無創(chuàng)機械通氣期間實施早期肺康復訓練已被證明安全、有效[16-18]。但部分患者受康復知識了解不足、信心不足、呼吸機依賴等原因易產(chǎn)生運動恐懼感。本研究根據(jù)患者運動恐懼原因針對性實施干預措施,可有效消除患者運動恐懼感,提升患者肺功能鍛煉參與積極性。其中主動肢體運動、主動體位改變等訓練可有效加快肢體血液循環(huán),避免壓力性損傷、下肢深靜脈血栓發(fā)生。握力、坐立、踏步、站立等練習可維持機體骨骼肌肌力,增強患者對抗應激的能力。縮唇呼吸可提高患者肺泡通氣量,減慢呼氣流速,增強氣道內(nèi)壓,促進肺泡中氣體排空[19-20]。腹式呼吸可增加肺泡通氣量,提高肺活量,調(diào)節(jié)、改善氣體分布不均狀態(tài),提高氣體交換效能,促進肺功能改善[21-22]。此外,本研究結果還顯示,研究組并發(fā)癥總發(fā)生率低于常規(guī)組,可能在于:本研究所采用的督導式預警性護理模式以預防為中心,在實施護理干預前首先對患者進行全面、科學的評估,再結合循證證據(jù)制定科學性、針對性的護理措施,可在并發(fā)癥出現(xiàn)之前采取針對性護理措施,有效預防并發(fā)癥發(fā)生。并發(fā)癥發(fā)生率的降低、肺功能的改善則可有效減輕身體不適對患者睡眠質(zhì)量的影響,本研究結果也顯示,干預后研究組睡眠質(zhì)量得到了有效改善。同時,本研究成立的督導小組可對護理服務質(zhì)量進行有效監(jiān)督,從而可進一步保障護理服務效果。

4 結論

督導式預警性護理模式可減輕Ⅱ型呼吸衰竭患者運動恐懼,改善患者血氣指標及肺功能,緩解患者負性情緒,提升患者睡眠質(zhì)量,降低并發(fā)癥發(fā)生風險。但本研究仍存在些許不足,本研究樣本量較小,臨床還應多中心、多渠道取樣,做進一步研究探討。