基于時(shí)效激勵(lì)理論的早期康復(fù)訓(xùn)練對(duì)老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者康復(fù)效果及鍛煉依從性的影響

林艷,楊利強(qiáng),沈霞

(信陽(yáng)市中心醫(yī)院 手術(shù)室,河南 信陽(yáng) 464000)

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(hip arthroplasty,HA)可緩解患者疼痛,恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能[1-2]。但手術(shù)具有創(chuàng)傷性與未知性,多數(shù)患者具有生理、心理應(yīng)激較為嚴(yán)重,導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高,尤其是老年患者,由于身體耐受性較差、疾病認(rèn)知不足等,反應(yīng)會(huì)更加劇烈,且術(shù)后害怕受到二次傷害,部分患者拒絕早期開(kāi)展康復(fù)鍛煉,而影響術(shù)后恢復(fù)進(jìn)度[3]。而術(shù)后早期開(kāi)展康復(fù)訓(xùn)練是恢復(fù)HA患者髖關(guān)節(jié)功能非常重要的環(huán)節(jié),因此采取有效策略促進(jìn)患者形成康復(fù)行為是臨床干預(yù)的重點(diǎn)方向。時(shí)效激勵(lì)是根據(jù)患者需求,選擇最佳的時(shí)機(jī),在疾病不同階段采用有效的激勵(lì)措施激發(fā)患者的主觀能動(dòng)性,提高患者的依從性,提升自護(hù)能力,促進(jìn)疾病康復(fù)[4-5]。基于此,本研究選取128例老年HA患者,探討基于時(shí)效激勵(lì)理論的早期康復(fù)訓(xùn)練對(duì)老年HA患者康復(fù)效果及鍛煉依從性的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取信陽(yáng)市中心醫(yī)院2020年4月至2023年5月收治的128例老年HA患者。納入標(biāo)準(zhǔn):符合HA手術(shù)指征;年齡≥60歲;麻醉分級(jí)ASA為Ⅰ、Ⅱ級(jí);患者同意接受HA手術(shù),簽署知情同意書(shū);術(shù)后意識(shí)清醒,生命體征穩(wěn)定;視力、聽(tīng)力正常。排除標(biāo)準(zhǔn):合并重要器官功能障礙;HA術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥,需再次手術(shù)或轉(zhuǎn)院治療者;神經(jīng)肌肉損傷;合并肢體功能障礙;穿刺部位血腫、感染者;長(zhǎng)期應(yīng)用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛類(lèi)藥物者。將128例老年HA患者隨機(jī)分為常規(guī)組和時(shí)效激勵(lì)組,各64例。兩組一般資料均衡可比(P>0.05)。見(jiàn)表1。本研究通過(guò)信陽(yáng)市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審批(批號(hào):2023010006)。

表1 兩組基線(xiàn)資料比較

1.2 方法

1.2.1常規(guī)組

接受常規(guī)護(hù)理。按照常規(guī)護(hù)理流程進(jìn)行術(shù)前健康宣教,內(nèi)容包括HA知識(shí)、術(shù)后注意事項(xiàng)、康復(fù)鍛煉等健康宣教,引導(dǎo)/協(xié)助患者完成相關(guān)術(shù)前檢查,做好手術(shù)準(zhǔn)備;術(shù)中配合手術(shù)醫(yī)生完成手術(shù),術(shù)后進(jìn)行心理疏導(dǎo)、飲食護(hù)理、并發(fā)癥預(yù)防、疼痛管理等等基礎(chǔ)護(hù)理,指導(dǎo)患者進(jìn)行功能訓(xùn)練,出院時(shí)進(jìn)行出院健康宣教。囑咐患者按時(shí)復(fù)查,每月電話(huà)隨訪(fǎng)1次,了解患者康復(fù)狀況,解決患者的疑問(wèn),指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉。干預(yù)3個(gè)月。

1.2.2時(shí)效激勵(lì)組

在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上接受基于時(shí)效激勵(lì)理論的早期康復(fù)訓(xùn)練。時(shí)效激勵(lì)主要通過(guò)情感、需要、榜樣和利益等方式在HA患者治療及術(shù)后康復(fù)關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)作為最佳時(shí)機(jī)進(jìn)行激勵(lì)。(1)情感激勵(lì)。在入院初期,通過(guò)面對(duì)面訪(fǎng)談的方式進(jìn)行溝通交流,了解患者的心理狀態(tài),對(duì)手術(shù)的疑慮和擔(dān)憂(yōu),疏導(dǎo)患者的負(fù)性情緒,解決患者的疑問(wèn),激勵(lì)患者以積極、正向的心態(tài)面對(duì)手術(shù),術(shù)后積極配合康復(fù)訓(xùn)練;鼓勵(lì)家屬抽出更多時(shí)間陪伴患者,讓患者感受到家屬的支持和關(guān)注,盡量滿(mǎn)足患者的愿望,引導(dǎo)患者憧憬未來(lái),達(dá)到情感共鳴,提升患者康復(fù)信心。(2)需要激勵(lì)。術(shù)前,評(píng)估患者受教育程度、病情程度、心理狀態(tài)、對(duì)手術(shù)和術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的認(rèn)知情況,了解患者的需求,根據(jù)患者的實(shí)際需要,采取發(fā)放宣教手冊(cè)、一對(duì)一講解、視頻播放、康復(fù)鍛煉示范等患者易于接受的形式進(jìn)行知識(shí)宣教,內(nèi)容包括HA知識(shí)和手術(shù)流程、術(shù)后早期開(kāi)展康復(fù)鍛煉的重要性、術(shù)后自護(hù)技能等。術(shù)后指導(dǎo)患者規(guī)范服用止痛藥物,采用轉(zhuǎn)移注意力、冥想等方式減輕術(shù)后疼痛。采用視頻教學(xué)和一對(duì)一示范的方式指導(dǎo)患者掌握早期康復(fù)訓(xùn)練要點(diǎn),由骨科康復(fù)醫(yī)師針對(duì)患者個(gè)體需求制定個(gè)性化康復(fù)訓(xùn)練方案,鼓勵(lì)患者嚴(yán)格執(zhí)行康復(fù)醫(yī)師制定的訓(xùn)練內(nèi)容、強(qiáng)度。(3)榜樣激勵(lì)。向患者介紹手術(shù)成功的案例,提高患者的康復(fù)信心和康復(fù)依從性;與患者共同制定術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃,鼓勵(lì)患者與其他康復(fù)效果較好的同伴進(jìn)行交流,相互鼓勵(lì)和監(jiān)督,達(dá)到更好的康復(fù)效果。出院后,創(chuàng)建微信群,定期將康復(fù)效果較好的患者日常康復(fù)視頻發(fā)送到微信群內(nèi),激勵(lì)患者按時(shí)、按量完成康復(fù)訓(xùn)練方案。(4)利益激勵(lì)。術(shù)前和術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練過(guò)程中,向患者強(qiáng)調(diào)積極配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練的重要性。讓患者認(rèn)識(shí)到積極康復(fù)訓(xùn)練可有效促進(jìn)疾病快速康復(fù),康復(fù)效果更好,且可大幅降低醫(yī)療費(fèi)用。出院后,激勵(lì)患者通過(guò)打卡、手帳記錄等方式向護(hù)理人員反饋每日康復(fù)鍛煉情況。在康復(fù)的不同階段,醫(yī)護(hù)人員對(duì)于康復(fù)訓(xùn)練執(zhí)行效果較好的患者給予肯定和激勵(lì),促進(jìn)患者健康行為的養(yǎng)成,積極進(jìn)行術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練。 (5)術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練方案:0～1周,手術(shù)當(dāng)日相對(duì)制動(dòng),梯形軟枕置于雙下肢間,仰臥位外展位,髖膝微屈,患肢墊軟枕;術(shù)后第1天指導(dǎo)患者做患肢踝關(guān)節(jié)主動(dòng)背屈、跖屈運(yùn)動(dòng),預(yù)防下肢靜脈血栓,同時(shí)還包括髖關(guān)節(jié)伸直/屈曲/外展練習(xí)、股四頭肌和臀大肌的等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練、臥坐位訓(xùn)練;根據(jù)患者自身耐力、平衡等選擇使用腋杖、帶輪助行器等上肢輔助器,骨水泥患者術(shù)后第1天可借助上肢輔助器練習(xí)床邊站立,逐漸由部分負(fù)重過(guò)渡至完全負(fù)重,患肢站穩(wěn)后健側(cè)先邁出,上肢輔助器前移,患肢隨后同時(shí)前邁,步行距離第1 天由5 m開(kāi)始,第2天可加倍,并逐漸增加,1周后改為健側(cè)拐杖,非骨水泥患者借助上肢輔助器離床,但負(fù)重時(shí)間適當(dāng)延遲;術(shù)后第2周,進(jìn)行股四頭肌訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練,骨水泥型仍借助上肢輔助器離床負(fù)重,非骨水泥型離床不負(fù)重,并堅(jiān)持0～1周的訓(xùn)練項(xiàng)目;術(shù)后第3周:包括關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、負(fù)重訓(xùn)練、小腿肌肉抗阻練習(xí)、步行訓(xùn)練、股四頭肌等長(zhǎng)收縮;術(shù)后第4周:包括髂腰肌、臀中肌、梨狀肌的肌力訓(xùn)練,股二頭肌、臀大肌的收縮訓(xùn)練,髖關(guān)節(jié)的抗阻訓(xùn)練。一般患者住院2周左右即可出院,出院后采用微信建立遠(yuǎn)程指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練。(6)康復(fù)效果評(píng)估:定期評(píng)估患者的髖關(guān)節(jié)功能康復(fù)程度,根據(jù)髖關(guān)節(jié)功能康復(fù)程度,及時(shí)調(diào)整康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃,若患者的髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較好,可適當(dāng)增加康復(fù)訓(xùn)練的強(qiáng)度,若髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較慢或較差,則對(duì)康復(fù)訓(xùn)練方案進(jìn)行針對(duì)性調(diào)整,暫時(shí)減輕康復(fù)訓(xùn)練的強(qiáng)度。干預(yù)3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程

記錄兩組術(shù)后切口愈合、下床活動(dòng)、出院時(shí)間。

1.3.2髖關(guān)節(jié)功能

采用Harris 髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分量表[6]評(píng)估患者的髖關(guān)節(jié)功能,Harris量表主要包括功能(14分)、疼痛(44分)、關(guān)節(jié)活動(dòng)度(5分)、行走能力(33分)、畸形(4分)等5項(xiàng)。滿(mǎn)分:100分,得分與髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)程度成正比[6]。

1.3.3康復(fù)鍛煉依從性

科室自制康復(fù)鍛煉依從性調(diào)查問(wèn)卷,經(jīng)小樣本預(yù)試驗(yàn),該量表內(nèi)容效度為0.92,Cronbach’sα系數(shù)為0.88,具有良好信效度。問(wèn)卷內(nèi)容共3個(gè)維度,包括主動(dòng)尋求建議(3項(xiàng))、鍛煉監(jiān)測(cè)(3項(xiàng))、身體鍛煉(6項(xiàng)),共12個(gè)條目,采用4級(jí)評(píng)分法,做不到=1,偶爾能做到=2,基本能做到=3,完全能做到=4,總分范圍12～48分,12～24分為依從性低水平,25～36分為依從性中水平,37～48分為依從性高水平,分?jǐn)?shù)與患者康復(fù)鍛煉依從性呈正相關(guān)。

1.3.4健康行為

采用中文版健康促進(jìn)生活方式量表Ⅱ(health promoting lifestyle profile Ⅱ,HPLP Ⅱ)[7]評(píng)估健康行為。量表共6個(gè)維度,Cronbach’sα系數(shù)為0.63～0.81,內(nèi)容包括營(yíng)養(yǎng)(6項(xiàng))、體育運(yùn)動(dòng)(8項(xiàng))、人際關(guān)系(5項(xiàng))、精神成長(zhǎng)(5項(xiàng))、健康責(zé)任(11項(xiàng))、壓力管理(5項(xiàng)),每項(xiàng)1～4分,量表總分40～160分,分?jǐn)?shù)與患者健康行為呈正相關(guān)。

1.3.5自護(hù)能力

采用自我護(hù)理能力測(cè)定量表(the exercise of self-care agency scale,ESCA)[8]評(píng)估自護(hù)能力。該量表共4個(gè)維度,43個(gè)條目,每項(xiàng)0～4分,量表總分0～172分,分?jǐn)?shù)與患者自護(hù)能力呈正相關(guān)。

1.3.6知識(shí)知曉率、護(hù)理滿(mǎn)意度

通過(guò)發(fā)放問(wèn)卷方式(Cronbach’sα系數(shù)0.86)調(diào)查患者疾病知識(shí)知曉率及護(hù)理滿(mǎn)意度,知曉率問(wèn)卷包括藥物作用及用藥注意事項(xiàng)、營(yíng)養(yǎng)飲食、術(shù)后各階段鍛煉方式及注意事項(xiàng)、并發(fā)癥預(yù)防、術(shù)后復(fù)查時(shí)間及復(fù)診項(xiàng)目6個(gè)維度,共32個(gè)條目,采用3級(jí)評(píng)分法,問(wèn)卷總分分值范圍0～64分,≥50分為知曉,<55分為不知曉;護(hù)理滿(mǎn)意度內(nèi)容包括健康知識(shí)講解、溝通方式、護(hù)理時(shí)效、護(hù)理舒適度4個(gè)維度,共10個(gè)條目,采用3級(jí)評(píng)分法,不滿(mǎn)意=1,基本滿(mǎn)意=2,滿(mǎn)意=3,≥25分為知曉,<25分為不知曉。

1.3.7并發(fā)癥

觀察比較兩組術(shù)后感染、假體脫位、發(fā)熱、深靜脈血栓形成發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程

時(shí)效激勵(lì)組切口愈合、下床活動(dòng)及出院時(shí)間均短于常規(guī)組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程比較

2.2 髖關(guān)節(jié)功能

干預(yù)前,兩組Harris評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)3個(gè)月后,兩組Harris 評(píng)分均高于干預(yù)前,且時(shí)效激勵(lì)組Harris評(píng)分高于常規(guī)組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分比較分)

2.3 康復(fù)鍛煉依從性

干預(yù)后,時(shí)效激勵(lì)組康復(fù)鍛煉依從性?xún)?yōu)于常規(guī)組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組康復(fù)鍛煉依從性比較[n(%)]

2.4 健康行為、自護(hù)能力

干預(yù)前,兩組HPLP Ⅱ、ESCA評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)后,時(shí)效激勵(lì)組HPLP ⅡR、ESCA評(píng)分高于常規(guī)組(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組健康行為、自護(hù)能力比較分)

2.5 知識(shí)知曉率、滿(mǎn)意度

干預(yù)后,時(shí)效激勵(lì)組知識(shí)知曉率、滿(mǎn)意度高于常規(guī)組(P<0.05)。見(jiàn)表6。

表6 兩組知識(shí)知曉率、滿(mǎn)意度比較[n(%)]

2.6 并發(fā)癥發(fā)生率

時(shí)效激勵(lì)組并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)組(P<0.05)。見(jiàn)表7。

表7 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

本研究將基于時(shí)效激勵(lì)理論的早期康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)用于老年HA患者中,結(jié)果顯示,時(shí)效激勵(lì)組疾病知識(shí)知曉率高于常規(guī)組。分析原因,HA老年患者因疾病因素往往心理較為敏感,存在對(duì)HA知識(shí)和手術(shù)認(rèn)知較少,甚至認(rèn)知偏差,易發(fā)生負(fù)性情緒,治療和康復(fù)依從性較差,影響康復(fù)效果。基于時(shí)效激勵(lì)理論的早期康復(fù)訓(xùn)練主要通過(guò)情感、需要、榜樣和利益等方式在HA患者治療及術(shù)后康復(fù)關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)作為最佳時(shí)機(jī)進(jìn)行激勵(lì)。重視患者的主觀感受,以患者為中心了解患者的心理狀態(tài),疏導(dǎo)患者的負(fù)性情緒,解決患者的疑問(wèn),激勵(lì)患者以積極、正向的心態(tài)面對(duì)手術(shù),術(shù)后積極配合康復(fù)訓(xùn)練,從而在健康宣教工作中,使患者能以積極心境接受外界建議和知識(shí)講解,提升患者疾病知識(shí)知曉率[9-10]。

劉靜[11]研究發(fā)現(xiàn),HA術(shù)患者的健康行為一般,而健康行為與髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)密切相關(guān)。本研究結(jié)果中,干預(yù)后時(shí)效激勵(lì)組HPLP ⅡR、ESCA評(píng)分升高,康復(fù)鍛煉依從性改善。這可能是因?yàn)楸狙芯坎捎没跁r(shí)效激勵(lì)理論,術(shù)前首先通過(guò)溝通鼓勵(lì)患者以積極、正向的心態(tài)面對(duì)手術(shù),術(shù)后積極配合康復(fù)訓(xùn)練;介紹手術(shù)成功的案例,提高患者的康復(fù)信心和康復(fù)依從性;指導(dǎo)患者家屬多支持、陪伴和鼓勵(lì)患者,盡量滿(mǎn)足患者的愿望,引導(dǎo)患者憧憬未來(lái),堅(jiān)定手術(shù)信心。采取發(fā)放宣教手冊(cè)、一對(duì)一講解、視頻播放、康復(fù)鍛煉示范等患者易于接受的形式進(jìn)行知識(shí)宣教,提升患者健康意識(shí)[12-13]。

HA術(shù)可有效恢復(fù)/改善患者的髖關(guān)節(jié)功能,該術(shù)式較為安全,但患者由于缺乏疾病、手術(shù)認(rèn)知,易滋生焦慮、抑郁等消極情緒,導(dǎo)致心率、血壓波動(dòng)較大,影響手術(shù)進(jìn)程,也會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),此外,部分患者因疼痛等原因,恐懼術(shù)后早期開(kāi)展康復(fù)訓(xùn)練,而影響術(shù)后康復(fù)進(jìn)程[14]。年齡>60歲也是HA術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[15]。因此,針對(duì)老年HA術(shù)患者開(kāi)展有效的護(hù)理干預(yù)對(duì)改善預(yù)后具有積極意義[16]。本研究中,時(shí)效激勵(lì)組切口愈合、下床活動(dòng)及出院時(shí)間均短于常規(guī)組;干預(yù)后,時(shí)效激勵(lì)組Harris評(píng)分高于常規(guī)組,并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)組,表明基于時(shí)效激勵(lì)理論的早期康復(fù)訓(xùn)練可進(jìn)一步改善髖關(guān)節(jié)功能,減少并發(fā)癥的發(fā)生,促進(jìn)術(shù)后快速恢復(fù)。吳佳玲等[17]研究也證實(shí),基于時(shí)效性激勵(lì)理論的適應(yīng)性護(hù)理可有效改善HA術(shù)后患者的髖關(guān)節(jié)功能,減少并發(fā)癥的發(fā)生,促進(jìn)康復(fù)進(jìn)程,與本文的研究結(jié)果相近。可能是因?yàn)?基于時(shí)效激勵(lì)理論的早期康復(fù)訓(xùn)練可通過(guò)時(shí)效激勵(lì)激發(fā)HA患者內(nèi)心潛在的力量, 提升患者對(duì)疾病的正確認(rèn)識(shí)和面對(duì)疾病的積極心態(tài),提高術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練參與度和積極性,全面配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練,進(jìn)而促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)康。本研究證實(shí),時(shí)效激勵(lì)組護(hù)理滿(mǎn)意度高于常規(guī)組。分析原因,基于時(shí)效激勵(lì)理論的早期康復(fù)訓(xùn)練通過(guò)有效溝通對(duì)患者進(jìn)行激勵(lì),使患者感受到尊重,患者更易接受手術(shù)和術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練,通過(guò)客觀、規(guī)范的激勵(lì)形式,幫助患者介紹疾病、手術(shù)、康復(fù)相關(guān)知識(shí),有利于幫助患者解決圍手術(shù)期相關(guān)問(wèn)題,降低其心理應(yīng)激反應(yīng),提高護(hù)理滿(mǎn)意度。

4 結(jié)論

基于時(shí)效激勵(lì)理論的早期康復(fù)訓(xùn)練能提升HA患者的疾病知識(shí)知曉率及康復(fù)鍛煉依從性,有利于促使患者產(chǎn)生健康行為、提高自護(hù)能力,改善患者的髖關(guān)節(jié)功能,進(jìn)而加快患者的康復(fù)進(jìn)程,還可進(jìn)一步提高護(hù)理滿(mǎn)意度。本研究缺乏康復(fù)效果長(zhǎng)期隨訪(fǎng)研究,故本研究后續(xù)需延長(zhǎng)隨訪(fǎng)時(shí)間、優(yōu)化患者居家康復(fù)的護(hù)理措施,使更多HA患者獲益。