王海東教授針藥結合治療類風濕關節炎膝關節病變經驗

景駱羊 李浩林 張旭明 楊娟娟 陶鵬飛 王振東 楊紅梅　

【摘 要】 王海東教授認為，類風濕關節炎膝關節病變發病以正氣虧虛為本，風、寒、濕、熱等外邪侵襲為標，病位主要在脾，與肝、腎關系密切，形成了“正虛則生積致痹”的學術思想。治療時注重內外合治、針藥并用，針刀治療時強調解剖結構和經筋理論并重，提出辨筋論治的針刀舒筋解結術，重視形、氣、神一體觀，整體治療。用藥時提出了“益氣法”治痹理論，選方以“益氣蠲痹湯”為基礎，臨證時隨癥加減、靈活處方。

【關鍵詞】 類風濕關節炎；膝關節病變；針刀；益氣蠲痹湯；名醫經驗；王海東

王海東教授是國家中醫藥管理局重點學科（中醫痹病學）學術帶頭人，甘肅省名中醫，甘肅中醫藥大學博士生導師，從事針刀臨床30載，主張運用針刀結合中藥、內外合治類風濕關節炎（rheumatiod arthritis，RA）膝關節病變。

RA是一種與自身免疫系統相關的慢性炎癥性關節炎，其基本病理改變為關節滑膜炎及血管翳形成，最終引起關節軟骨、骨和關節囊破壞，進而出現對稱性關節腫痛、僵硬、關節畸形，以及功能活動障礙等臨床表現［1］。本病全球患病率為0.5%～1%，多見于中年女性，我國患病率為0.32%～0.36%［2-3］。膝關節作為人體最大的滑膜關節，是RA較為常見的受累關節，其功能障礙會嚴重影響患者的生活質量。目前，RA的發病機制尚未完全明確，西醫多采用非甾體抗炎藥、糖皮質激素、改善病情抗風濕藥等藥物口服治療，雖療效確切，但同時存在治療費用昂貴、胃腸道不適、肝腎功能損害等局限性［4］。因此，尋找一種更加安全、經濟、有效的治療方式勢在必行。筆者有幸跟隨王海東教授臨床學習，現將其治療經驗介紹如下，以期拓寬本病的治療思路和方法。

1 病因病機

RA膝關節病變屬中醫學“痹證”“尪痹”范疇，又稱“鶴膝風”“歷節病”“膝痹”等［5］。《嚴氏濟生方》將本病病因病機概括為：“風寒濕三氣雜至，合而為痹。皆因體虛腠理空疏，受風寒濕氣而成痹也。”王海東教授在總結《黃帝內經》“風雨寒熱，不得虛，不能獨傷人……不與風寒濕氣合，故不為痹”這一論述的基礎上，進一步提出“正虛則生積致痹”的學術思想，認為本病多屬本虛標實之證，既強調正氣虧虛是發病的核心，同時也認為風、寒、濕、熱等外邪是重要的致病因素。王海東教授認為，正氣虧虛則氣血無力遍及周身，五臟功能失調，水、濕、痰、瘀等病理產物不歸正化，日久痹阻經絡而發為痹證。此外，恰如《素問·刺法論篇》所載：“正氣存內，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛。”若正氣虧虛、腠理空疏、衛外不固，風、寒、濕、熱等邪氣方能乘虛而入。由此可見，正虛所致的衛氣防御功能失調被視為本病關鍵的病因病機，正如《靈樞·本藏》所云：“衛氣者，所以溫分肉、充皮膚、肥腠理、司開合者也。”這表明衛氣在防御外邪侵襲方面起著屏障作用。從西醫學角度來看，免疫系統的防御功能恰為衛氣功能的微觀體現，其清除外來物質和機體內源性異物的功能與中醫衛氣的作用相類似［6］。脾為后天之本，氣血化生之源，脾虛則衛氣生化乏源，衛外不固，風、寒、濕、熱等外邪趁虛而入，發為痹證。并且，中醫學認為“脾為之使”是衛外的使臣，即西醫學的脾為機體最大的免疫器官［7］。肝主筋，腎主骨，RA膝關節病變是關節性疾病，與肝腎密切相關［8］。因此，王海東教授認為，“正虛則生積致痹”，病位主要在脾，與肝、腎關系密切。

2 針刀治療思路

2.1 以解剖結構為基礎，扶正固本 膝關節是由股骨、脛骨和髕骨組成的復雜關節結構，同時還包括肌肉、韌帶、血管和神經等重要組織。相關研究表明，不同的肌肉損傷可引起不同部位的疼痛不適，其中膝關節周圍的肌肉韌帶與膝關節的疼痛、活動受限密切相關，而膝周軟組織功能活動多依賴局部神經、血管的支配和供應，這些結構相互協調，起到連接骨骼、穩定關節的作用［9-10］。王海東教授認為，由于RA膝關節病變多出現滑膜炎的病理改變，進而導致膝關節周圍軟組織形成粘連及瘢痕而產生異常應力，運用針刀直接松解肌肉、肌腱附著點的異常應力，可改善局部血液循環，激發自我調控功能，從而使筋柔絡和、經氣通達，最終達到消除癥狀、扶正固本的目的。因此，王海東教授結合多年的臨床經驗提出了“膝七刀”“膝六刀”解結術。

2.1.1 膝七刀解結術 適應證：疼痛以腘窩周圍肌肉附著點為主，伸膝時疼痛加重，腘窩周圍壓痛明顯。具體操作：①定點：腓腸肌內、外側頭在股骨內、外側髁的附著點處各定1點，腘肌止點處定1點，腘弓韌帶與腘肌的交界處定1點，大收肌結節處定1點，膝關節內側關節間隙處定1點，半膜肌止點處定1點［11］。②定向：刀口線與肢體縱軸平行，刀體與皮面垂直。③加壓分離：針刀在刺入皮膚前，施加一定壓力，使皮膚沿刀口線方向形成一個長形的凹陷，以分開針刀下的重要神經血管。④刺入：加壓分離后感覺刀刃下已無重要神經血管只有皮膚，此時方可加大壓力將針刀刺入皮膚。首先快速刺破皮膚，再勻速推進直達骨面，進行縱行疏通、橫行剝離，2刀即可。待刀下有松動感，快速出刀。

2.1.2 膝六刀解結術 適應證：疼痛以膝關節前側為主，髕骨周圍、髕韌帶附著點處疼痛明顯，屈膝時疼痛加重，髕骨周圍壓痛明顯。具體操作：

①定點：股四頭肌腱髕骨上緣止點處定3點，即髕底上緣中點及兩側各定1點；內側支持帶及髕滑膜皺襞（即內膝眼處）定1點；外側支持帶及髕滑膜皺襞（外膝眼）定1點；髕韌帶與脂肪墊的粘連或松解髕內側面脂肪墊附著點，即髕下脂肪墊點（髕韌帶中點）定1點［12］。②定向：刀口線與肢體縱軸平行，刀體與皮面垂直。③加壓分離：針刀在刺入皮膚前，施加一定壓力，使皮膚沿刀口線方向形成一個長形的凹陷，以分開針刀下的重要神經血管。④刺入：加壓分離后感覺刀刃下已無重要神經血管只有皮膚，此時方可加大壓力將針刀刺入皮膚。首先快速刺破皮膚，再勻速推進直達骨面，進行縱行疏通、橫行剝離，2刀即可。待刀下有松動感，快速出刀。

2.2 以經筋理論為指導，辨筋論治 經筋一詞首載于《靈樞·經筋》，十二經筋是經絡系統的重要組成部分，是十二經脈之氣輸布于筋肉骨節的體系，具有結、聚、散、絡的特點［13］。據《靈樞·經筋》所載及相關研究表明，足三陰、足三陽經筋與膝關節的聯系非常緊密［14］。從經筋理論視角而言，RA膝關節病變多屬“筋痹”范疇，如《素問·長刺節論篇》云：“病在筋，筋攣節痛，不可以行，名為筋痹。”《靈樞·經筋》云：“及所過而結者皆痛及轉筋。”論及筋痹之治法，王海東教授基于《靈樞·刺節真邪》所載“堅緊者，破而散之，氣下乃止，此所謂以解結者也”，提出了辨筋論治的針刀舒筋解結術。王海東教授認為，因“橫絡加于大經之上”形成局部堅、緊、痛等癥狀，通過觸診，在經筋循行區域尋找“結”，其常表現為經筋循行部位的組織張力增高或局部塌陷，或有明顯的結節、條索，或壓痛明顯，將此病灶點作為針刀治療點進行松解，從而達到散結緩筋、濡潤筋肉的目的。臨床上常用的經筋解結術主要有足少陽經筋解結術、足太陽經筋解結術以及踝關節足三陰經筋解結術。

2.2.1 足少陽經筋解結術 適應證：臀部外側有明顯壓痛，可以觸及條索；膝外側疼痛及壓痛，外踝周疼痛，向下放射出現足趾、足背疼痛，向上可延及脛前、膝外側甚至髖部、腰部疼痛等。具體定點方法：囑患者取俯臥位，在髂前上棘向后約2橫指處自上而下沿少陽經筋循行路線滑動觸診，捫及明顯條索且壓痛明顯處定3～5點；在足少陽經筋結于骶部的循行路線中尋找結節，即臀中肌與臀大肌交匯處觸及明顯的陽性壓痛點或條索定2～3點。進針時嚴格按照定點、定向、加壓分離、刺入4部規程操作，刀口線與經筋循行方向垂直，刀體與皮面垂直；快速刺破皮膚后勻速進針，直達骨面后縱行疏通、橫行剝離，2刀即可。待刀下有松動感，快速出刀。

2.2.2 足太陽經筋解結術 適應證：膝后側疼痛及壓痛，雙下肢冰涼、麻木困重，關節屈伸不利，活動受限，晝輕夜重。具體定點方法：囑患者俯臥位，在背部兩側足太陽經筋循行部位尋找壓痛點以及條索，即骶骨側緣骶結節韌帶附著點處定1～2點；在豎脊肌走行部位處尋找筋結點，定2～3點。進針時嚴格按照定點、定向、加壓分離、刺入4步規程操作，刀口線與經筋循行方向垂直，刀體與皮面垂直，快速刺破皮膚后勻速進針，縱行疏通、橫行剝離，2刀即可。待刀下有松動感，快速出刀。

2.2.3 踝關節足三陰經筋解結術 適應證：疼痛以膝關節內側為主，蹲下起立動作時疼痛加重，踝關節支持帶附著點壓痛明顯。具體定點方法：囑患者仰臥位，在踝部脛前肌內側緣尋找壓痛點。在脛骨前肌與拇長伸肌之間，伸肌上支持帶上緣定1點；脛骨前肌與拇長伸肌之間，伸肌上支持帶下緣定1點；脛骨前肌與拇長伸肌之間，伸肌下支持帶上緣與腓肌上支持帶交界處定1點；脛骨前肌與拇長伸肌之間，距舟韌帶與三角韌帶交界處定1點；脛骨前肌內側緣與內踝前緣之間，伸肌上支持帶下緣定1點；脛骨前肌內側緣與內踝前緣之間，伸肌下支持帶與三角韌帶交界處定1～2點。進針時刀口線與人體縱軸平行，刀體與皮面垂直，快速刺破皮膚后勻速進針，縱行疏通、橫行剝離，2刀即可。待刀下有松動感，快速出刀。

2.3 形氣神一體觀，整體治療 形、氣、神是人體生命活動的基本組成要素，《淮南子·原道訓》指出：“形者，生之舍也；氣者，生之充也；神者，生之制也。”即認為形是人體生命的有形實體，氣是生命活動的動力，神是生命的主宰，三者相互協調，共同構成人體的生命活動。因此，王海東教授運用針刀治療疾病時認為應該整體調神，提出了督脈刺骨術。督脈者，陽脈之海也，總督一身陽氣，起于下極之俞，并于脊里，上至風府，入屬于腦。而陽氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰，故天運當以日光明，并且各經脈以任督為綱，直接或間接與督脈相聯系。因此，督脈陽氣充沛、運行通暢則陰平陽秘、五臟安和［15］。而大腦作為人體最關鍵的神經中樞，對異常感覺具有最高的調節作用，故對于RA膝關節病變患者出現的疼痛及異常知覺，通過針刀刺激大腦以調節神經系統的力學平衡，達到調神的作用［16］。

督脈刺骨術是在督脈循行路線上尋找“筋結點”，以“筋”為紐帶，對“骨”進行針刺的操作，適應證為雙膝疼痛，雙下肢冰涼的患者。這種解筋刺骨治療關鍵在于筋結點的尋找，遵照“關為經之阻，骨突筋之結，結為痛之宗”的理論，并結合患者主訴，醫者查體，最終確定治療的筋結點［17］。而督脈循行線路主要包含脊柱的椎體及頭顱骨的正中線3～5 cm寬的區域。對于下肢膝關節病變，一般選取胸11、胸12、腰2作為治療點。操作手法多以《靈樞·經筋》所載“短刺”為主，即“短刺者，刺骨痹，稍搖而深之，致針骨所”。

3 中藥治療思路

王海東教授在臨床實踐中秉持治病求本、辨證論治、四診合參的原則，在總結RA膝關節病變病因病機后逐步形成了“正虛則生積致痹”的學術思想，并基于此強調“益氣法”治療痹病的重要性，臨證化裁同時兼顧風、寒、濕、熱、痰、瘀等多種致病因素，標本兼顧，扶正祛邪。王海東教授總結多年臨證經驗，并結合西北地區的地域特點，經多次化裁后創立了治痹基礎方益氣蠲痹湯，取得了令人滿意的療效。

方藥組成：生黃芪45 g、炙黃芪45 g、炒白術30 g、蒼術15 g、遠志30 g、石斛30 g、薏苡仁30 g、忍冬藤30 g、雞血藤20 g、川牛膝20 g、黃柏15 g。方中重用味甘性溫之黃芪補益營衛之氣，以奏益衛實腠之功，《醫學衷中參西錄》記載：“黃芪具有透表之力。”經蜜制后功效偏里，長于補中，生、炙并用則能表里兼顧，統領諸藥直達病所，蠲痹除滯，扶正祛邪，并能斂其燥熱之性。炒白術味苦，性溫，補氣健脾、燥濕利水，與黃芪合用為君，可宣脾胃氣機、培中焦脾土、消水濕之源，扶一身之正氣以祛邪氣。石斛味甘，性微寒，歸胃、腎經，可養陰生津，清熱除痹，為除痹之良藥，尤宜于久痹虛羸者，《神農本草經》云：“石斛，主傷中，除痹，下氣，補五臟虛勞羸瘦，強陰，久服厚腸胃。”遠志味苦，性溫，有交通心腎、利竅祛痰、消散癰腫之功，如《日華子本草》謂其“長肌肉，助筋骨”，故用遠志以解郁安神、豁痰強筋。忍冬藤為金銀花莖葉，走里，可清經絡中之風熱而定經絡疼痛，經脈痹阻不通，郁久化熱、化瘀，故佐忍冬藤清熱通絡。痹證日久，纏綿難愈，痹阻經絡，化熱生瘀，故以蒼術、黃柏、薏苡仁、雞血藤合用為佐，燥濕健脾、活血通絡而又不傷血；川牛膝，味苦、酸，性平，補肝腎，強筋骨，逐瘀通經，并能引藥下行為使，善治膝關節屈伸不利。全方共11味藥，藥簡而量重，組方上兼顧扶正與祛邪，以補氣扶正為要，同時又兼通絡祛濕之功。

4 針藥結合治療思路

相關研究表明，針藥有機結合能提高療效，縮短病程，減輕患者的臨床癥狀［18］。因此王海東教授認為，在治療RA膝關節病變時，應該遵循整體審查、內外同治的原則，湯藥治于內，針刀治于外，雙方協同，既是局部與整體的結合，又是攻與補的結合，使得人體內外都趨于平衡狀態，如此可取得意想不到的療效。

5 病案舉例

患者，女，39歲，2023年5月11日初診。以雙膝關節疼痛、僵硬伴活動受限1年，加重1周為主訴。現病史：患者5年前于當地醫院被診斷為RA，長期口服甲氨蝶呤（10 mg，每周1次）治療，病情穩定。近1年來，逐漸出現雙膝關節晨起后僵硬，持續1 h以上，活動后可緩解，并伴有疼痛以及起立困難的癥狀，開始時僅在長時間行走后出現，后逐漸加重，現在即使休息時也感到疼痛。1周前，患者因長時間站立、行走后雙膝疼痛加重，活動受限，甚至無法行走，就診于我科門診。現癥見：雙膝關節疼痛、僵硬，上下樓梯疼痛加重，不能下蹲，疲乏，口干，口苦，舌質紅、胖大齒痕，苔黃厚膩，脈滑無力。輔助檢查：抗環瓜氨酸肽抗體 > 500 U·mL-1，紅細胞沉降率34 mm·h-1，C反應蛋白6.54 mg·L-1，類風濕因子102.27 IU·mL-1。雙膝正側位X線片示雙膝關節骨質未見明顯異常。查體：患者雙側臀部外側有明顯的壓痛點，條索。中藥給予益氣蠲痹湯加減：黃芪45 g、炙黃芪

45 g、熬炒白術30 g、制遠志30 g、石斛45 g、忍冬藤30 g、川牛膝30 g、黃柏15 g、熬炒蒼術15 g、薏苡仁30 g。7劑，水煎服，每日1劑，分2次服用。針刀給予膝七刀聯合足少陽經筋解結術治療。西藥囑繼續口服甲氨蝶呤10 mg，每周1次；第二天口服葉酸片5 mg，每周1次。

2023年5月18日二診，患者雙膝關節疼痛減輕，疼痛晨僵時間縮短，可以下蹲，口干、口苦、疲乏癥狀減輕。現癥見：雙膝前側局部疼痛不適，上下樓梯時仍覺困難，口苦，舌體胖大有齒痕，苔黃膩，脈滑。查體：雙膝部髕骨下點、內外膝眼處壓痛明顯。中藥治療繼續施以前方，將生黃芪、炙黃芪量減為30 g；針刀予膝六刀解結術；西藥同前。

2023年5月25日三診，患者膝關節疼痛明顯減輕，上下樓梯已無疼痛不適，下蹲自如，無疲乏、口干、口苦癥狀，舌體可見輕微齒痕，苔微膩，脈弦。囑繼續口服甲氨蝶呤控制RA癥狀，1個月后復查風濕四項、肝腎功能，待病情穩定后酌情減量。

按語：本例患者初診表現為雙膝關節疼痛，上下樓梯疼痛加重，不能下蹲，疲乏，口干、口苦，舌質紅、胖大齒痕，苔黃厚膩，此為氣虛濕熱痹阻之象，故用益氣蠲痹湯加減，全方共奏健脾以扶助正氣、清熱燥濕之功。患者初次就診，故以膝七刀調整局部氣血，扶正固本；此外，患者雙側臀部外側有明顯的壓痛點、條索，屬足少陽經筋，故行足少陽經筋解結術。二診患者自覺雙膝部髕骨下緣中點，內外膝眼處壓痛明顯，故予以膝六刀解結術局部松解。王海東教授認為，痹證之關節疼痛，纏綿難愈，久痹復久，則病邪凝結內外，僅用藥物治療效果非常有限，加用針刀外治，內外同時調理，療效可靠。因此，針藥結合治療RA膝關節病變，使得人體內外都趨于平衡狀態，如此可取得意想不到的療效。

6 結 語

RA是一種自身免疫性疾病，目前尚未發現根治方法。現有的治療方案雖療效確切，但存在諸多局限性，給患者造成了嚴重的心理和經濟負

擔［19-20］。王海東教授基于“正虛則生積致痹”的學術思想，主張運用針藥結合干預RA，針刀治療強調解剖結構和經筋理論并重，提出辨筋論治的針刀舒筋解結術，重視形、氣、神一體觀，整體治療。用藥時提出了益氣法治痹理論，選方以益氣蠲痹湯為基礎，臨證時隨癥加減、靈活處方。王海東教授針藥結合的治痹理念不僅取得了滿意的臨床療效，而且極大地拓寬了膝痹病的治療思路和方法，值得臨床推廣應用。

參考文獻

［1］ 中華醫學會風濕病學分會.2018中國類風濕關節炎診療指南［J］.臨床醫學研究與實踐，2018，3（12）：201.

［2］ VENETSANOPOULOU AI，KALPOURTZI N，ALAMANOS Y，et al.Prevalence of rheumatoid arthritis in Greece：results from the national health examination survey EMENO［J］.Rheumatol Int，2023，43（7）：1349-1355.

［3］ 楊琴，楊進鋒，楊玉濤，等.類風濕關節炎藥物及手術治療的研究進展［J］.中華中醫藥學刊，2023，41（1）：133-136.

［4］ ALETAH A D，NEOGI T，SILMAN A J，et al.2010 rheumatoid arthritis classification criteria：an American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative［J］.Ann Rheum Dis，2010，69（9）：1580-1588.

［5］ 劉巖巖，高明利.基于“腰-膝”關聯探討類風濕性膝關節炎診療［J］.遼寧中醫藥大學學報，2018，20（1）：197-199.

［6］ 王銳卿，鞠寶兆.現代解剖學視角下的衛氣實質探

討［J］.時珍國醫國藥，2022，33（8）：1950-1953.

［7］ 劉杰民，黃貴華，紀云西，等.“脾為之衛”的理論內涵與免疫學外延探討［J］.新中醫，2011，43（5）：

3-5.

［8］ 李佳，于瀾，楊晨，等.關節筋骨之“肝腎同源”［J］.中華中醫藥雜志，2018，33（8）：3360-3362.

［9］ 王海東.常見風濕骨病針刀規范治療［J］.北京：人民衛生出版社，2014：243.

［10］ FLANDRY F，HOMMEL G.Normal anatomy and biomechanics of the knee［J］.Sports Med Arthrosc Rev，2011，19（2）：82-92.

［11］ 李江紅，王海東.針刀松解膝后區（膝七刀）治療膝骨關節炎療效觀察［J］.中醫臨床研究，2021，13（27）：61-63.

［12］ 李向軍.“膝六刀”聯合體外沖擊波治療膝骨關節炎臨床療效觀察［C］//第七屆全國中西醫結合骨科微創學術年會論文匯編，2017：4.

［13］ 楊穎，宋玉磊，柏亞妹.經筋理論研究現狀［J］.中華中醫藥雜志，2019，34（3）：1111-1113.

［14］ 張書劍，張小卿，韓煜，等.膝骨性關節炎經筋病灶點觸診規律分析［J］.中國針灸，2012，32（3）：267-72.

［15］ 武峻艷，王杰，張俊龍.從督脈的循行和作用談“腦為元神之府”［J］.中醫雜志，2015，56（8）：636-639.

［16］ 張旭明，王海東，王婷婷，等.基于形氣神理論探討膝骨關節炎的針刀診療思路［J］.風濕病與關節炎，2022，11（11）：60-62，67.

［17］ 胡樂樂，王海東，吳曉剛.從督脈探討“督脈刺骨術”的理論依據［J］.風濕病與關節炎，2021，10（10）：49-51，69.

［18］ 王威.針灸與中藥協同作用的合理性［J］.中國針灸，2004，24（4）：76.

［19］ CROSS M，SMITH E，HOY D，et al.The global burden of rheumatoid arthritis：estimates from the global burden of disease 2010 study［J］.Ann Rheum Dis，2014，73（7）：1316-1322.

［20］ SINGH JA.Treatment guidelines in rheumatoid arth-

ritis［J］.Rheum Dis Clin North Am，2022，48（3）：

679-689.

收稿日期：2023-10-15；修回日期：2023-12-03