絲線重建頸后方韌帶復合體聯合Centerpiece支撐鋼板在頸后路單開門椎管成形術中的應用*

羅 宇

廣西貴港市中西醫結合骨科醫院脊柱科 537100

多節段脊髓型頸椎病(Multilevel Cervical Spondylotic Myelopathy,MCSM)是一種頸椎病的特殊類型,其特點是在頸椎部位出現了多個椎間盤退變、骨贅增生等病變,進而影響了脊髓和神經根的功能,該疾病常常引起頸部疼痛、神經根癥狀以及脊髓損傷的風險,對患者的日常生活和健康造成嚴重影響[1]。以往臨床針對該類患者普遍實施傳統治療方法,雖具備一定的治療效果,但在提供穩定性和術后康復方面面臨一定的挑戰[2]。近年來,隨著醫學科技的不斷進步和創新,頸椎病的治療方法也在不斷地演變和完善,絲線重建頸后方韌帶復合體與Centerpiece支撐鋼板技術的引入,為MCSM患者的治療帶來了新的希望[3]。絲線重建頸后方韌帶復合體的主要目標是通過使用絲線等材料,重建和加固頸椎的后方韌帶復合體,以改善頸椎的穩定性,并在手術過程中提供更好的解剖視野;Centerpiece支撐鋼板技術則是一種用于脊柱手術的創新技術,旨在提供脊椎的穩定性和支撐,其核心在于使用支撐鋼板,將脊椎的相鄰椎體連接在一起,以實現融合和穩定[4-5]。絲線重建頸后方韌帶復合體與Centerpiece支撐鋼板作為一種創新的手術輔助工具,已經在頸椎后路單開門椎管成形術中得到了廣泛的應用,而將兩者聯合應用于頸后路單開門椎管成形術中的研究相對較少,故本次研究將絲線重建頸后方韌帶復合體與Centerpiece支撐鋼板聯合應用于頸后路單開門椎管成形術患者的治療中,通過對該創新技術的系統總結和分析,為臨床醫生提供更多的決策依據,為患者的手術治療提供更加安全、有效的選擇。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年6月—2023年6月我院收治的80例多節段脊髓型頸椎病患者作為研究對象,采用隨機數字表法將患者分為對照組(n=40)和觀察組(n=40)。兩組患者一般資料比較無統計學差異(P>0.05)。見表1。納入標準:(1)患有頸椎退行性疾病,如椎間盤突出、椎管狹窄等,導致明顯的神經功能障礙或脊髓損傷的患者;(2)經過臨床和影像學評估,確認單開門椎管成形術是合適的手術選擇;(3)患者年齡、性別、病程長短,均有完整術前、術后隨訪資料。排除標準:(1)患有嚴重的心血管、呼吸系統或代謝性疾病,不適合進行手術的患者;(2)患有頸椎炎癥性疾病,如強直性脊柱炎等,不適合進行該類手術的患者;(3)存在過敏性反應史,特別是對手術中可能使用的材料(如金屬)過敏的患者;(4)患有出血傾向或凝血功能異常的患者,不適合手術操作。本次研究經過我院醫學倫理委員會批準同意。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法 在全身麻醉狀態下將患者置于俯臥位,在中央縱向方向上做切口,先切開皮膚,隨后分層切開皮下組織,以便暴露所需區域,在這一過程中,將頭夾肌間隙分離開,顯露減壓部位的棘突、椎板以及雙側的關節突,通常根據癥狀的嚴重程度選擇其中一側作為“開門”側。操作開始時,使用氣動鉆來逐層磨透“開門”側的椎板,以達到完全的穿透,隨后移動到門軸側繼續磨削椎板,直至達到內層皮質骨,并逐個掀起椎板,清除黃韌帶以及與硬膜囊粘連的組織,整理小關節的內側,確保減壓區域充分暴露硬膜囊,直到椎管擴張到滿意程度為止。

1.2.1 對照組:實施傳統頸后路單開門縫線懸吊門軸干預。抬起C3～C7椎板,并使用編號為10的絲線將其固定在位于門軸側的小關節囊和椎旁肌上。

1.2.2 觀察組:俯臥位取頸椎后正中切口。保留項韌帶完整,于項韌帶旁顯露至棘突,緊靠棘突的左側緣逐漸顯露左半側椎板,達椎板關節突交界處。用骨刀將頸伸肌群在C3～C7棘突左側分叉的附著點切下,用直角微型骨鋸于C3～C7棘突基底橫行鋸斷。保持項韌帶和棘間韌帶的完整性。再將頸伸肌群在C3～C7棘突右側分叉的附著點切下,自動拉鉤撐開截斷的棘突拉向右側,緊貼右側椎板剝離,顯露對側椎板,C3～C7棘突橫向鉆孔。于關節突內側緣完全切斷C3～C7左側椎板,同樣在右側小關節內側緣將右側椎板開一骨槽,保留深層骨皮質,使其呈活頁狀。將切斷的椎板輕輕撬起并顯露硬膜囊。用電鉆將直徑1.5mm克氏針從椎板的棘突斷端鉆穿椎板,直至左側椎板斷面邊緣,用高強度編織聚酯線經該鉆孔穿過,在切斷游離的棘突近斷端處橫向鉆孔。用撐開器將開門的椎板輕輕撬開,用絲線將游離C3～C7棘突固定于掀起的左側椎板,使棘突恢復至正中線。將頭顱后伸,恢復頸椎前凸曲線,將左側剝離的肌肉與項韌帶縫合,恢復頸后方韌帶復合體的解剖位置,逐層縫合切口。

兩組術后均予甘露醇脫水及地塞米松抗炎治療;術后24～72h引流量<30mL/24h時拔除引流管;術后5d佩戴硬質頸托下床;術后14d頸后方切口拆線。

1.3 觀察指標

1.3.1 神經功能[6]:術前及術后3個月采用日本骨科協會(Japanese Orthopaedic Association,JOA)評價患者神經功能。JOA評分最高分為29分,最低分為0分,得分越低提示神經功能越差。

1.3.2 影像學觀測指標:兩組術前及術后3個月～1年分別進行X光、CT、MRI等檢查,以觀察椎管矢狀徑、頸椎的曲度、C2～C7的Cobb角度、頸椎的活動范圍,以及椎管最狹窄部位的面積情況。(1)椎管矢狀徑:從X光上椎體后緣中點到椎板聯合處內緣的最小距離;(2)頸椎的曲度:通過繪制一條連接C2椎體后上角和C7椎體后下角的線,并將各頸椎后表面作為參考線,測量這兩條線之間的最大垂直距離(記為D值);(3)C2～C7的Cobb角度:在X光上測量C2椎體下終板垂線和C7椎體下終板垂線之間的夾角;(4)頸椎活動度:通過比較頸椎在過屈位時的C2～C7Cobb角與過伸位時的C2～C7Cobb角的差值來評估;(5)最窄節段椎管面積:在橫斷面測量中,根據椎管的實際腔隙情況劃定邊界。即前方的邊界可以以椎間盤或椎體后緣為標志,后方的邊界以黃韌帶前緣為界限,兩側的邊界則以椎弓根內緣為界限。

1.3.3 門軸骨愈合情況[7]:對兩組患者進行術后3個月和術后1年門軸骨愈合情況進行觀察。門軸骨愈合的判定標準采用了Rhee等人提出的定義:(1)完全愈合:門軸骨的腹側和背側均出現皮質骨連結;(2)部分愈合:門軸骨的腹側或背側之一出現皮質骨連結;(3)不愈合:門軸骨的腹側和背側均沒有皮質骨連結。

2 結果

2.1 兩組患者神經功能比較 術前,兩組患者JOA評分比較無統計學差異(P>0.05);術后3個月,觀察組JOA評分高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者JOA評分比較分)

2.2 兩組患者影像學觀測指標比較 術前,兩組患者椎管矢狀徑、C2～C7Cobb角、頸椎活動度、最窄節段椎管面積比較無統計學差異(P>0.05);術后3個月,觀察組椎管矢狀徑、頸椎曲度、C2～C7Cobb角、頸椎活動度、最窄節段椎管面積均優于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者影像學觀測指標比較

2.3 兩組患者門軸骨愈合情況比較 術后3個月觀察組C4、C6門軸骨愈合情況優于對照組(P<0.05),術后1年,兩組患者C4、C6門軸骨愈合情況比較無差異(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者門軸骨愈合情況比較

3 討論

MCSM是一種影響頸椎多個椎段及相應脊髓的疾病,通常涉及頸椎骨骼結構和周圍軟組織的改變,可能導致脊髓受壓或損傷,引發一系列癥狀和臨床問題[8]。該病病因復雜,可能涉及多種因素(如年齡、遺傳、姿勢不良、長期重復性勞動、頸部創傷等),以頸痛、肩背痛、放射性疼痛、上肢無力、感覺異常、步態不穩等為主要癥狀,在嚴重情況下,可能導致脊髓受到持續性的壓迫,引發神經功能障礙,如手部或腿部癱瘓、尿失禁等[9]。對于MCSM治療,保守治療效果不佳,前路手術通過間盤或椎體減壓的范圍受限。然而,頸椎后路的單開門椎管成形手術卻因其能夠有效地擴大椎管、減壓脊髓而在臨床上取得了顯著的效果[10]。隨著頸后路椎管擴大成形術的發展發現,最初采用絲線將敞開的椎板固定在對側的軟組織上固定方法的效果并不穩定,術后容易出現再次閉合的情況,從而導致椎管再次變窄,患者的頸椎癥狀可能會復發。在這個背景下,為MCSM患者提供更有效的治療方案已成為臨床醫護人員重點關注的問題。

近年來,隨著醫學技術的進步,微創手術逐漸成了治療的趨勢。絲線重建頸后方韌帶復合體旨在穩定頸椎的結構,減輕脊髓受壓,并改善患者的癥狀;Centerpiece支撐鋼板技術是一種在脊椎手術中使用的外科技術,通過將支撐鋼板安置在脊椎的中心位置,以提供額外的結構支持,促進脊椎的穩定性和愈合[12]。本次研究將絲線重建頸后方韌帶復合體聯合Centerpiece支撐鋼板應用于頸后路單開門椎管成形術中,結果顯示:觀察組JOA評分高于對照組(P<0.05)。其原因在于:頸后路單開門椎管成形術其原理均是通過椎板的去除/部分移位擴大椎管的有效容積,促使脊髓向后方漂移減輕脊髓的壓迫,從而使患者癥狀得以改善,由于頸后路單開門椎管成形術后椎管后壁缺損,脊髓失去天然屏障的保護,瘢痕組織可再次壓迫脊髓[13]。絲線重建頸后方韌帶復合體通過利用絲線進行頸后方韌帶復合體的重新構建,能夠較好地適應頸部運動的需求,不會限制正常的生理活動,但絲線對椎板的牽拉固定及所獲得的即刻穩定性無法與鈦板固定相比[14],而Centerpiece支撐鋼板與頸椎后柱結構類似,在生物力學上更符合頸椎生理特性,減少了椎板成形術對患者頸椎生理曲度的影響,故本次研究將絲線重建頸后方韌帶復合體聯合Centerpiece支撐鋼板聯合應用于頸后路單開門椎管成形術中,能夠較好地改善患者神經功能[15]。

本研究結果還顯示:術后3個月,觀察組椎管矢狀徑、頸椎曲度、C2～C7Cobb角、頸椎活動度、最窄節段椎管面積情況以及門軸骨愈合情況均優于對照組(P<0.05)。其原因在于:絲線重建頸后方韌帶復合體聯合Centerpiece支撐鋼板能夠同時進行多節段減壓,保護頸后肌肉組織,防止后凸畸形,使脊髓獲得減壓的同時重建了椎管的完整性,具有較強的穩定作用[16];此外,Centerpiece支撐鋼板固定堅強,可以有效地維持門軸骨的張開狀態,防止閉合,鋼板的兩端采用叉狀結構,直接固定在門軸骨和側塊上,形成了堅固的支撐結構,手術過程中即刻實現了穩定性,能夠顯著提高門軸骨側的愈合率,避免了門軸骨塌陷的情況,從而保證了術后椎管容積在減壓范圍內的長期穩定性[17]。Centerpiece支撐鋼板還能夠使患者在術后能夠更好地恢復頸椎的正常生理曲度,挽救殘余的脊髓功能,并且減少了頸髓再次受損的風險[18]。減少頸部僵硬、頸肩部不適等軸性癥狀的發生。

綜上所述,絲線重建頸后方韌帶復合體聯合Centerpiece支撐鋼板應用于頸后路單開門椎管成形術中具備良好的治療效果,能有效恢復頸椎功能,減輕對最窄節段椎管面積、頸椎活動度、門軸骨愈合情況及椎管擴大程度的影響,通順能在一定程度上減少頸椎軸性癥狀的發生。