不同手術方式治療高血壓腦出血的療效及對神經功能和血清MMP-9、YKL-40水平的影響

樊才瑞 章藝三 甘 艷

中國人民解放軍聯勤保障部隊第928醫院神經外科,海南省海口市 570100

高血壓腦出血(Hypertensive intracerebral hemorrhage,HICH)是繼發于高血壓的腦出血,該病發病兇險,具有高致殘率和病死率[1]。目前,手術治療是HICH的首選治療方式,其能及時清除顱內血腫,解除血腫對腦組織的壓迫,繼而減輕顱內繼發性損傷,改善患者預后。軟通道穿刺抽吸、鉆孔內鏡下微創手術等是臨床治療HICH的常用微創方式[2],但關于兩種微創方法的對比研究較少。另研究顯示[3-4],血清炎癥因子基質金屬蛋白酶-9(MMP-9)及甲殼質酶蛋白40(YKL-40)在腦出血疾病預測、發展及轉歸中起重要作用。基于此,本文對比分析軟通道穿刺抽吸引流與鉆孔內鏡下微創手術對HICH的療效及對患者神經功能的影響,并進一步分析對患者血清MMP-9及YKL-40的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年11月—2022年10月我院神經外科收治的HICH患者臨床資料。納入標準:(1)符合HICH診斷標準,且經影像學確診[5];(2)首次發病,發病—入院時間<24h;(3)術前格拉斯哥昏迷評分(GCS)>7分;(4)術前無凝血功能異常,患者生命體征平穩。排除標準:(1)合并嚴重心、肝、腎等嚴重疾病者;(2)存在血管畸形者;(3)因其他原因所致的腦出血;(4)既往有腦出血史者;(5)不適宜手術治療者。按照手法方式的不同分為對照組和觀察組,各40例。兩組一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。本研究經醫院倫理委員會審批。

表1 兩組一般資料比較

1.2 手術方法 對照組給予軟通道穿刺抽吸引流。術前經CT定位,標記穿刺點。常規消毒鋪巾,行氣管插管全麻。沿穿刺點切一長約2cm切口,用顱椎鉆孔,并刺破硬腦膜。在導引針指導下置入軟通道引流管,抽吸血腫,并用無菌生理鹽水沖洗后引流。術后3～7d取出引流管。觀察組給予鉆孔內鏡下微創手術。患者氣管插管全麻,在神經內鏡導航系統下行一長約2cm切口,經內鏡明確血腫位置,用鉆椎鉆孔,置入導針,擴大骨窗。經透明鞘置入神經內鏡及吸引器,在內鏡直視下吸引血腫,若發現出血點,可用電凝止血。

1.3 觀察指標 (1)兩組血腫清除率比較:在術前及術后3d進行CT平掃,采用多田公式計算血腫量。血腫清除率=(術前血腫量-術后3d血腫量)/治療前血腫量×100%。血腫清除率≥2/3判定為治療有效,反之判定為無效。(2)兩組神經功能比較:分別于術前和術后3d采取美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)[6]及納維亞卒中量表(SSS)[7]的預后評分評估患者神經功能。前者從意識狀態、凝視、視野、面癱等11個方面進行評估,總分42分,分值越高,表明缺損越嚴重;后者從意識、眼運動和癱瘓3個方面進行評估,總分22分,分值越高,表明神經功能恢復越好。(3)兩組MMP-9、YKL-40水平比較:分別于術前及術后3d采集患者清晨空腹靜脈血5mL,采用酶聯免疫吸附法,根據試劑盒說明書(北京中山生物技術有限公司)測得患者血清中MMP-9及YKL-40。

2 結果

2.1 兩組血腫清除情況比較 術前,兩組血腫量比較無顯著差異(P>0.05);術后3d,兩組血腫量均顯著降低,且觀察組低于對照組(P<0.05)。觀察組血腫清除率及血腫清除有效率高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組血腫清除情況比較

2.2 兩組神經功能比較 術前,兩組NIHSS及SSS評分比較無顯著差異(P>0.05)。術后3d,兩組NIHSS評分均下降,且觀察組低于對照組(P<0.05);兩組SSS評分均上升,且觀察組高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組NIHSS及SSS評分比較分)

2.3 兩組MMP-9、YKL-40水平比較 術前,兩組MMP-9及YKL-40水平無顯著差異(P>0.05)。術后3d,兩組兩項指標均上升,但觀察組低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組MMP-9、YKL-40水平比較

3 討論

HICH是高血壓最常見且最嚴重的并發癥,其可導致不可逆性神經損傷。研究表明[8],穿刺引流術可迅速清除血腫,解除顱內壓迫,降低顱內壓,對保護HICH患者神經功能,改善患者預后具有重要意義。近年來,隨著微創技術的發展,鉆孔內鏡下微創手術作為新型微創方式被臨床應用。已有研究表明[9],鉆孔內鏡下微創手術能顯著提升HICH患者臨床療效。本文結果證實,對HICH患者實施鉆孔內鏡微創手術能進一步提升臨床療效。

HICH后常因直接血腫壓迫致血腫周圍半暗帶區缺血缺氧,導致繼發性腦損傷。因此,及早并徹底清除顱內血腫是治療HICH、減輕繼發性腦損傷的關鍵。本文中,術后3d,觀察組血腫量均顯著低于對照組,血腫清除率及血腫清除有效率高于對照組。由此表明,鉆孔內鏡下微創手術更利于HICH患者血腫清除。此與王小剛等[10]研究一致。分析原因:該治療方法在內鏡直視下進行操作,在整個手術過程中均可清晰顯現周圍腦組織、血腫形態、結構及血管,術野更清晰;且該術式在操作過程中,可一邊沖洗、一邊抽吸,清除血腫的效果更充分、徹底。同時可使用雙極電凝止血,避免再次出血所致血腫。因此,鉆孔內鏡微創手術治療可避免軟通道穿刺引流的盲目性,血腫清除更加精準,血腫清除率更高。

HICH后因直接壓迫和缺血缺氧等因素,患者神經功能會有不同程度影響。NIHSS及SSS是評價患者神經功能的常用量表[6-7]。本文中,術后3d,兩組NIHSS評分均下降,且觀察組低于對照組;兩組SSS評分均上升,且觀察組高于對照組。由此表明,實施鉆孔內鏡下微創手術治療的HICH患者神經功能改善更明顯。分析原因:(1)鉆孔內鏡下微創手術是微創手術,具有頭皮切口小、對患者損傷小、對腦組織牽拉小等優勢。(2)鉆孔內鏡下微創手術在內鏡直視下進行操作,在最短時間內充分引流,血腫清除率高,進而對腦脊液循環改善作用更好,對患者神經功能損傷降至最低。

HICH后血腫占位效應會引起患者炎癥因子表達上升,致MMP-9及YKL-40等炎癥因子大量釋放入血,進而引發血管內皮損傷,引發不良后果。本文中,術后3d,兩組MMP-9、YKL-40水平均上升,且觀察組低于對照組。由此表明,鉆孔內鏡下微創手術可明顯減少MMP-9、YKL-40等炎癥因子釋放,利于患者術后恢復。原因為鉆孔內鏡下微創手術能高效、及時清除顱內血腫,對腦組織損傷小,且血腫清除能防止炎癥因子表達、釋放。研究證實[11-12],各類炎癥因子與HICH患者預后有顯著相關性,與患者病情發生、發展密切相關。

綜上所述,對HICH患者實施鉆孔內鏡下微創手術療效顯著,可進一步提升患者血腫清除率,減少血清中MMP-9及YKL-40等炎癥因子表達,對患者神經功能損傷更小。