手指點穴法按摩聯合神經和肌肉電刺激治療卒中后吞咽障礙臨床觀察

許 芳 王 燕 顏士娟

（揚州市中醫院腦病科，江蘇 揚州 225000）

卒中即腦血管意外，為多種病因所致的腦部血液循環障礙性疾病，可分為出血性和缺血性兩大類［1］。該病癥在日常生活中十分常見，具有高發病率、高致殘率、高病死率和高復發率的特點，通常發病急驟、病情進展迅速［2］。隨著綠色通道的構建和應用、溶栓技術的廣泛應用，卒中患者病死率顯著降低，但其后遺癥卻成為全社會面臨的棘手問題。吞咽障礙為卒中后十分常見的后遺癥類型，發生率高達40%，也是導致患者營養不良、預后差、生活質量低的主要原因［3］。積極的護理干預在改善卒中后吞咽障礙患者吞咽功能方面發揮了重要的作用，但傳統護理手段單一，患者的參與性、積極性差，導致改善效果并未達到預期目標［4］。手指點穴法按摩為傳統醫學中具有悠久歷史的外治法，神經和肌肉電刺激為目前技術成熟的康復治療方法，二者的作用機制差異顯著，在聯合應用時可以產生良好的協同效應，提升卒中后吞咽障礙患者的護理成效，但在實際應用中尚處于摸索階段。本研究對此展開分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取江蘇省揚州市中醫院腦病科2020年12月—2022年12月收入的64例卒中后吞咽障礙患者，依據護理措施差異分為兩組，各32 例。對照組男20 例，女12 例；年齡48～77 歲，平均年齡（62.55±14.38）歲；卒中類型：缺血性25 例，出血性7 例。觀察組男17 例，女15 例；年齡44～78 歲，平均年齡（62.74±14.45）歲；卒中類型：缺血性22 例，出血性10 例。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究通過揚州市中醫院倫理委員會的審批。

1.2 入選標準納入標準：（1）均為卒中后吞咽障礙；（2）具有較好的認知與理解能力，可以配合手指點穴法按摩聯合神經和肌肉電刺激治療；（3）患者及家屬知曉研究方案具體內容，且同意參與此次臨床研究。

排除標準：（1）已經合并中重度營養不良者；（2）穴位按摩處存在皮膚破潰者；（3）伴有終末期惡性腫瘤，預計存活周期不長于本研究護理周期者；（4）護理期間轉往其他醫療機構或者是卒中康復中心者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組實施傳統吞咽障礙護理：由責任護士運用通俗易懂的語言告知卒中后吞咽障礙的發生機制，消除負面情緒，保持樂觀的態度面對后續護理。整個方案由基礎訓練以及進階訓練序貫組成。

基礎訓練包括：（1）發音訓練。通過現場親身演示的方式促使患者掌握正確的發音技巧，盡量張口至最大發出“啊”的聲音，閉口后上下唇向前突出，發出“嗚”的聲音，或者是從“你”“我”“他”的單音字進行練習，聲音由小至大并力爭發出的每個音節準確。對于尚不具備發音條件的患者則是從誘導發音開始，即縮起上下唇做吹口哨動作，通過口腔氣流發出聲音，借助聲門的開啟與閉合，強化口唇肌肉的力量控制能力以及聲門的閉鎖功能。每天3 次，每次10～15 min。（2）頰肌、喉部內收肌運動。叮囑患者自行清洗雙手或者是協助其清洗雙手，將無菌紗布包裹食指后置于口腔內，模仿吮吸動作鍛煉頰肌，力度由小至能夠做出的最大力量。張口后輕輕吸一口氣后緊閉雙唇，促使雙側面頰部隆起，反復做鼓腮動作，感受頰肌的運動，隨后通過吹氣動作將口腔內的空氣徹底排出，如此往復強化頰肌、喉部內收肌控制能力以及力度大小。每天早中晚各進行1 次，每次10～15 min。（3）舌肌、咀嚼肌按摩運動。當患者尚未形成吞咽反射時進行此項訓練，反之則可以過渡至進階訓練。叮囑患者張口至最大，舌頭用力向外伸出，維持5 s后首先舔舐上唇，之后按照順時針順序舔舐右嘴角、下唇、左嘴角，回歸至起始位置后反方向舔舐。閉口之后上下牙齒間互相輕叩10 次、做咀嚼工作10 次。如果患者不具備伸舌能力則由責任護士利用紗布輕輕把持舌體前部，輔助完成上下左右的運動，反復10～15次后還回原處，輕輕托起其下頜做閉口動作，叮囑其磨牙咬動10～15次。以上訓練每天3次，每次5 min。

當患者能夠自主完成以上訓練后，進行進階訓練。協助患者端正坐姿且頭部前傾，進食時頭部偏向一側，每次進食量以20 mL 為宜；取濕潤但不會溢出水分或者是汁液的食物；揉搓成團后置于舌根附近并按壓患者口角，刺激吞咽反射，順利將食物咽下，且患者在吞咽過程中配合指令吸氣、憋氣、完成吞咽動作。每次進食結束后0.5 h內不得更換體位并仔細清潔患者口腔。

1.3.2 觀察組在傳統吞咽障礙護理基礎上，加用手指點穴法按摩聯合神經和肌肉電刺激治療。

（1）手指點穴法按摩。選取患者面部的天突、廉泉、承漿、人中、地倉、頰車、顴髎、完骨穴，責任護士手腕稍稍屈曲，利用食指、中指、無名指的指腹以揉法、按法環旋按摩以上穴位，力度以患者能夠耐受、主訴存在“酸脹”感為宜；每個穴位按摩時間60 s，正餐前0.5 h按摩1次。

（2）神經和肌肉電刺激治療。協助患者取臥位或者是坐位，將電極片置于參與吞咽動作的二腹肌前腹、下頜舌骨肌、舌骨、甲狀軟骨、胸鎖乳突肌、環狀軟骨處，啟動HB610B 型吞咽神經和肌肉電刺激儀（蘇州好博醫療器械有限公司），連續模式，輸出頻率以及脈寬根據患者實際情況而定；每次20 min，每天1次。

兩組均持續護理1個月。

1.4 觀察指標（1）誤吸率：護理后統計。（2）營養不良（輕度、中度、重度）總發生率：護理后統計各營養不良分度發生率之和。依據血清白蛋白測定結果，各分度標準依次為28～35 g/L、22～27 g/L、＜22 g/L［5］。（3）吞咽功能總評分：分別在護理前后利用標準吞咽功能評價量表測定，包括臨床檢查、吞咽5 mL 水3 次、吞咽60 mL水3個維度，亞總分依次為8～23分、5～11分、5～12 分，總評分18～46 分；得分越高代表吞咽功能越好［6］。（4）腦卒中生活質量總評分：分別在護理前后利用腦卒中患者生活質量量表［7］測定，包括工作和經濟狀況、家務勞動、家庭關系3個維度，亞總分依次為4～24 分、6～36 分、5～30 分，總評分15～90 分；評分越高代表生活質量越好。

1.5 統計學方法采用SPSS 25.0 統計學軟件處理數據，計量資料以（±s）表示，行t檢驗；計數資料以率（%）表示，行x2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的誤吸率、營養不良總發生率比較觀察組誤吸率3.13%（1/32）低于對照組的25.00%（8/32）；觀察組營養不良總發生率6.25%（2/32）低于對照組的25.00%（8/32），差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組卒中后吞咽障礙患者誤吸率和營養不良總發生率比較[例（%）］

2.2 兩組患者吞咽功能總評分比較護理前，兩組患者吞咽功能評分相近，差異均無統計學意義（P＞0.05）。護理后，觀察組各項評分均優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組卒中后吞咽障礙患者吞咽功能總評分比較 (± s，分）

表2 兩組卒中后吞咽障礙患者吞咽功能總評分比較 (± s，分）

注：與本組護理前比較，1）P＜0.05。

組別對照組觀察組t值P值例數32 32臨床檢查護理前9.37±1.03 9.40±1.05 0.115 0.909護理后17.89±1.121）20.11±1.241）7.516＜0.001吞咽5 mL水3次護理前5.60±0.23 5.57±0.21 0.545 0.588護理后8.57±0.401）9.66±0.531）9.286＜0.001吞咽60 mL水護理前6.45±0.11 6.47±0.14 0.635 0.528護理后9.87±0.181）11.32±0.231）28.085＜0.001總評分護理前21.42±1.38 21.44±1.41 0.057 0.955護理后36.33±1.871）41.09±2.101）9.576＜0.001

2.3 兩組患者腦卒中生活質量總評分比較護理前，兩組患者腦卒中生活質量評分相近，差異無統計學意義（P＞0.05）。護理后，觀察組腦卒中生活質量各項得分均優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組卒中后吞咽障礙患者腦卒中生活質量總評分比較 (± s，分）

表3 兩組卒中后吞咽障礙患者腦卒中生活質量總評分比較 (± s，分）

注：與本組護理前比較，1）P＜0.05。

組別對照組觀察組t值P值例數32 32工作和經濟狀況護理前9.31±1.12 9.35±1.15 0.141 0.888護理后17.94±1.261）20.87±1.431）8.696＜0.001家務勞動護理前12.67±1.13 12.64±1.10 0.108 0.915護理后29.85±1.371）33.58±1.531）10.274＜0.001家庭關系護理前15.10±1.23 15.07±1.21 0.098 0.922護理后25.66±1.291）28.39±1.411）8.081＜0.001總評分護理前37.08±1.52 37.06±1.50 0.053 0.958護理后73.45±2.741）82.84±2.961）13.169＜0.001

3 討論

卒中是一種危害性極大的腦血管疾病且全球發病率呈現逐年上升態勢［8］。吞咽障礙為卒中患者常見的并發癥、后遺癥，研究［9］指出，誘發吞咽障礙的原因與單側/雙側腦干、皮質延髓束損傷有關，其中尤以中央溝前部損傷最為多見，大腦前部白質區以及腦室周圍白質區損傷次之。吞咽是最為復雜的行為之一，要想順利完成1 次吞咽需要6 對以上顱神經、位于口咽以及食道的26塊肌肉共同參與、協作，因此吞咽障礙發生后必然會對營養代謝、水代謝造成影響，加大營養不良發生風險，甚至是影響患者預后［10］。所以在此類患者康復治療期間實施良好的護理干預成為重中之重。

本研究觀察組患者的誤吸率、營養不良總發生率、吞咽功能總評分、腦卒中生活質量總評分均較對照組更佳，提示手指點穴法按摩聯合神經和肌肉電刺激治療更有助于提升卒中后吞咽障礙患者的康復效果。總結原因如下：傳統吞咽障礙護理是在責任護士主導下完成的，患者居于從屬位置，缺乏主動參與的積極性。同時基礎訓練與進階訓練的手段單一，內容枯燥，在長時間鍛煉中，患者的依從性下降，護理效果難以保障［11］。手指點穴法按摩是針灸療法與推拿學的有機結合，利用按摩的方式刺激面部的天突、廉泉、承漿、人中、地倉、頰車、顴髎、完骨穴，可以激發經絡之氣，達到通經活絡、通利咽喉，促進吞咽功能恢復的目的［12］。神經和肌肉電刺激治療則是現代物理療法的重要代表，通過低頻脈沖電流刺激喉頸部神經肌肉，可以促使位于此處的神經組織以及吞咽肌群處于興奮狀態，提高受損神經復蘇速度，提升患者對吞咽肌群的控制能力［13］；同時解除神經元的麻痹狀態，重建吞咽反射弧功能［14］。連續模式下可以大幅提高咽喉部肌群的興奮程度，維持良好的肌群系統協調性，幫助患者完成一整個連貫的吞咽動作［15］。二者聯合應用可產生良好的協同效應，對于提升護理效果、改善患者機體營養狀態發揮了重要的作用。然而需要注意的是，誤吸始終是困擾卒中后吞咽障礙患者的主要問題，觀察組患者在護理期間仍然發生了1 例誤吸，提示在手指點穴法按摩聯合神經和肌肉電刺激治療期間，需要密切觀察、動態評估患者的吞咽功能恢復情況，不宜過早進行經口攝食，以免加大誤吸風險。

綜上所述，在卒中后吞咽障礙患者的護理中使用手指點穴法按摩聯合神經和肌肉電刺激，有助于改善其吞咽功能及生活質量，降低誤吸率及營養不良總發生率，值得推廣。