剪切波彈性成像技術評價通痹靈治療類風濕性關節炎的效果 *

卜艷梅 陳慧貞 賈 節

（廣州中醫藥大學第一附屬醫院超聲科，廣東 廣州 510405）

類風濕性關節炎（Rheumatoid arthritis，RA）的主要病理特征為反復發作的關節滑膜炎，滑膜組織硬度與炎癥程度呈明顯正相關［1］。而剪切波彈性成像技術（Shear wave elastography，SWE）是目前惟一一種通過彈性模量（EI）值來定量檢測組織硬度的方法［2］。通痹靈被證實能夠明顯抑制滑膜細胞的炎癥浸潤及滑膜增長［3-5］。本研究通過SWE 評價通痹靈治療RA 患者膝關節滑膜改善情況，并探討SWE 評價通痹靈治療RA 患者效果的臨床價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020 年11 月—2022 年3 月廣州中醫藥大學第一附屬醫院診治的RA 患者20 例，男6 例，女14 例；年齡25～78 歲；病程最短5 個月，最長10 年。本研究經廣州中醫藥大學第一附屬醫院倫理委員會審批通過，患者均簽署知情同意書。

1.2 入選標準納入標準：（1）符合2020 年美國風濕病學會/歐洲抗風濕聯盟制定的RA 診斷標準［6］；（2）治療前未服用通痹靈；（3）可接受、配合研究試驗，并獨立完成調查問卷。

排除標準：（1）妊娠或哺乳期婦女；（2）合并嚴重心腦血管疾病者；（3）伴有其他風濕病，如系統性紅斑狼瘡、嚴重膝關節炎等者；（4）過敏體質者；（5）精神病患者；（6）臨床醫生認為不適合參加本臨床試驗者。

1.3 研究方法

1.3.1 超聲檢測指標膝關節滑膜厚度、膝關節滑膜彈性模量值。

1.3.2 儀器采用法國聲科Aixplorer型超聲診斷儀（法國聲科影像公司），L4～15線陣探頭（頻率為4～15 MHz），配備實時剪切波彈性成像功能（彈性值0～180 kPa）。

1.3.3 超聲檢查方法指導患者仰臥，膝關節屈曲15°。先行常規二維超聲，對雙側膝關節上方（髕上囊）、內外側關節面（內外側囊）掃查，以關節面滑膜增生最嚴重、最厚處為最終結果。在滑膜增生最嚴重、最厚的切面上切換至SWE模式，囑患者屏氣，并且探頭輕放于皮膚，不施加任何壓力；保持探頭靜置3～5 s獲得穩定彈性成像彩色圖后，凍結圖像，再啟動定量分析系統（Q-BOX），測量EI值［最大值（max）、最小值（min）、平均值（mean）］。用上述的方法重復測量3次，取3次的均值為最終結果。所有病例均有2位高年資醫師共同進行盲法分析。

1.3.4 服藥方法中成藥通痹靈片（廣州中醫藥大學第一附屬醫院，粵藥制字Z20070827，規格：0.25 g）口服，每天3次，每次6片。觀察周期為6個月。

1.3.5 治療方案收集已經確診RA 的患者，初次進行通痹靈口服治療者20例。首先在所有入選者初次服用通痹靈治療前，對其進行常規二維超聲檢查及SWE 檢查。試驗期間，入選者禁用其他同類治療效果的中藥。分別于治療3 個月及6 個月后，再次對所有患者行常規二維超聲檢查及SWE 檢查，觀察治療前、治療3 個月后、治療6 個月后膝關節滑膜厚度改變、膝關節滑膜EI 值改變，評估效果。

1.4 統計學方法全部數據采用SPSS 22.0 醫用統計學軟件進行分析，計量資料以（±s）表示，采用配對t檢驗（正態分布數據）或非參數檢驗（不正態分布數據）。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 膝關節滑膜厚度治療前膝關節滑膜厚度為（8.34±2.01）mm，治療3 個月后為（6.63±1.61）mm，治療6 個月后為（5.06±1.49）mm。治療3 個月后與治療前比較，差異有統計學意義（P=0.013＜0.05）；治療6 個月后與治療前比較，差異有統計學意義（P=0＜0.05）；治療6 個月與治療3 個月后比較，差異亦有統計學意義（P=0＜0.05）。

2.2 EI值EImax：治療3 個月后與治療前比較（P=0＜0.05）；治療6 個月后與治療前比較（P=0＜0.05）；治療6個月后與治療3個月后比較（P=0＜0.05）。

EImean：治療3 個月后與治療前比較（P=0＜0.05）；治療6個月后與治療前比較（P=0＜0.05）；治療6個月后與治療3個月后比較（P=0＜0.05）。

EImin：治療3個月后與治療前比較（P=0.062＞0.05）；治療6個月后與治療前比較（P=0.001＜0.05）；治療6個月后與治療3個月后比較（P=0.024＜0.05）。見表1。

表1 20例RA患者治療前后EI值比較（± s，kPa）

表1 20例RA患者治療前后EI值比較（± s，kPa）

注：與治療前比較，1）P＜0.05；與治療3 個月后比較，2）P＜0.05。

項目EImax EImean EImin治療6個月后20.76±5.121）2）15.91±4.031）2）10.68±3.591）2）治療前27.84±6.59 21.47±4.96 14.56±4.14治療3個月后24.01±6.011）18.70±4.511）12.62±3.90

2.3 治療前后膝關節滑膜最厚聲像圖及SWE聲像圖（1例）治療6個月后，患者滑膜比治療前明顯變薄，患者EI值比治療前明顯降低。見圖1。

圖1 治療前后膝關節滑膜聲像圖及SWE聲像圖（1例）

3 討論

目前為止，還沒有完全根治RA 的藥物。據報道［7］，RA 致殘率較高，患者生存期普遍比正常人縮短3～18年，病死率總體危險性每經過10 年就會增加1.3～2 倍。因此，早期診治、正確評價臨床效果對RA 患者尤其重要。RA 發病機制復雜，目前還未完全闡明，但它臨床病理特征主要為炎癥細胞浸潤、滑膜增厚及骨侵蝕［8］。其最早出現的病理改變是滑膜的新生血管，其為炎癥細胞不斷進入滑膜形成炎癥提供了組織學基礎［9］，滑膜細胞中的成纖維細胞異常增殖，會導致滑膜增厚［10］。綜上所述，滑膜厚度的變化及炎癥浸入程度能夠及時反映RA 患者病情的早期變化，本研究通過滑膜厚度的變化來證實通痹靈的療效是可行的。

本研究結果顯示，治療3 個月后與治療前比較、治療6個月后與治療前比較、治療6個月后與治療3個月后比較，滑膜厚度均減低且差異有統計學意義，證明滑膜厚度的變化是評估RA效果的重要指標。

SWE 是通過超聲設備聲輻射力激發產生剪切波，并通過測量剪切波的傳播速度來計算組織彈性值的一種新技術。剪切波在硬度不同的組織中傳播速度不同，硬度越大其傳播速度越快，用紅色標記；反之則越慢，用藍色標記［11］。對不同組織硬度而導致的剪切波傳播速度不同進行彩色編碼，疊加于二維解剖圖像上，從而形成組織的剪切波速度圖（彈性圖）。與剪切波速度直接相關的EI值，能夠明確反映組織彈性硬度，并且與組織硬度呈正相關，即組織硬度越大EI值越大［12，13］。RA 主要病變在滑膜，滑膜組織的硬度與滑膜炎癥程度呈正相關。因此，用SWE 測量滑膜EI 值來評價RA 患者的病變是可行有效的。本研究顯示，治療后滑膜EI值比治療前降低，證明滑膜EI值的變化是評估RA療效的重要指標。

通痹靈片是廣州中醫藥大學第一附屬醫院根據《金匱要略》中桂枝芍藥知母湯加減組方而成的復方制劑，由桂枝、白芍、知母、防風、麻黃、制川烏、水牛角、玉竹、乳香、沒藥、蜈蚣、制馬錢子、甘草等藥物組成，具有祛風除濕、溫經散寒、通絡止痛功效。研究［3-5］表明，通痹靈對滑膜纖維細胞增殖及炎癥細胞浸潤有明顯的抑制作用，并針對RA 病理環節進行多方面的調節，具有顯著抗炎、鎮痛、抑制關節骨破壞等作用。多年的臨床研究［14-16］證實，通痹靈用于RA 的療程一般在3 個月至半年，臨床效果顯著。本研究觀察的總療程也是半年，檢測時間點有治療前、治療3 個月后、治療6個月后，可知此時間點是有效、可行的。

本研究結果顯示，患者治療3 個月后、治療6 個月后的滑膜厚度均比治療前降低，并且治療6 個月后降低得更明顯，證實通痹靈對RA 患者的臨床效果是顯著肯定的，并且隨著療程的延長，效果更明顯。推測這與通痹靈可明顯抑制滑膜成纖維細胞的增殖、從而抑制滑膜增長有關［3-5］。本研究結果還顯示，患者治療3 個月后、治療6 個月后EImax、EImean均比治療前降低，并且在治療6個月后降低得更明顯；治療6個月后EImin比治療前、治療3個月后降低。EI值的變化再次證實通痹靈對RA患者的臨床效果是顯著肯定的，并且隨著療程的延長，效果更明顯。推測這與通痹靈可明顯抑制滑膜液中的中性粒細胞和巨噬細胞樣細胞中的氧自由基有關（氧自由基是炎癥介質），進而可明顯抑制滑膜細胞的炎癥浸潤［3-5］，從而降低滑膜組織的硬度（EI 值）。EI 值的降低也證明SWE 能夠用于評價通痹靈對RA 患者膝關節的滑膜改善情況，并且是可行有效的。另外，患者治療3個月后EImin與治療前比較有所降低，但差異無統計學意義（P＞0.05），推測可能是通痹靈在療程較短即3 個月時EImin變化得不是特別明顯，也可能是與本研究中樣本量較少有關。由于SWE 評價通痹靈用于RA 療效的相關文獻暫無報道，本研究屬于初步探討，今后需進一步加大樣本量以證實本研究結果。

綜上所述。SWE技術通過檢測EI值的變化，為通痹靈治療RA 患者的效果提供影像學依據，可用于通痹靈治療RA 患者膝關節滑膜病變的效果評估，能夠證實通痹靈治療RA 是顯著有效的。我們可以通過檢測滑膜厚度及滑膜EI值進行藥物療效的隨訪及RA病情的判斷。