溫陽利水方對腹膜透析殘腎功能的影響 *

陳 宇 周冬林 陽貴林 姚 潔

（萍鄉礦業集團有限責任公司總醫院中醫腎病風濕科，江西 萍鄉 337000）

腹膜透析是終末期腎病患者的腎臟替代治療方式之一，因其操作方便、治療靈活，對血流動力學影響小，越來越多終末期腎病患者初始治療時選擇接受腹膜透析。殘腎功能為直接影響腹膜透析效果的因素。萍鄉礦業集團有限責任公司總醫院中醫腎病風濕科將科室驗方溫陽利水方運用于腹膜透析患者，觀察其對殘腎功能的影響，效果明顯。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2021 年7 月—2022 年7 月于萍鄉礦業集團有限責任公司總醫院中醫腎病科住院及門診腹膜透析患者50例，采取隨機、平行對照方法分成兩組。治療組25 例，男12 例，女13 例；年齡20～73 歲，平均年齡（50.54±11.73）歲；病 程0.5～2.1 年，平 均 病 程（1.53±0.40）年；原發病：慢性腎小球腎炎8例，高血壓腎病4 例，糖尿病腎病6 例，其他7 例。對照組25 例，男14 例，女11 例；年齡23～75 歲，平均年齡（51.96±9.25）歲；病程0.5～3.0 年，平均病程（1.87±0.50）年；原發病：慢性腎小球腎炎7 例，高血壓腎病5 例，糖尿病腎病6 例，其他7 例。兩組原發病、年齡、性別等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準西醫診斷參照美國腎臟病學會2002 年《K/DOQI 慢性腎臟病臨床實踐指南：評估、分類和分層》［1］。中醫診斷參照《中藥新藥臨床研究指導原則》［2］中慢性腎衰竭的診斷標準。

1.3 入選標準

1.3.1 納入標準（1）中醫診斷符合腎衰病脾腎陽虛、脾腎氣虛證型。（2）西醫診斷符合《K/DOQI 慢性腎臟病臨床實踐指南：評估、分類和分層》［1］慢性腎臟病5 期分期。（3）已經進行規律腹膜透析治療≥3 個月。（4）年齡18～80 周歲。（5）有一定的殘余腎功能，尿量≥500 mL。（6）簽署知情同意書。

1.3.2 排除標準（1）孕期或哺乳期婦女。（2）合并有心、腦、肝和造血系統等嚴重原發性疾病者。（3）精神病患者。（4）合并難治性腹膜透析相關感染，包括腹膜透析腹膜炎及隧道皮膚感染者。（5）對所用藥物過敏者。

1.4 脫落標準（1）對溫陽利水方不耐受，不能堅持完成治療者。（2）觀察期間發現腫瘤或頑固性心力衰竭。（3）依從性差，不能規律前往醫院復診檢查者。（4）因資料不全等，影響療效和安全性判斷者。（5）觀察期間需使用影響殘腎功能藥物者。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組予基礎治療。（1）充分透析治療，予持續不臥床腹膜透析（CAPD），每袋2000 mL，每天3～4袋。（2）低鹽低脂優質蛋白飲食。（3）控制血壓，予鈣離子通道阻滯劑（CCB）、血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、β受體阻滯劑等藥物單種或多種聯用。（4）糾正貧血，補充促紅素、鐵劑、葉酸片（甘肅蘭州制藥有限公司，國藥準字H62020684，規格：5 mg×100片）、羅沙司他膠囊［（琺博進（中國）醫藥技術開發有限公司，國藥準字H20180024，規格：50 mg×3 粒）］等。（5）選用磷結合劑糾正鈣磷代謝紊亂，如碳酸鈣、醋酸鈣、司維拉姆等。（6）使用活性維生素D3（骨化三醇膠丸）（上海羅氏制藥有限公司，國藥準字JX20110084，0.25 μg×30 粒）或擬鈣劑鹽酸西那卡塞片（南京恒生制藥股份有限公司，國藥準字H20213111，規格：25 mg×10 片）治療繼發性甲狀旁腺功能亢進。（7）維持水電解質平衡，糾正酸中毒。（8）口服利尿劑呋塞米片（天津力生制藥股份有限公司，國藥準字H12020163，規格：20 mg）20 mg，每天3 次；口服螺內酯片（杭州民生藥業股份有限公司，國藥準字H33020070，規格：20 mg）20 mg，每天2次。

1.5.2 治療組除基礎治療外，配合溫陽利水方（顆粒劑）加減。組方：炮附片6 g，桂枝9 g，黃芪30 g，黨參20 g，大黃10 g，茯苓15 g，陳皮6 g，桑白皮6 g，澤瀉15 g，白術15 g，大腹皮9 g，生姜皮3 g。每日1 劑，分2次，每次用50 mL溫開水沖服。

1.5.3 療程4 個月為1 個療程，有效患者隨訪觀察4個月。

1.6 觀察指標

1.6.1 殘余腎功能指標根據0、2、4 個月的檢驗結果及尿量、腹透流出量，計算殘腎尿素清除指數（KT/V）、腹透KT/V、總KT/V 以及殘腎內生肌酐清除率（Ccr）、腹透Ccr、總Ccr。

1.6.2 容量狀態指標記錄0、2、4 個月的24 h 尿量、超濾量、水腫評分。24 h 尿量平均下降數，在治療結束時計算。水腫評分標準：0 分無水腫；1 分輕度水腫，僅在眼瞼、眶下、脛前、踝部可見，指壓后輕度下陷，且平復很快；2 分中度浮腫，全身組織均可見明顯水腫，指壓后明顯下陷，平復較慢；3 分全身組織均有嚴重水腫，尤其身體下垂部位，并有胸腔、腹腔等漿膜腔積液。

1.6.3 生化指標營養指標：血紅蛋白（Hb）、血漿白蛋白（ALB）；鈣磷代謝指標：鈣（Ca）、磷（P）、甲太旁腺素（PTH）；中大分子毒素：β2微球蛋白（β2-MG）。

1.6.4 中醫證候療效記錄如倦怠乏力、氣短懶言、腹脹納差、全身浮腫、畏寒肢冷、面色?白等癥狀的變化，第0、2、4 個月分別記錄1 次。評級標準：根據Stanghellini 標準，按癥狀輕重分為4 級。0 分為無癥狀；1分為偶有癥狀但不明顯，不影響日常生活工作；2分為癥狀較為常見，輕度影響日常工作生活；3 分為癥狀嚴重，頻繁出現，且影響工作及生活。證候療效率=（治療前總積分-治療后總積分）/治療前總積分×100%。臨床控制為治療后證候療效率≥90%；顯效為治療后70%≤證候療效率＜90%；有效為治療后30%≤證候療效率＜70%；無效為治療后證候療效率＜30%。總有效率=（臨床控制+顯效+有效）例數/總例數×100%。

1.6.5 安全性指標記錄大便常規加隱血、肝功能檢查以及心電圖結果。

1.7 統計學方法使用SPSS 16.0 統計學軟件處理數據，計量資料以（±s）表示，使用t檢驗；計數資料以率（%）表示，使用x2檢驗；等級資料使用Kruskal-Wallis H檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后殘余腎功能指標比較治療組治療后，不論2 個月還是4 個月，每周殘腎、腹透、總KT/V 和每周殘腎、腹透、總Ccr 與治療前比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。對照組治療2 個月后，每周殘腎、腹透、總KT/V 和每周殘腎、腹透、總Ccr 與治療前比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療4 個月后，每周殘腎、腹透、總KT/V 和每周殘腎、腹透、總Ccr 與治療前比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組腹膜透析患者治療前后殘余腎功能指標比較 （± s，分）

表1 兩組腹膜透析患者治療前后殘余腎功能指標比較 （± s，分）

注：與本組治療前比較，1）P＜0.05。

殘余腎功能指標每周殘腎KT/V每周腹透KT/V每周總KT/V每周殘腎Ccr每周腹透Ccr每周總Ccr治療組（25例）對照組（25例）治療4個月后0.92±0.291）1.60±0.341）2.52±0.321）22.45±4.891）57.21±5.161）79.66±5.031）治療前0.98±0.29 1.59±0.34 2.56±0.32 25.14±4.56 60.25±6.47 85.39±5.52治療2個月后0.97±0.23 1.58±0.35 2.55±0.29 25.01±4.78 59.78±6.23 84.79±5.51治療4個月后0.96±0.28 1.57±0.36 2.53±0.32 24.89±5.12 59.23±5.99 84.12±5.56治療前0.96±0.21 1.63±0.19 2.59±0.20 24.81±5.12 59.86±5.78 84.67±5.45治療2個月后0.94±0.25 1.61±0.41 2.55±0.33 23.29±4.78 58.17±5.23 81.46±5.01

2.2 兩組患者治療前后容量狀態指標比較治療組治療2個月和4個月后，24 h尿量及超濾量均見下降，但與治療前比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。對照組治療2 個月后，24 h 尿量及超濾量較治療前比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療4 個月后，24 h 尿量及超濾量較治療前明顯下降，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組腹膜透析患者治療前后容量狀態指標比較 （± s）

表2 兩組腹膜透析患者治療前后容量狀態指標比較 （± s）

注：與本組治療前比較，1）P＜0.05。

容量狀態指標24 h尿量/mL超濾量/mL水腫評分/分治療組（25例）對照組（25例）治療前630.00±102.00 423.00±125.00治療2個月后620.00±100.00 410.00±112.00治療4個月后604.00±124.00 396.00±135.00治療前635.00±113.00 438.00±135.00治療2個月后601.00±154.00 401.00±178.00治療個4月后550.00±159.001）334.00±167.001）0.63±0.681）0.39±0.57 0.43±0.46 0.48±0.50 0.38±0.51 0.49±0.61

兩組間24 h 尿量平均下降數比較，對照組明顯高于治療組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.3 兩組患者治療前后生化指標比較治療組治療2 個月后，營養指標Hb、ALB 均有所上升，但與治療前比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療4 個月后Hb、ALB 均較治療前明顯上升，差異有統計學意義（P＜0.05）。對照組治療前后Hb、ALB 比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

治療組治療2、4 個月后，血Ca、PTH 變化比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療組治療2、4 個月后，血P 均有所下降，且治療4 個月后血P 較治療前下降明顯，差異有統計學意義（P＜0.05）。對照組治療前后血Ca、血P 及PTH 變化比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

治療組和對照組治療前后β2-MG 變化比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組腹膜透析患者治療前后生化指標比較 （± s）

表3 兩組腹膜透析患者治療前后生化指標比較 （± s）

注：與本組治療前比較，1）P＜0.05。

生化指標Hb/(g/L)ALB/(g/L)Ca/(mmol/L)P/(mmol/L)PTH/(pg/mL)β2-MG/(μg/L)治療組（25例）對照組（25例）治療個4月后98.64±12.9 38.34±0.21 2.09±0.25 1.43±0.18 335.40±48.90 5.25±1.20治療前95.40±14.45 38.23±0.19 2.20±0.13 1.45±0.34 330.20±45.90 5.20±1.20治療2個月后100.60±16.43 39.80±0.14 2.18±0.14 1.29±0.21 335.00±40.90 5.31±1.60治療4個月后104.00±13.221）40.11±0.181）2.13±0.24 1.20±0.181）340.00±55.90 5.26±1.40治療前94.42±18.54 37.89±0.23 2.15±0.23 1.51±0.27 336.80±50.97 5.14±1.90治療2個月后96.44±13.56 37.56±0.29 2.10±0.21 1.49±0.24 341.34±46.91 5.21±1.41

2.4 兩組患者治療前后中醫證候療效比較治療后，根據中醫證候療效觀察，治療組總有效率為88%（22/25），高于對照組的32%（8/25），差異有統計學意義（P＜0.01）。見表4。

表4 兩組腹膜透析患者中醫證候療效比較

2.5 兩組患者治療前后安全性指標比較兩組治療前后大便潛血、心電圖均未見異常，且治療后谷丙轉氨酶（ALT）、谷草轉氨酶（AST）水平與治療前比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組腹膜透析患者治療前后AST、ALT比較 （± s，U/L）

表5 兩組腹膜透析患者治療前后AST、ALT比較 （± s，U/L）

指標AST ALT治療組（25例）對照組（25例）治療前33.23±0.13 25.78±0.14治療2個月34.80±0.14 25.99±0.21治療4個月32.46±0.16 25.33±0.19治療前31.12±0.23 31.15±0.27治療2個月31.56±0.28 31.86±0.25治療4個月32.01±0.21 30.98±0.18

3 討論

慢性腎臟病是危及公眾健康的常見病、多發病。流行病學調查［3］顯示，全球約有6.9 億人患有慢性腎臟病，患病率約9.1%；而中國以1.32 億的患病人數位居全球之首，患病率高達10.8%，其特點為“二高一低”，即患病率高、病死率高、知曉率低。而慢性腎臟病中的終末期腎病，患病率及病死率是最高的。終末期腎病最主要的治療方式為腎臟替代治療，包括血液透析、腹膜透析、腎移植三種。其中腹膜透析具有操作簡單方便、治療靈活，對機體內環境影響小、血液動力學穩定，且中大分子毒素清除作用良好的特點［4］。

對于腹膜透析患者來說，殘余腎功能至關重要。殘余腎功能是指腎組織受損后，尚健存腎組織的濾過功能和內分泌功能。也就意味著，只要還有殘腎功能，人體就能通過腎臟排出多余水分及毒素，仍能分泌具有內分泌活性的激素，如紅細胞生成素、1，25-二羥膽鈣化醇等，對骨代謝及造血功能等進行調節。

大量中醫臨床研究結果顯示，如患者進入終末期，則中醫證型大致趨于統一，以正虛為主，常表現為氣虛、陽虛。溫陽利水方方藥組成有附片、黃芪、桂枝、茯苓、大黃等。其中附片能補命門衰敗之火；黃芪味甘，性微溫，歸脾、肺經，有升陽補氣、益氣固表、利水消腫之功。現代藥理研究［5］表明，黃芪具有減少尿蛋白、調整體內蛋白質分布、抗腎間質纖維化的作用。黃芪抗腎纖維化的作用，主要與其減緩組織外基質（ECM）積聚，促使ECM 降解有關［6］。桂枝甘溫，既可補脾陽，又可溫腎陽、行水濕痰飲之邪氣。現代藥理學研究［7］表明，桂枝有免疫調節作用及較強的抗過敏作用，其提取物桂枝浸膏體現出嗜酸性的抗體抑制補體活性的功效。茯苓味甘、淡，性平，歸心、脾、腎經，為利水消腫的要藥，具有利水、滲濕、健脾的功效，既能祛邪又能扶正，有保護肝臟組織、抗腫瘤、抗氧化、抗炎及抗病毒等多種藥理功能［8］。茯苓素為利尿的有效成分，有著和醛固酮及醛固酮拮抗劑相似的結構，能同時在體外、體內發揮作用，因而能促進機體的水鹽代謝，同時發揮調節免疫力的功效［9］。大黃是近年來研究中較多運用于慢性腎衰竭治療的中藥。我們在臨床研究［10，11］中發現，大黃與其他中藥同煎，其瀉下作用不明顯，但降濁效果好，能改善患者食欲。

本研究顯示，溫陽利水方不但能對治療組治療后的臨床證候有效改善，而且對腹膜透析患者殘腎功能指標殘腎KT/V、殘腎Ccr 有保護作用，同時對患者的血紅蛋白、白蛋白水平有改善作用，有維持鈣磷代謝平衡作用，對中大分子毒素β2-MG 有一定清除作用，對肝功能無影響。