PBL聯合角色扮演在西醫院校非臨床專業中醫問診見習教學的應用 *

任 丹 張 婷 肖 嵐 李若夢 朱 宏

（中南大學湘雅三醫院中醫科，湖南 長沙 410013）

當前，中醫藥振興發展迎來天時、地利、人和的大好時機，特別是在抗擊非典型肺炎、新型冠狀病毒肺炎等重大傳染病之后，中國乃至全世界人民對中醫藥的作用有了更深的認識。習近平總書記提出：“我們要發展中醫藥，注重用現代科學解讀中醫藥學原理，走中西醫結合的道路”。順應時代的需求和發展，近兩年中南大學針對基礎醫學專業和臨床藥學專業開展了中醫學選修課程，使西醫非臨床專業學生通過學習和了解中醫學拓展知識領域，滿足學生未來專業需求，并助力中醫學的研究和發展。

中醫學課程內容體系龐大、知識點繁多、課時數少，學生在學習的過程中存在中西醫思維方式的差異，很多概念難以理解。四診是中醫理論與臨床的橋梁，要讓學生在短時間內掌握中醫四診思維十分困難。由于非臨床專業課程設置偏向于科學研究，在學習中醫學課程時，學生尚未完成西醫診斷學和內外科學的學習，臨床基礎知識較薄弱，在面對患者時難免有些畏怯，常常難以完成有效的詢問和溝通，教學效果不能令人滿意。故在四診之問診環節的見習中，我們嘗試了基于問題的學習（Problem-based learning，PBL）聯合角色扮演的教學改革，下面結合自身實踐談談教學方法、教學中遇到的問題和實際教學效果。

1 PBL教學方法和角色扮演教學方法的理論基礎

PBL 在20 世紀60 年代由美國神經病學教授Barrows在加拿大的麥克馬斯特（McMaster）大學首先引入醫學教育，這一教學方式改革引發了醫學教育界的廣泛效仿。目前，全世界許多醫學院校都在實施PBL 教學方法［1］。研究［2］表明接受PBL 教學的學生表達溝通與人際交流能力、團隊精神、臨床推理和創新思維能力均優于接受傳統教學模式的學生。采用PBL 教學，授課教師可以在課前引導學生梳理和理解知識點，在課堂上通過學生的表現了解學生對知識點的掌握情況，對薄弱知識點進行補充夯實。

角色扮演是美國精神病學家所創建的一種社會心理技術，使人暫時置于他人的社會位置，并按這個位置所要求的方式和態度行事，以增進對他人社會角色及自身角色的理解，從而學會更有效地履行自己角色的職責。經過不斷的發展和完善，角色扮演已經被用于許多學科的教學之中［3］。角色扮演教學法使學生通過對醫生角色和患者角色的扮演，能夠在模擬臨床的環境下，掌握臨床思維、實際動手的技能和與患者溝通的技巧，同時也能熟悉疾病的癥狀、體征以及患者在求醫時的切身感受，為醫學生過渡到醫生的角色起到了橋梁的作用［4］。角色扮演是一種情境模擬活動，具有時間方便、過程可控、可重復、可調節等優點［5］。這種教學方法可以彌補實際教學中授課時數少、學生準備不充分、問診對象不配合等弊端，并能調動學生的自主性，幫助學生重構和運用知識，在較短的時間內掌握問診基本技巧。

2 教學方案設計

2.1 課前準備

2.1.1 教師準備（1）教師按照中醫學教學大綱制定問診見習教學內容和目標，圍繞問診見習的教學目標，設定學生需準備的病案內容，病案種類基本涵蓋問診的教學內容。比如，請設計一個完整的“胃痛”病案，包括以下內容：一般情況（姓名、性別、年齡、婚否、職業、民族、常居地等）、現病史（疾病發生、發展、診治的詳細經過，包含中醫“十問”的內容）、重要的既往史（慢性病史、傳染病史、手術史等）、個人史（煙酒嗜好、居住地情況、性格等）、月經婚育史、家族史等。（2）設計相應的問題。比如，問疼痛：疼痛的性質有哪些、疼痛加重或緩解的因素有哪些、不同性質的疼痛有何臨床意義、疼痛如何區分虛與實。（3）將學生進行分組，每組設定1 名組長。上課前1 周將學生需準備的病案的要求和問題發給各組組長。在規定時間內收集病案，查閱病案有無缺漏和錯誤，并及時反饋意見。

2.1.2 學生準備（1）組長收到任務后，組織組員進行工作分配，包括查閱資料、收集整理資料、編寫病案內容、編排病案等。（2）組織組員在規定時間內完成病案編寫，將完整病案發送給授課教師查閱。（3）根據授課教師反饋的意見進行修改，編排完整的問診過程（角色設定根據病案需求自行設定，包括醫生、護士、患者、陪伴人、旁白等）。

2.2 課堂實施課堂上每組學生輪流表演所準備的病案，要求其他學生認真觀察，并查找錯誤。授課教師觀看學生表演的同時記錄不足、錯誤之處以及優點，并對整個表演過程進行評分。每組學生表演完畢后，學生進行討論、提出質疑和意見等，教師進行補充，結合課前布置的問題，指出學生的不足或不恰當之處等。授課教師鼓勵和引導學生討論，并對各組表演進行點評，同時表揚優點，充分肯定學生花費的精力和成果。在點評中，不僅針對專業技能進行評價，同時對學生的醫學人文精神進行點評，引導學生建立良好的醫患關系。

2.3 課堂評價進行教師與學生的雙向互評，教師主要從學習態度、醫德醫風、專業技能、團隊協作4 個方面對學生進行評價，并以此作為考核指標。學生主要從對學習興趣、技能掌握、課堂交流、團隊協作等的滿意度方面進行對課程教學的評價。

3 教學方案實施

選取中南大學湘雅醫學院2021年下半年中醫學選修班級的28 名學生，均來自2018 級基礎醫學和2019 級臨床藥學專業。將其隨機分為4組，每組7人，選定1名組長進行師生溝通。教師上課前1 周將4 個不同病案的要求和問題發送給組長。組長組織組員分工并查閱資料、編寫病案，上課前3 d 提交病案。教師進行查閱并將意見反饋給組長，組長根據教師的反饋組織組員對病案進行調整與編排。課堂上每組學生輪流進行問診角色扮演，其他組學生和教師進行觀察，表演結束后進行實時點評。課后教師針對本堂課的表現進行總結，發放調查問卷，學生針對教師和課堂教學形式等進行評價。

4 教學評價

通過實時問卷調查，從學習興趣、技能掌握、課堂交流、團隊協作4 個方面進行學生對教學方法的滿意度調查，結果顯示：學習興趣：（1）提高主動學習的能力［92.9%（26/28）］；（2）提高學習中醫的興趣［89.3%（25/28）］；（3）增加學習的負擔和時間［7.1%（2/28）］。技能掌握：（1）掌握問診的基本內容和技巧［85.7%（24/28）］；（2）有利于理論知識的理解和實踐［89.3%（25/28）］；（3）提高醫患溝通能力［82.1%（23/28）］。課堂交流：（1）提高課堂氣氛［96.4%（27/28）］；（2）有助于師生交流96.4%（27/28）。團隊協作：（1）提高團隊協作能力89.3%（25/28）；（2）參與感強烈85.7%（24/28）。見表1。

表1 28名學生對教學方法的滿意度調查 [名（%）]

5 討論

在以往的問診見習教學中，多采用床旁分組詢問患者的方式，每組學生詢問1 例患者，帶教老師輪流查看學生問診情況，問診結束后各組進行問診資料的整理，每組派代表發言總結，教師對學生的表現進行點評。在此過程中，學生的問診往往由于經驗不足，流程完成不夠流暢；前后邏輯性不強，語言組織能力欠缺，容易遺忘問診要點；患者有時配合度較差，學生容易緊張；有些學生參與感弱，以旁觀為主；由于時間和人員有限，教師無法查看全部學生的問診過程，學生之間也缺少交流和觀摩。本學期的問診見習教學改革，充分發揮學生的自主性，通過課前的問題引導幫助學生將所學知識進行梳理，通過查閱資料編寫病案使學生通過運用所學知識，將其進行重構，加深理解。在此過程中，組內分工合作，使每位學生能參與其中，提高學生的協作能力。教師課前對病案進行審閱，發現問題并及時反饋，對見習效果提前把控。課堂上，角色扮演使學生能夠模擬問診內容，由于課前的充分準備，整體上學生問診流程完成較為流暢，表現比較自信。學生通過課堂表演，能夠充分體驗醫患的身份，提高共情力。學生能相互觀摩學習，整體課堂氛圍活躍，學生參與感強烈。通過互評的形式，還能提高學生的專注力和思考能力。在整個教學過程中，師生間的交流明顯增加，密切了師生關系，教學效果總體較為令人滿意。

通過本次的教學改革嘗試，我們也認識到一些不足之處并制定了改進措施：（1）由于專業能力的限制，學生編排的病案較為簡單、不夠豐滿立體，授課教師需要提出較多實質性的改進意見，幫助學生豐富病案內容。比如在現病史中可以設計更多的發病情況、疾病變化的過程等，可以采用編寫劇本的形式編排問診過程，完整呈現問診經過。（2）在課堂實施過程中，學生問診過于機械化，不太貼近臨床實際，教師需要再對學生的問診技巧進行更多的指導，可以提前錄制問診錄像，讓學生通過網絡提前觀看，熟悉問診的語言表達。（3）在學生互評環節，學生發現問題的能力有待提高，這與學生的知識儲備和課堂專注力有關。針對臨床基礎知識薄弱的學生，授課教師需要循循善誘、層層深入，引導學生發現并提出問題。此外，不單獨以教師評價作為考核指標，可以通過將學生互評和教師評價相結合的方式，讓學生參與到課堂中，以充分調動學生積極性。（4）由于課前的準備工作較多，學生需要花費較多的時間和精力，有些組的學生不夠重視，表現差強人意。要調動學生的積極性和興趣，既不讓學生感覺壓力很大，敷衍了事，又能讓學生感受到學習的樂趣，認真對待。這需要授課教師充分地講解課程安排，并將這些表現作為考核指標，以督促學生較好地完成任務。（5）雖然PBL 聯合角色扮演是“以學生為中心”的教學方法，但對授課教師提出了更高的要求，授課教師需要將知識內容恰當地融入課前所設置的問題和病案的要求中，善于引導和組織學生完成病案的編排；課堂上能及時發現并記錄學生的問題所在，能啟發學生發現問題，充分調動學生的積極性和自主性，不過多干預，讓學生自主思考，激發興趣。授課教師需要將較多的精力和熱情投入教學工作中，層層把關，正確引導，還要不斷學習，提高自身教學水平。

在今后的教學活動中，我們將根據授課對象的專業特點及培養目標，進行多種教學方法的融合，充分發揮各種教學方式的優勢，取長補短，最大限度地達到滿意的教學效果，讓西醫院校的學生喜歡上中醫，并為以后自身的科研、臨床工作奠定一定的中醫基礎。