品管圈活動對腔鏡手術(shù)器械報損率的影響研究

展瑞汶，徐建文，羌虹，臧慧，許曉駿，朱雯

上海市楊浦區(qū)市東醫(yī)院 a. 消毒供應(yīng)中心；b. 護(hù)理部；c. 手術(shù)室；d. 設(shè)備科；e. 院感科，上海 200438

引言

隨著微創(chuàng)手術(shù)例數(shù)的逐年激增，腔鏡手術(shù)器械已經(jīng)廣泛應(yīng)用于各類微創(chuàng)手術(shù)治療和疾病診療相關(guān)技術(shù)領(lǐng)域。本院是一所二級甲等綜合醫(yī)院，核定床位686 張，2021 年腔鏡手術(shù)量為1358 例，較上一年增長25.86%，消毒供應(yīng)中心全年洗消腔鏡手術(shù)器械約11297 件。根據(jù)結(jié)構(gòu)腔鏡手術(shù)器械分為可拆分器械及不可拆分器械，其主要特點是器械專業(yè)性強(qiáng)，材質(zhì)多樣，結(jié)構(gòu)復(fù)雜，軸節(jié)多、管腔多，精密度高、易損，價格昂貴，且使用周期較短[1]。2017 亞太感染控制學(xué)會APSIC 指南[2]指出，應(yīng)定期校準(zhǔn)用于手術(shù)設(shè)備的器械并根據(jù)器械制造商的使用說明進(jìn)行部件更換。有研究[3]報道，腔鏡手術(shù)器械的損壞率達(dá)2.13%，須及時發(fā)現(xiàn)并處理，以避免延長手術(shù)時間、造成手術(shù)失敗的潛在風(fēng)險危及患者的健康，因此保證每件腔鏡手術(shù)器械的有效使用、降低其耗損率尤為重要[4]。品管圈是指同一單位或工作性質(zhì)相關(guān)部門人員，在工作中發(fā)現(xiàn)問題時及時自發(fā)組織起來，運用科學(xué)的品管工具，持續(xù)有效地提升工作質(zhì)量、降低營運成本，解決或改善質(zhì)量問題的活動小組。本品管圈活動通過優(yōu)化消毒供應(yīng)中心洗消流程和維護(hù)保養(yǎng)方法，制定手術(shù)器械報損評價評分量化表[5]，建立手供一體同行評議質(zhì)量督查評價方式，從而降低腔鏡手術(shù)器械的報損率[6]，延長器械使用壽命，降低醫(yī)院財產(chǎn)損耗，并保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全。

1 資料與方法

1.1 組建品管圈小組

2022 年8 月由護(hù)理部組織創(chuàng)建“攜手圈”活動小組，即消毒供應(yīng)中心的工作人員用心呵護(hù)手術(shù)器械，給手術(shù)室提供安全、優(yōu)質(zhì)、高效的服務(wù)，各部門互相配合攜手守護(hù)患者的生命，以下簡稱“品管圈小組”。品管圈小組共10 名成員，包括圈長1 名（消毒供應(yīng)中心護(hù)士長）、輔導(dǎo)員2 名（護(hù)理部主任、科護(hù)士長），組長1 名（手術(shù)室護(hù)士長）、圈員6 名（醫(yī)生1 名、護(hù)士3 名、設(shè)備科科員1 名、院感科科員1 名）。其中，副主任護(hù)師2 名、副主任醫(yī)師1 名、工程師1 名、主治醫(yī)師1 名、主管護(hù)師3 名、護(hù)師2 名。圈長負(fù)責(zé)制定計劃、追蹤評價；輔導(dǎo)員主要負(fù)責(zé)指導(dǎo)推進(jìn)；組長負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計和技術(shù)支持；其他圈員依據(jù)自身特長進(jìn)行分工。每月召開2 次圈成員小組會議，全體圈成員按照活動計劃匯報進(jìn)展情況，并就活動中各項進(jìn)程進(jìn)行討論、整理、評價、打分。

1.2 主題選定

品管圈小組通過頭腦風(fēng)暴法提出了4 個主題，從上級政策、重要性、迫切性、可行性、圈能力5 個方面對每個主題根據(jù)“531”評分法，進(jìn)行討論、評分，最后將總分值最高的“降低腔鏡手術(shù)器械的報損率”確定為本期品管圈活動的主題。腔鏡手術(shù)器械報損率=（同一時間段報廢或損壞的器械數(shù)量÷同一時間段總使用的器械數(shù)量）×100%。

1.3 制定甘特圖

擬定活動計劃確定主題后，制定甘特圖（圖1），遵循PDCA（Plan-Do-Check-Action） 循環(huán)法， 按照3 ∶4 ∶2 ∶1 的時間配比擬定為期10 個月的活動計劃。

圖1 品管圈活動甘特圖

1.4 現(xiàn)狀把握

在2022 年8—10 月消毒供應(yīng)中心處理腔鏡手術(shù)器械共3520 件，圈員通過自制查檢表統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)器械損壞共82 件，其中器械部件缺失38 件，內(nèi)芯、外鞘、手柄混淆27 件，器械螺絲松動掉落6 件，尖端變形5 件，軸節(jié)關(guān)節(jié)處不順滑3 件，剪刀不鋒利3 件，損壞報損率為2.33%。判定標(biāo)準(zhǔn)：① 器械有破損或配件缺失；② 器械部件混淆不配套無法組裝；③ 影響器械性能或帶來安全隱患；④ 經(jīng)過維修不能復(fù)原或無法修復(fù)的情況[6]。根據(jù)柏拉圖80/20 法則分析（圖2），器械部件缺失和內(nèi)芯、外鞘、手柄混淆累計占比79.27%，確定此兩項為本次品管圈活動改善的重點。

圖2 改善前柏拉圖

1.5 目標(biāo)設(shè)定

根據(jù)圈成員的基本情況，按照計算公式圈能力=工作年資×40%+學(xué)習(xí)改善能力×30%+主題改善能力×30%+品管圈經(jīng)驗值，得出每位成員圈能力，再取平均值計算出此次活動的圈能力為81.44%。經(jīng)調(diào)查，改善前腔鏡手術(shù)器械的報損率現(xiàn)況值為2.33%，改善重點為79.27%，公式目標(biāo)值=現(xiàn)況值-現(xiàn)況值×改善重點×圈能力，計算改善后目標(biāo)值為0.83%，改善幅度為64.38%。

1.6 解析

圈成員從人、機(jī)、法、環(huán)和知、信、行等方面繪制魚骨圖，列出器械部件缺失（圖3）和內(nèi)芯、外鞘、手柄混淆（圖4）這兩項要因進(jìn)行解析，分析得出原因共46 項。圈成員對每項原因進(jìn)行重要性評分，極重要=5 分、重要=3 分、不重要=1 分，運用柏拉圖80/20 法則確定要因圈選9 項，包括：① 護(hù)士對腔鏡器械的結(jié)構(gòu)不熟悉；② 對腔鏡器械的質(zhì)量檢查方式不規(guī)范[7]；③ 未借助相關(guān)儀器設(shè)備進(jìn)行質(zhì)檢；④ 腔鏡器械未建立統(tǒng)一的報損評價；⑤ 護(hù)士指導(dǎo)工勤人員的方法不規(guī)范；⑥ 未正確使用清洗刷；⑦ 缺少專科器械培訓(xùn)；⑧ 督察督導(dǎo)力度不夠；⑨ 未進(jìn)行手供統(tǒng)一質(zhì)量評價。自制查檢表再次運用柏拉圖80/20 法則進(jìn)行真因驗證并確定4 項真因，包括：① 護(hù)士對腔鏡器械的結(jié)構(gòu)不熟悉；② 工勤人員對腔鏡器械的清洗工具未正確使用；③ 質(zhì)量檢查方式不規(guī)范；④ 未進(jìn)行手供統(tǒng)一質(zhì)量評價模式。

圖3 腔鏡手術(shù)器械部件缺失要因分析魚骨圖

圖4 器械內(nèi)芯外鞘手柄混淆要因分析魚骨圖

1.7 對策擬定及實施

全體圈成員就4 項真因展開討論并制定4 項對策群，共7 項對策。由圈長主持，10 名圈成員就每個對策依據(jù)可行性、自主性、效益性等按照優(yōu)（5 分）、可（3 分）、差（1 分）進(jìn)行打分，每項對策總分為150 分，按照80/20 法則120 分以上為可實施對策。整合后，4 項對策如下。

1.7.1 運用愚巧法制定培訓(xùn)改進(jìn)方案即防呆措施

在操作過程中，采用自動提示、報警、標(biāo)識、分類等技術(shù)方法，提前干預(yù)避免操作人員在工作流程中出現(xiàn)不注意或人為失誤而造成差錯或不良事件[8]。應(yīng)用相符原理將腔鏡器械的清洗進(jìn)行分類標(biāo)識，對不同的管腔對應(yīng)的清洗刷型號，制作示意圖上墻，避免誤操作而造成器械的損傷。應(yīng)用順序原理“一按二松三抽”，對工作人員進(jìn)行腔鏡器械的拆卸、組裝步驟的培訓(xùn)。應(yīng)用層別原理，培訓(xùn)檢查包裝保養(yǎng)器械的方法，對于每把器械的軸節(jié)、螺絲、按鈕、帽子、墊片等，區(qū)分標(biāo)號依次按照器械清點單逐一核對[9]。

1.7.2 參考廠家使用說明書，建立統(tǒng)一器械報損評價評分標(biāo)準(zhǔn)

器械報損評分由主觀分和客觀分兩部分組成，其中主觀分以《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)裝備管理辦法》[10]中提出的3 項報廢指標(biāo)為基礎(chǔ)：① 危害人身安全與健康；② 失效或功能低下、技術(shù)落后；③ 維修費過高，分別對應(yīng)手術(shù)器械的器械安全性、手術(shù)易用性和成本經(jīng)濟(jì)性這3 個評價層面[11]。將這3 個評價層面進(jìn)行擴(kuò)展，細(xì)分成8 項具體的評價指標(biāo)，運用李克特五級評分法賦予相應(yīng)的分值：器械安全性包括外觀完整性（5 分）、腐蝕程度（5 分）、維修頻繁程度（5 分）、不良事件風(fēng)險（5 分），手術(shù)易用性包括器械性能（5 分）、技術(shù)先進(jìn)程度（5 分），成本經(jīng)濟(jì)性包括經(jīng)濟(jì)效益（5 分）、維修費用（5 分），合計為40 分。客觀分主要參考廠家說明書，以設(shè)計使用年限/次數(shù)為基準(zhǔn)進(jìn)行換算扣分。參考公式：已使用年限或次數(shù)/設(shè)計使用年限或次數(shù)×100%。直接報廢項目為器械嚴(yán)重?fù)p壞無法修復(fù)、強(qiáng)制檢定不合格。器械報損評分= 圈成員主觀分的平均分+ 客觀分×60%，如得分≥80 分，建議報廢，如涉及直接報廢項目，則直接報廢。

1.7.3 建立標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)流程

腔鏡手術(shù)器械檢查包括光學(xué)目鏡、導(dǎo)光束、器械及配件，即正確拆卸、組配，規(guī)范檢查、檢測器械的功能性狀和清洗質(zhì)量，有效實現(xiàn)維護(hù)保養(yǎng)操作[12]。參照《硬式內(nèi)鏡清洗消毒及滅菌技術(shù)操作指南》[13]中檢查包裝流程對光學(xué)目鏡、導(dǎo)光束、腔鏡器械檢查和保養(yǎng)操作進(jìn)行細(xì)化。將目前在循環(huán)使用的18 根光學(xué)目鏡和21 根導(dǎo)光束應(yīng)用自動硬式內(nèi)鏡檢測儀進(jìn)行檢測[7]，包括：透鏡導(dǎo)光率（LT）、照度（FB)、景深（FC）、色彩校正（CC）及視場角（VA）。結(jié)果顯示：3 根光學(xué)目鏡透光率降低，需維修/替換，其余15 根正常。制作腔鏡器械“四點式”噴油操作示意圖（圖5），讓操作人員不遺漏每個軸節(jié)和齒槽處[14]，避免在組配和醫(yī)生使用時出現(xiàn)卡頓的情況，同時有效降低暴力拆裝的概率。

圖5 腔鏡手術(shù)器械“四點式”噴油保養(yǎng)方法圖

1.7.4 建立手供質(zhì)量督查同行評議模式

修訂手供質(zhì)量督查表中器械交接、轉(zhuǎn)運、清洗、滅菌的工作條目。主要修改為：一級指標(biāo)包括知識、信念、行為；二級指標(biāo)包括對器械的認(rèn)知、器械結(jié)構(gòu)的認(rèn)知、器械拆裝的認(rèn)知、是否遵循操作流程、流程的合理性、面對面交接清點、正確拆裝、遵循廠家說明書選擇洗消方式、安全轉(zhuǎn)運、有效使用等14 項查檢條目，由圈成員落實督查并由兩人統(tǒng)計校對出錯數(shù)。

1.8 觀察指標(biāo)

比較品管圈活動實施改善前后腔鏡手術(shù)器械報損率；比較圈成員對品管圈手法、團(tuán)隊合作能力、溝通能力、責(zé)任心、專業(yè)能力、解決問題能力6 個維度，1～5 分設(shè)定5 個評分等級：優(yōu)秀5 分、良好4 分、一般3 分、較差2 分、很差1 分。

1.9 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件對改善前后數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計數(shù)資料以n（%）表示，行χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 有形結(jié)果

2.1.1 腔鏡手術(shù)器械報損情況

腔鏡手術(shù)器械報損率改善前為2.33%，目標(biāo)值為0.83%，改善后為0.27%。目標(biāo)達(dá)成率=（改善后-改善前）/（目標(biāo)值-改善前）×100%=（0.27%-2.33%）/（0.83%-2.33%）×100%=137.33%。對腔鏡手術(shù)器械的器械部件缺失、內(nèi)芯外鞘手柄混淆、器械螺絲松動、尖端變形、關(guān)節(jié)軸節(jié)不順滑、剪刀不鋒利的損壞報損情況進(jìn)行比較，2022 年8—10 月改善前腔鏡手術(shù)器械3520 件的報損率為2.33%，2022 年11 月至2023 年2 月改善后腔鏡手術(shù)器械5213 件的報損率為0.27%，改善前后差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001)，見表1。

表1 腔鏡手術(shù)器械報損情況[n（%），件]

2.1.2 腔鏡手術(shù)器械在使用和處理流程中的問題情況

2022 年8—10 月改善前腔鏡手術(shù)器械3520 件；2022 年11 月至2023 年2 月改善后腔鏡手術(shù)器械5213 件，對處理流程中的8 種問題類型的兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行比較，統(tǒng)計出錯件數(shù)，計算其百分率，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001)，見表2。

表2 腔鏡手術(shù)器械使用和處理流程中的問題情況[n（%），件]

2.2 無形結(jié)果

雷達(dá)圖（圖6）顯示，經(jīng)過此次實踐活動，圈成員的品管圈手法、團(tuán)隊合作能力、溝通能力、責(zé)任心、專業(yè)能力、解決問題能力等6 個方面均有明顯提高。

圖6 無形成果雷達(dá)圖

3 討論

3.1 基于品管圈活動有效降低腔鏡手術(shù)器械報損率

經(jīng)過此次品管圈活動，腔鏡手術(shù)器械報損率由2.33%降低至0.27%，高于目標(biāo)值0.56%。同時為改進(jìn)和優(yōu)化腔鏡手術(shù)器械管理提供依據(jù)。采用定性和定量相結(jié)合的方法，對手術(shù)器械的報損情況進(jìn)行了深入分析，能有效地減少腔鏡手術(shù)器械的損壞和報廢[15]。通過加強(qiáng)腔鏡手術(shù)器械的檢查、保養(yǎng)和維護(hù)，提高了器械的使用壽命，從而降低了報損率。

3.2 品管圈活動在腔鏡手術(shù)器械管理中起到了規(guī)范和監(jiān)督的作用

多科室聯(lián)動在分析原因時進(jìn)行頭腦風(fēng)暴，打破了長期以來對腔鏡手術(shù)器械報損的慣性思維模式，解析出4 項真因后制定措施：腔鏡手術(shù)器械在使用生命周期[16]中建立標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程、同行評議質(zhì)量督察模式、器械報損評價評分表。在工作流程中做到了發(fā)現(xiàn)問題提前干預(yù)，有效降低因器械部件缺失和內(nèi)芯外鞘手柄混淆導(dǎo)致的損壞率，同時避免了消毒供應(yīng)中心、手術(shù)室在遇到問題時科室之間互相推諉的情況[17]。消毒供應(yīng)中心的工勤人員能按照對應(yīng)清洗刷標(biāo)號選擇清洗和細(xì)化器械“四點式”保養(yǎng)示意圖防呆式操作，在活動改善前清洗刷型號選擇和器械保養(yǎng)方式的出錯率分別為0.57%和1.28%，在改善后此二類錯誤未再發(fā)生。對于零基礎(chǔ)的工作人員給予了操作標(biāo)準(zhǔn)，也省去了管理人員繁復(fù)的理論說教，讓手術(shù)室與消毒供應(yīng)中心的交接交流配合更加融洽[18]。圈成員通過結(jié)合廠家說明書的使用和洗消參數(shù)的建議制定的楊浦區(qū)市東醫(yī)院器械報損評分表，通過實踐實現(xiàn)了從無到有的依據(jù)和突破，器械不再是用到報廢為止，而是以主觀和客觀評價指標(biāo)結(jié)合進(jìn)行量化評分，為復(fù)用器械的安全使用和質(zhì)量管理列出了可執(zhí)行、可推廣的標(biāo)準(zhǔn)和方向，有助于發(fā)現(xiàn)器械管理中的問題和隱患，及時加以解決。

3.3 多科室聯(lián)動模式的應(yīng)用

通過品管圈活動多科室聯(lián)動的開展與應(yīng)用，可以實現(xiàn)對腔鏡手術(shù)器械的有效管理，減少了因器械報損而造成的經(jīng)濟(jì)和資源浪費[19]。與此同時，此次活動促進(jìn)消毒供應(yīng)中心與臨床科室的溝通、專業(yè)素養(yǎng)的提升與職業(yè)道德的塑造，增強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量和安全保障意識，為患者提供更為安全和可靠的醫(yī)療服務(wù)[20]。對提高手術(shù)器械利用率、降低醫(yī)療成本具有重要意義。

4 結(jié)論

通過探究品管圈活動對降低腔鏡手術(shù)器械報損率的影響，揭示了其提高腔鏡手術(shù)器械有效利用率、降低醫(yī)療成本方面的重要作用。然而，也存在一些不足之處，未來的研究可以從擴(kuò)大樣本范圍、優(yōu)化品管圈活動的應(yīng)用等方面進(jìn)行深入探討。相信本文能夠為腔鏡手術(shù)器械管理提供有力的依據(jù)和指導(dǎo)，進(jìn)一步推動腔鏡手術(shù)器械管理水平的提升，為患者提供更加安全和優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。