基于心理彈性的中介效應分析妊娠期糖尿病病人自我管理能力與妊娠結局的關系

徐俊蓉,顧志霞

妊娠期糖尿病(GDM)在孕婦中比較常見,隨著大眾生活水準的提升、高齡孕婦的增加等,其發病率逐年升高[1]。GDM對孕婦的健康及胎兒的生長發育、安全均可造成一定的負面影響[2]。妊娠期科學的自我管理是GDM控制與治療的重點內容,病人自我管理能力水平的高低會影響血糖控制情況、妊娠結局等。相關研究指出,GDM病人擁有較好的自我管理水平,有助于減少不良母嬰結局的發生[3]。心理健康狀況也對GDM病人血糖控制等有一定的影響,其中心理彈性是反映機體心理狀態的重要指標,是一種積極應對消極經歷、逆境、創傷等并維系心理健康的能力。已有研究表明,給予產婦心理彈性支持對促進分娩結局改善具有積極意義[4]。另有研究報道,GDM病人疾病管理能力與心理彈性之間呈正相關[5]。但關于探討心理彈性在GDM病人自我管理能力與妊娠結局間的中介效應的相關研究尚少。基于上述研究分析,本研究假設心理彈性在GDM病人自我管理能力與妊娠結局間存在中介作用,旨在通過分析GDM病人心理彈性、自我管理能力、妊娠結局間的關系,以為臨床防治提供指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年6月—2022年6月在我院就診的106例GDM病人為研究對象。納入標準:1)符合GDM診斷標準[6];2)年齡≥20歲;3)孕周24～28周,單胎;4)認知、閱讀、理解、語言溝通能力正常;5)自愿參與。排除標準:1)有精神疾病;2)有神經疾病,生活不能自理;3)孕前有糖尿病史;4)有心肺腎等臟器嚴重疾病;5)納入研究時已伴有其他妊娠期合并癥;6)合并血液、自身免疫等其他系統疾病;7)伴惡性腫瘤;8)有糖尿病家族史。本研究通過醫院倫理委員會審批,研究對象均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 調查方法

采用問卷調查的形式,調查前調查員(經過培訓且考核合格)嚴格采用統一指導語向研究對象介紹本次調查的目的、意義等,并解釋問卷中相關條目、回答方法及告知注意事項。問卷由GDM病人現場自行獨立填寫,若其無法獨立完成,則由調查員基于病人口述而協助填寫。問卷當場回收,對存在明顯邏輯錯誤、作答不規范或缺失值>20%的問卷予以剔除。數據采用雙人錄入法進行錄入。

1.2.2 一般資料調查表

自行編制,內容主要包括年齡、身高、孕前體重、孕周、孕次、產次、文化程度、居住地、家庭月收入、血糖情況、是否監測血糖、是否接受過GDM相關健康教育等。

1.2.3 中文版心理彈性量表(CD-RISC)

量表由于肖楠等[7]翻譯修訂,內容包括堅韌性(13個條目)、自強性(8個條目)、樂觀性(4個條目)3個維度,共25個條目,各條目均以0～4分計分,總分為0～100分,分數越高表明病人心理彈性越好,量表的Cronbach′s α系數為0.91。

1.2.4 自我管理能力量表

采用程賢鸚等[8]設計的量表對GDM病人進行調查,主要包括膳食控制(9個條目)、運動管理(7個條目)、血糖監測(3個條目)、藥物管理(2個條目)、體重管理(2個條目)、定期復查(1個條目)6個維度,共24個條目,其中定期復查采用0分(否)、7分(是)計分,其余各條目均采用0～7分計分,表示7 d內進行相關自我管理的天數。得分指標為該條目實際得分與該條目可能最高得分的比值乘以百分之百,其中得分指標≥80%表示自我管理能力水平良好,60%～<80%表示自我管理能力水平中等,<60%表示自我管理能力水平差,量表的Cronbach′s α系數為0.86。

1.2.5 妊娠結局

對研究對象隨訪至分娩結束,將妊娠期高血壓/先兆子癇/子癇、流產、羊水過多、胎膜早破、剖宮產、產后出血、產后感染等歸為母體不良結局;將早產、巨大兒、胎兒生長受限、胎兒窘迫、胎死宮內、胎兒畸形、新生兒窒息或呼吸窘迫綜合征、新生兒低血糖、新生兒高膽紅素血癥等歸為圍產兒不良結局。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 GDM病人一般資料

共發放106份調查問卷,回收106份,有效問卷103份,有效回收率為97.17%。103例GDM病人一般資料情況見表1。

表1 GDM病人一般資料(n=103)

2.2 GDM病人心理彈性、自我管理能力現狀

103例GDM病人中,CD-RISC量表總分為(68.77±8.76)分,其中堅韌性、自強性、樂觀性各維度得分分別為(36.32±6.48)分、(21.25±4.11)分、(11.19±2.35)分。自我管理能力量表總得分指標為65.95%,各維度中以定期復查得分指標最高,以血糖監測得分指標最低,見表2。

表2 自我管理能力量表得分情況(n=103)

2.3 GDM病人妊娠結局

103例GDM病人經隨訪觀察,共有40例出現母體不良結局(不良率38.83%),其中1例并發妊娠期高血壓合并流產,2例并發妊娠期高血壓合并剖宮產,2例并發妊娠期高血壓合并剖宮產、產后出血,3例羊水過多,4例羊水過多合并胎膜早破合并剖宮產,1例羊水過多合并產后感染,1例胎膜早破合并剖宮產、產后感染,4例胎膜早破合并剖宮產,2例剖宮產并產后出血,19例單純剖宮產,1例產后出血。共30例出現圍產兒不良結局(不良率29.13%),其中2例早產兒合并胎兒窘迫,1例早產兒合并新生兒呼吸窘迫綜合征,1例早產兒合并新生兒窒息,2例早產兒合并新生兒低血糖,3例巨大兒合并胎兒窘迫、新生兒呼吸窘迫綜合征,2例巨大兒合并新生兒窒息,2例胎兒生長受限合并胎死宮內,1例胎兒生長受限合并新生兒低血糖,12例單純巨大兒,4例單純胎兒生長受限。

2.4 GDM病人心理彈性、自我管理能力、妊娠結局間的關系

將母體不良結局、圍產兒不良結局均賦值1,否則賦值0。經Pearson相關系數分析顯示,CD-RISC量表總分與自我管理能力量表總分呈正相關(P<0.05),而CD-RISC總分、自我管理能力量表總分均與母體不良結局、圍產兒不良結局呈負相關(P<0.05),見表3。

表3 GDM病人心理彈性、自我管理能力、妊娠結局間的關系(r值)

2.5 心理彈性在GDM病人自我管理能力與妊娠結局間的中介效應

以自我管理能力為自變量(X),母體、圍產兒不良結局為因變量(Y),應用Amos 21.0軟件構建以心理彈性為中介變量(M)的驗證模型,結果顯示,χ2/df分別1.43,1.45,擬合度指數(GFI)分別為0.912,0.905,調整后GFI分別為0.869,0.852,規準適配指數(NFI)分別為0.928,0.919,比較適配指數(CFI)分別為0.985,0.981,漸進殘差均方和平方根(RMSEA)分別為0.056,0.059,表明模型擬合度較好。見圖1、圖2。

圖1 心理彈性在GDM病人自我管理能力與母體不良結局間的中介效應模型

圖2 心理彈性在GDM病人自我管理能力與圍產兒不良結局間的中介效應模型

圖1、圖2顯示,自我管理能力對母體、圍產兒不良結局均具有負向預測作用(P<0.05),心理彈性對母體、圍產兒不良結局有負向預測作用(P<0.05),心理彈性對自我管理能力有正向預測作用(P<0.05)。采用Bootstrap法進行檢驗,自我管理能力對母體、圍產兒不良結局的直接效應分別為-0.53,-0.51,通過心理彈性的間接效應分別為-0.23,-0.22,總效應分別為-0.76,-0.73,中介效應占總效應的30.26%,30.14%。見表4、表5。

表4 心理彈性在GDM病人自我管理能力與母體不良結局間的中介效應

表5 心理彈性在GDM病人自我管理能力與圍產兒不良結局間的中介效應

3 討論

3.1 GDM對妊娠結局的影響

GDM的發病主要與妊娠期葡萄糖所需量增多、胰島素抵抗等有關,其對母兒均有一定的危害[2]。本研究中103例GDM病人母體、圍產兒不良結局發生率分別為38.83%、29.13%,與馬玉著等[9]研究報道基本符合,共同證實GDM病人出現不良妊娠結局的風險較高。因此,臨床需加強對此類病人的重視程度,給予其行之有效的干預管理,以使其血糖水平得到良好控制,促進妊娠結局改善。

3.2 GDM病人的自我管理能力

飲食、運動、用藥、血糖監測等方面的綜合、科學與規范管理是臨床GDM病人的主要干預對策,而病人自我管理是其中的重要環節,病人自我管理能力影響干預管理質量與效果[10]。本研究中103例GDM病人總得分指標為65.95%,且與梁茜等[11]研究結果(總得分指標63.25%)基本一致,表明GDM病人自我管理能力處于中等水平,需要進一步提升。而在膳食控制、運動管理、血糖監測、藥物管理、體重管理、定期復查中,以血糖監測得分指標最低,可能是因病人對疾病護理等基本知識知曉比較缺乏,對血糖監測頻率、時間、技巧等掌握不足,部分病人對醫療工作者的依賴性比較強;而定期復查得分指標最高,可能與病人定期孕檢、需要得到醫療工作者的幫助與建議等有關。總體而言,醫護人員仍需要進一步加強對GDM病人疾病相關知識、自我管理行為的健康教育與指導,以提高其自我管理能力。

3.3 GDM病人的心理彈性

不良情緒會影響GDM病人疾病轉歸、胎兒健康,而保持良好的心理狀態有利于控制病人血糖水平穩定,減少母嬰并發癥,改善預后[12]。心理彈性是個體積極適應壓力、危機、悲劇、威脅等的能力表現,其水平越高面對不良事件所產生的負性情緒越少[13]。本研究中103例GDM病人CD-RISC量表總分為(68.77±8.76)分,且與鐘婕等[14]研究報道基本一致,表明GDM病人心理彈性一般,需要對其進行針對性健康教育與心理疏導,以提升病人心理彈性水平。因缺少相應的心理準備、對疾病相關知識認知不足以及擔心疾病對胎兒的影響等,GDM病人在疾病診斷后常會出現不同程度的負面心理。因此,醫務工作者需高度重視對病人的情緒疏導,注意病人心理健康,給予其心理關愛與心理彈性支持,充分調動病人主觀能動性。

3.4 GDM病人心理彈性、自我管理能力及妊娠結局間的關系

本研究結果顯示,CD-RISC量表總分與自我管理能力量表總分呈正相關,研究結果與預期一致,且與吳鴻云等[15]研究報道相符合,表明GDM病人心理彈性與自我管理能力呈正相關。若GDM病人心理彈性水平較高,則其能夠積極、正確地面對疾病,主動與醫護人員交流溝通,建立健康認知觀念,積極參與疾病的控制與治療中,對疾病干預管理的依從性較高,從而促進自我管理能力提升。另外,本研究結果顯示,CD-RISC總分、自我管理能力量表總分均與不良妊娠結局呈負相關,且與王小蘭等[16-17]研究報道存在一定的相似性,表明GDM病人心理彈性、自我管理能力均可對妊娠結局產生一定的影響。魏小清等[18]研究指出,對GDM孕婦采取心理行為干預,可較好控制其血糖水平,降低妊娠并發癥發生率與新生兒不良結局率,表明良好的心理狀態對孕婦妊娠結局具有積極影響。病人心理彈性水平高,則其能夠積極配合醫療工作,自覺遵循醫囑,加強自我飲食控制、運動管理等,進而可更好地控制血糖水平,改善妊娠結局。Rokni等[19]研究報道,對GDM孕婦實施基于5A模型的自我管理教育,能有效改善其血糖水平與生活質量。張平平等[20]研究指出,自我防護行為和遵醫行為得分越高的高齡孕婦,其發生不良妊娠結局的可能性較低。若GDM病人自我管理能力高,自我防護行為好,則其更加注重飲食、運動、用藥、血糖監測等方面的管理,進而血糖管理、控制效果越好,可減少或避免因血糖水平高或不穩定而引發的不良妊娠結局。此外,本研究結果顯示,心理彈性在GDM病人自我管理能力與母體、圍產兒不良結局間起部分中介效應,效應值分別為-0.23,-0.22,占總效應的30.26%、30.14%,表明GDM病人自我管理能力可直接對妊娠結局產生影響,也可通過改變心理彈性而間接影響妊娠結局,心理彈性在GDM病人自我管理能力與妊娠結局間起到了部分中介作用。具備較高心理彈性水平的GDM病人,可正確面對疾病帶來的不良影響,積極、合理應對困難與挫折,減少焦慮、抑郁等負性情緒的產生,在面對自我管理要求時能保持積極樂觀的心態,在建立良好的自我管理行為上表現出良好的依從性,進而有利于血糖控制,改善妊娠結局。因此,臨床需加強關注GDM病人自我管理行為,給予其健康宣教、健康行為指導,同時注重提高其心理彈性水平,以促進妊娠結局改善。

3.5 研究的局限性

本研究的不足之處在于,因受研究經費、資源等客觀條件的限制,本研究為單中心研究,可能會導致研究結果存在一定的偏倚,影響整體代表性。此外,未考慮到文化程度等對病人心理彈性及自我管理能力的影響。后續需擴大樣本量、開展多中心研究,充分考慮相關影響因素,進一步深入探索。