4例罕見基因位點突變的新生兒先天性肌病臨床表現及基因表型

葉超群，代青梅，鄧璐瑤，張語，黃會芝

安徽醫科大學附屬省兒童醫院新生兒科 安徽醫科大學第五臨床醫學院，合肥 230051

先天性肌病（CM）是一組具有臨床、組織病理學和遺傳異質性的罕見遺傳性肌肉疾病，主要由肌肉纖維的結構異常導致，臨床表現為不同程度的肌張力低下和肌力減低、無力，臨床病程常呈靜止或進展緩慢。CM 的診斷既往主要依靠其特征性肌肉病理改變，并根據病理特征分為5個亞型。由于CM 肌肉活檢創傷性較大，醫療單位操作難度大，家長依從性差，且臨床類型繁雜，臨床表現具有異質性，因此基因表型分析對CM 的臨床診斷更具指導意義。隨著二代基因測序技術的發展，不斷有大量新基因位點突變被確定為先天性肌病的致病基因，拓寬了先天性肌病的表型—基因型譜，為早期發現家系中的潛在遺傳基因提供方向并為患兒預后提供線索。本研究回顧性分析了4 例CM 患兒的臨床資料及基因檢測結果，總結其臨床表現及基因表型，為罕見基因位點突變致新生兒CM的診斷提供參考依據。

1 資料分析

病例1：①病歷資料：患兒女，出生1 d，因“反應差伴間斷抽搐1 天余”入院，患兒系G1P1，出生胎齡39+1周，順產，出生體質量3 830 g，病程中精神反應差，有青紫、抽搐，人工喂養、吃奶欠佳。入院查體：呼吸60 次/分，心率156 次/分，體質量3 620 g，身長54 cm，頭圍37 cm，意識不清，反應極差，哭聲弱，四肢動作少，壓眶反射弱，全身皮膚可見輕中度黃染，前囟平軟，雙瞳孔等大等圓，對光反射弱，雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及痰鳴音；心音有力，律齊，未聞及病理性雜音，腹軟，腸鳴音減弱，四肢肌張力減低，伴有間斷抽搐發作，覓食反射減弱，吸吮反射減弱，擁抱反射減弱，握持反射消失，手指、腳趾細長。輔助檢查：血清肌酸肌酶（CK）輕度升高380 IU/L；超敏肌鈣蛋白I 輕度升高：2.218 ng/mL；心電圖示：竇性心動過速；頭顱CT提示：腦白質密度減低，蛛網膜下腔出血；雙側枕部硬膜下出血；雙側頂枕部頭皮血腫。入院后予禁食、補液、鎮靜止驚、抗感染等支持治療，入院第2天出現頻繁抽搐，氣促伴呼吸困難，心率增快200～204 次/分，全身皮膚可見散在花斑紋，四肢末梢涼，CRT 5 s，血壓101/82 mmHg，考慮休克，予氣管插管、糾酸、擴容、強心治療后患兒仍舊處于昏迷，瞳孔對光反射消失，入院第3天家長放棄治療后出院，出院第5 天患兒在我院急癥因呼吸衰竭搶救無效死亡。患兒父母體健，非近親結婚，無遺傳病史。②基因測序結果：患兒存在COL12A1基因c.7622（exon49）C＞T（胞嘧啶＞胸腺嘧啶）的錯義突變，導致氨基酸改變p. S2541F。結合臨床表現，患兒診斷為遠端肌病4型，遺傳方式為常染色體顯性遺傳。Sanger測序驗證提示該患兒表現為雜合突變，該變異先證者為雜合子，受檢者父、母親均為野生型。以本例患者為線索追蹤調查，家系中已婚者均為非近親結婚。該突變點在普通人攜帶頻率數據庫如千人基因組、gnomAD等中未收錄，為罕見變異。根據美國醫學遺傳學與基因組學學會（ACMG）分類指南［1］該變異評級為可能致病變異，其致病性依據為PS2+PM2+PP3。

病例2：①病歷資料：患兒，女，出生16 d，因“呼吸費力，不能離氧13 d”入院，患兒系G3P3，出生胎齡39+2周，剝宮產，出生體質量4 600 g，Apgar 評分1 min 10分，5 min 10分，生后即出現吃奶費力，哭聲不暢，伴有哭鬧后口唇。顏面部青紫。入院查體：呼吸60 次/分，心率145 次/分，體質量4 150 g，身長48 cm，頭圍38 cm，前囟平軟未閉，意識清楚，反應一般，哭聲不暢，耳位低，鼻梁低平，高腭弓，口唇發紺，頸短，雙肺呼吸粗，可聞及較多痰鳴音，心音有力，律齊，未聞及明顯病理性雜音，腹軟，腸鳴音正常，四肢肌張力稍減低，覓食反射減弱；吸吮反射減弱；擁抱反射：減弱；四肢短小，雙手指關節攣縮（左側第3指、右手2～5指明顯）；雙足小，足趾頭短小，呈馬蹄內翻足。輔助檢查：血清CK 輕度升高114 IU/L；心臟彩超提示：房間隔多發缺損（EF72%，FS38%）；耳聲發射示：左耳未通過；纖維支氣管鏡示：先天性喉喘鳴，會厭軟化；喉軟化I 型，氣管支氣管黏膜炎癥，氣管中下段輕度軟化；遺傳代謝病血、尿篩查：未發現特異性改變；入院后予鼻導管吸氧、霧化、吸痰等對癥支持治療后于第4 天出院，出院后患兒癥狀逐漸加重，多次因吞咽困難差，呼吸道分泌物較多導致呼吸困難及重癥肺炎于我院住院支持治療，7 月齡時患兒雙上肢肌力4級，雙下肢肌力3級，肌張力低，并因呼吸衰竭死亡。預后：死亡。患兒父體健，母親有家族性糖尿病，非近親結婚。母孕期胰島素治療，孕期胎兒染色體及羊水穿刺未見異常。G1男孩，11歲，體健；G2，女孩，4歲，體健。②基因測序結果：患兒存在NEB 基因c.25288C＞T（p.Arg8430）的無義突變及c.2783delC（p.Pro928fs）移碼突變，導致蛋白質發生截短從而喪失其正常功能。結合臨床表現，患兒診斷為桿狀體肌病2 型，遺傳方式為常染色體隱性遺傳。Sanger測序驗證提示該患兒表現為雜合突變，該變異先證者為雜合子，受檢者父、母親均為野生型。以本例患者為線索追蹤調查，家系中已婚者均為非近親結婚。該變異在普通人攜帶頻率數據庫如千人基因組中未收錄，dbSNP147 數據庫有收錄。ACMG變異評級為疑似致病性變異。

病例3：①病歷資料：患兒，女，出生21 h，因“生后口吐泡沫1 h”入院，患兒系G2P2，出生胎齡39+3周，剖宮產，出生體質量2 500 g，Apgar 評分1 min 10分，5 min 10 分。入院查體：呼吸52 次/分，心率125次/分，體質量2 430 g，身長47 cm，頭圍33 cm，前囟平軟，神情，反應好，哭聲響亮，雙側外耳廓畸形，耳廓形態異常伴有肉贅，上腭可見約1.5 cm 缺損區，哭時口角向左下歪斜，舌后贅，下頜小，胸骨下端凹陷，雙肺呼吸粗，未聞及干濕性啰音，心音有力，律齊，未聞及明顯病理性雜音，腹軟，腸鳴音正常，四肢肌張力偏高，原始反射可引出。輔助檢查：血清CK輕度升高292 IU/L；心電圖示：竇性心動過速；心臟彩超提示：1、房間隔缺損；2、動脈導管未閉；3、肺動脈高壓；頭顱MRI：腦實質未見明顯異常信號，硬腭部分缺如，右后鼻道部分狹窄，舌根后贅，上氣道窄，兩額葉體積稍小；胸部CT示：支氣管肺炎；氣管支氣管畸形可能；心影增大；胸骨遠端向內凹陷，漏斗胸；纖維支氣管鏡檢查示：1. 軟腭缺如；2. 舌根后贅；3.腺樣體腫大；4. 氣管支氣管黏膜嚴重；5. 氣管源性支氣管；聽性腦干反應：左耳未通過，右耳未通過。腎臟彩超：左腎腎盂分離，預后：患兒于2 歲時先后行腭裂修補術、左側副耳切除術及雙側下頜骨重建術。現患兒3 歲，患兒父母體健，非近親結婚，無遺傳病史，G1，男孩，15歲，體健。②基因測序結果：患兒存在FLNC 基因c.4021（exon23）C＞T的錯義突變，導致氨基酸改變p.R1341X，1385。結合臨床表現，患兒診斷為桿狀體肌病2 型，遺傳方式為常染色體顯性遺傳。Sanger測序驗證提示該患兒表現為雜合突變，該變異先證者為雜合子，受檢者父、母親均為野生型。以本例患者為線索追蹤調查，家系中已婚者均為非近親結婚。該變異在普通人攜帶頻率數據庫如千人基因組、gnomAD 等中未收錄，為罕見變異。ACMG 變異評級為致病性變異，致病等級PVS1+PS2+PM2+PP5+PP3。

病例4：①病歷資料：患兒，女，出生13 h，因“哭聲不暢、青紫、反應差13 h”入院，患兒系G2P2，出生胎齡39+5周，剖宮產，出生體質量3 140 g，Apgar評分1 min 8 分，5 min 5 分，10 min 10 分，臍帶繞頸2 周，生后即出現哭聲弱、呻吟。入院查體：呼吸50次/分，心率145 次/分，體質量3 150 g，身長49 cm，頭圍34.5 cm，前囟平軟，精神反應差，哭聲弱，四肢動作少，雙肺呼吸粗，可聞及明顯濕啰音，心音有力，律齊，可聞及Ⅱ～Ⅲ/6 級雜音，腹軟，腸鳴音正常，覓食反射：減弱；吸吮反射：減弱；握持反射：減弱；擁抱反射：減弱；四肢肌張力低，肌力Ⅰ級。輔助檢查：血清CK 輕度升高440 IU/L；心臟彩超：房間隔多發缺損；纖維支氣管鏡檢查：1. 聲帶關閉不全，2. 氣管支氣管粘膜炎癥；彩超（新生兒顱腔）：1. 雙側腦室內出血；頭顱CT示：雙側大腦半球密度不均勻性減低；頭部磁共振平掃示：1. 右側腦室枕角旁點狀短T1信號、T1WI雙側內囊后肢高信號消失：考慮腦損傷；2.右側腦室枕角略著。髖關節彩超：雙側髖關節發育中，左髖發育不成熟（Graf IIb 型），右髖未見明顯脫位（Graf Ⅰ型），雙下肢磁共振：雙下肢諸骨未見明顯異常信號，周圍肌肉組織及脂肪組織未見異常。振幅整合腦電圖：輕度異常；食道造影提示：會厭功能不全。骨骼肌及心肌HE 染色提示：肌纖維間隙增寬，肌纖維和細胞核大小不同，部分細胞核縮縮消失。部分肌纖維末端由圓柱形變為細長，電鏡下表現為肌原纖維排列紊亂，Z 線斷裂消失。入院后予呼吸機輔助呼吸，抗感染、補液，鼻飼及靜脈營養等支持治療，患兒于入院55 天后家長放棄治療出院，出院第二天因呼吸衰竭死亡。患兒父母體健，非近親結婚，無遺傳病史，G1，男孩，2 歲，體健。②基因檢測結果：患兒存在UNC45B 基因的2 個變異c.2591（exon20）A＞C，c.2357（exon18）T＞A 的錯義突變，導致氨基酸改變p.H864P；p.M786K。結合臨床表現，患兒診斷為肌原纖維肌病11 型，遺傳方式為常染色體隱性遺傳。Sanger測序驗證提示該患兒表現為雜合突變，該變異先證者為雜合子，受檢者父親在變異位點c. 2591（exon20）A＞C 中為野生型，母親及哥哥則為雜合子；受檢者父親在變異位點c.2357（exon18）T＞A 中為雜合子，母親及哥哥則為野生型。以本例患者為線索追蹤調查，家系中已婚者均為非近親結婚。該變異在普通人攜帶頻率數據庫如千人基因組、gnomAD 等中未收錄，為罕見變異。ACMG變異評級為意義不明變異，其致病性依據PM2+PP3。4例患兒全外顯子測序結果見圖1。

圖1 4例患兒基因測序結果

3 討論

CM 是一組罕見的遺傳性原發性肌肉疾病，多在出生時或新生兒期引起肌張力減低和無力，主要累及四肢近端肌肉，當出現面部性肌病時，表現為上瞼下垂、眼球下垂及面部畸形如：長臉。小下頜、高腭弓等，骨骼肌受累出現骨骼畸形如：脊柱側彎、漏斗胸、髖關節脫位或內翻足，嚴重時會出現心肌及呼吸肌受累，危及生命；智力通常不受影響。CM 的診斷既往主要依靠其特征性肌肉病理改變，并根據病理特征將其分為核心型肌病、線狀肌病、中心核型肌病、先天性纖維型失衡肌病、肌球蛋白沉積性肌病［2-3］。但由于肌肉活檢創傷性較大，醫療單位操作難度大，家長依從性差，且CM 的臨床類型繁雜，臨床表現具有異質性，基因表型則對CM 的臨床診斷更具指導意義。本文所研究的4 例CM 系通過基因檢測明確診斷，分析發現4 種罕見新發位點導致的基因突變，均為新生兒期發病，臨床癥狀較重，主要表現為明顯的呼吸困難，原始反射減弱，無家族史，發病早，預后差，死亡率高。提示生后早期出現呼吸困難及肌力進行性減低的患兒往往預后較差。

COL12A1 基因位于染色體6q12-q13，編碼XII型膠原蛋白的α鏈，主要參與纖維形成，參與調節膠原纖維的間距和組裝［4］，基因突變患者則表現為EDS 綜合征樣癥狀，如遠端關節活動過度合并近端關節攣縮，異常瘢痕形成，以及肌肉張力降低和肌肉無力伴運動發育遲緩等肌病特征，是一種緩慢進展的罕見CM［5］。NEB基因編碼蛋白的分子量在600～900 kDa，可調節肌動蛋白絲的長度。NEB的致病變異是導致桿狀體肌病全球范圍內最常見的原因之一。突變類型以錯義變異為主，可導致早發性遠端肌病，主要表現為足部伸肌無力和后來的手部伸肌無力。進展非常緩慢，很少觀察到心臟受累，常伴有呼吸問題，其中超過一半的患者需要夜間無創通氣。心肌病、上瞼下垂和眼肌麻痹在NEB 相關的桿狀體肌病患者中很少見，成年患者沒有重大殘疾［6-7］。FLNC 基因定位于染色體7q32-35，有兩個主要轉錄本，其中長轉錄本在心肌應激時表達豐富，異常變異時表現為心肌病，短轉錄本主要在正常情況下表達，且在骨骼肌中的表達量是心肌的3.5倍，突變的典型表現為自成年早期出現的手部及小腿的肌肉無力，心肌同時受累則極為罕見［8］。UNC45 基因有兩種亞型，其中UNC-45A 在非肌細胞中廣泛表達，通常在腫瘤細胞中升高，被認為有助于其增殖和轉移。UNC45B 基因是編碼Ⅱ型肌球蛋白折疊所需的伴侶蛋白，參與Ⅱ型肌球蛋白的組裝和功能維持，促進橫紋肌的收縮。臨床表型為早發、緩慢進行性肌無力，以軸向、近端肌無力和呼吸受累為主［9-10］。本文共檢索收集該四種基因表型臨床病例文獻23篇，共報道COL12A1 基因突變致Bethlem 肌病2 型7篇報道共13例患者［11-17］，其中男性8例，女性5例，新生兒期發病6例，兒童期發病5例，成人2例，面部畸形4 例，吞咽困難2 例，脊柱畸形3 例，關節受累11例，此外還有一些特異性表現，1 例出現肩關節脫位，4 例出現瘢痕增生；NEB 基因突變致桿狀體肌病2型8篇報道共21例患者［18-25］，男性9例，女性11例，性別未知1例，新生兒期發病3例，兒童期發病3例，成人10 例，流產6 例，呼吸困難3 例，面部畸形4 例，脊柱畸形2 例，低眼壓1 例；FLNC 基因突變致遠端肌病4 型家系6 篇共13 例患者［26］，女性6 例，男性7例，兒童2例，成人11例，出現呼吸困難1例，心肌受累3 例，其中1 例為心肌和呼吸肌同時受累；UNC45B 基因突變致肌原纖維肌病11 型2 篇報道共12例患者［9］，其中男性8例，女性3例，新生兒期發病1 例，兒童期發病10 例，均有運動發育遲滯表現，CK正常或輕度升高，出現呼吸困難1例，面部畸形1例，吞咽困難3例，關節受累2例。

結合國內外病例，FLNC、UNC45B、NEB、COL12A1基因突變相關的肌病都系常染色體遺傳疾病，臨床表現各異，這些肌病多數在兒童及成年期發病，新生兒期即有明顯癥狀者罕見，多表現為進行性肌無力，部分病人無明顯臨床表現，僅表現為輕度肌力異常，重癥則伴有呼吸肌受累，并有嚴重的肌張力低下，但各病例患者的CK 均無明顯增高。其中有6例患兒為孕早期流產。治療上，目前還沒有可以治愈CM 的方法，只能給予對癥治療，如關節攣縮及脊柱側彎者給予矯形治療；吞咽障礙和喂養困難予吞咽訓練或鼻飼、甚至胃造瘺術以保證充足的營養支持；呼吸功能障礙者予呼吸訓練、肺部物理治療，必要時可給予機械通氣支持。診斷上，隨著二代基因測序的發展，全外顯子測序及全基因組測序逐漸發展，使得CM患者的檢查順序正在改變，在已知基因致病突變的情況下，或將不再需要通過有創的肌肉活檢進行組織病理學檢查來對患兒進行臨床診斷及分型，可見遺傳評估優于肌肉活檢，應在診斷過程中首先考慮。此外，基因診斷可以為患者家庭的遺傳咨詢提供幫助；孕早期的基因測序可以輔助臨床篩選出遺傳性疾病并進行一級預防，為父母提供可以接受的生育選擇，如人工流產及選擇性絕育，并通過孕早期健康教育，降低下一胎及下一代患相同疾病的風險。

總之，罕見基因位點突變致新生兒CM 臨床表現均有異質性，表現為肌張力及肌力的嚴重降低，并伴有不同程度的并發癥，臨床癥狀不典型；分別發現FLNC 基因、UNC45B 基因、NEB 基因、COL12A1基因4個罕見新發位點突變，其中3個錯義突變、1個無義突變合并移碼突變。