代謝相關脂肪性肝病患者發生中重度脂肪變性的危險因素及其預測效能

劉云霄，麗提甫·阿不力米提，隆強，余虹，徐強，郭燕，郭峰，王曉忠

1 新疆醫科大學第四臨床醫學院，烏魯木齊 830000；2 新疆醫科大學附屬中醫醫院肝病科

代謝相關脂肪性肝病（MAFLD）影響全球25.24%成年人的健康，這對世界衛生保健造成巨大壓力和經濟負擔。在MAFLD 患者中，中/重度脂肪變性與甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、載脂蛋白和脂蛋白之間存在劑量—反應關系［1］，嚴重的脂肪變性會增加肝纖維化［2］。MAFLD 已被證明與各種肝外疾病相關，而中/重度脂肪變性會增加新發高血壓和糖尿病［3］、慢性腎病［4］、心血管疾病［5-6］、靜脈血栓栓塞［7］、類風濕性關節炎［8］、幽門螺桿菌感染［9］的風險，且該風險隨著脂肪變性嚴重程度而增加。本研究采用單因素分析法和多因素Logistic 回歸分析法分析MAFLD 發生中重度脂肪變性的危險因素，并通過ROC 評估各危險因素的預測效能，旨在為MAFLD的防治工作提供參考依據。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 選取2020 年1 月—2022 年12 月新疆醫科大學附屬中醫醫院收治的MAFLD 患者402例。經腹部B超、CT、MRI等影像學診斷為脂肪肝且行瞬時彈性成像技術檢查，符合MAFLD 診斷標準。MAFLD 的診斷標準，參照2020 年《代謝相關脂肪性肝病新定義的國際專家共識簡介》［10］，滿足肝臟脂肪變性的組織學或影像學及血液生物標志物的證據，同時合并以下3項條件之一即可診斷：超重/肥胖、2型糖尿病、代謝功能障礙。Fibro Touch 肝臟瞬時彈性成像測定脂肪衰減參數（CAP）進行脂肪肝分期，當CAP 值265～295 db/m 為中度脂肪肝，CAP 值＞295 dB/m 為重度脂肪肝。402 例MAFLD 中，發生中重度脂肪變性（232 例，觀察組），未發生中重度脂肪變性（170 例，對照組）。本研究經我院醫學倫理委員會審核批準（倫理批號：2023XE-GS190）。

1.2 研究方法 一般資料：通過我院電子病歷系統，回顧性收集所有患者的人口學資料、身高、體質量等臨床數據，計算體質量指數（BMI）=體質量（kg）/身高（m）的平方。實驗室指標：收集患者血小板（PLT）、丙氨酰氨基轉移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉移酶（AST）、ALT/AST、堿性磷酸酶（ALP）、γ-谷氨酰基轉移酶（GGT）、TG、TC、HDL-C、LDL-C、極低密度脂蛋白膽固醇（VLDL-C）、肌酐（Cr）、尿酸（UA）、白蛋白（Alb）、葡萄糖（FPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c），并計算非高密度脂蛋白膽固醇（非HDL-C）、血漿促動脈硬化指數（AIP）、甘油三酯葡萄糖指數（TyG 指數），非HDL-C=TC-HDL-C（mmol/L），AIP［11］=Lg TG（mmol/L）除以HDL-C（mmol/L），TyG 指數［12］=Ln TG（mg/dL）乘以FBG（mg/dL）除以2。Fibrotouch 瞬時彈性成像技術檢測參數：記錄肝臟硬度值（LSM）和脂肪衰減參數（CAP）。

1.3 統計學方法 采用SPSS23 統計軟件。符合正態分布的計量資料以表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；不符合正態分布的計量資料以M（Q1，Q3）表示，組間比較采用秩和檢驗。采用多因素Logistic 回歸分析法分析MAFLD 發生中重度脂肪變性的危險因素，并通過ROC 評估各危險因素的預測效能。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 MAFLD 發生中重度脂肪變性的單因素分析結果 觀察組年齡（52.21 ± 10.55）歲，男性132 例（56.9%）、女性100 例（43.1%），BMI（29.51 ±3.92）kg/m2，AIP 0.29 ± 0.26，TyG 3.2 ± 0.57，SBP（129.35 ± 16.75）mmHg，DBP（83.58 ±10.62）mmHg，PLT（243.88 ± 65.56）×109/L，ALT 27.42 （18.71，44.92） U/L，AST 23.5 （18.5，30.78）U/L，ALT/AST 1.14（0.92，1.53）U/L，ALP（84.52 ± 26.33）U/L，GGT 33（22，59）U/L，TG 1.97（1.35，2.84）mmol/L，TC（4.47 ± 0.97）mmol/L，HDL-C 1（0.85，1.16）mmol/L，Non HDL-C（3.42 ±0.94）mmol/L，LDL-C（2.84 ± 0.77）mmol/L，VLDL-C 0.48（0.32，0.72）mmol/L，Cr（75.28 ±12.67）μmol/L，UA（357.84 ± 84.89）μmol/L，Alb（40.05 ± 4.13）g/L，Glb（26.59 ± 3.75）g/L，FPG 4.92（4.48，5.6）mmol/L，HbA1c5.95（5.6，6.78）%，PT（12.35 ± 1.1）s，LSM（10.87 ± 3.89）kPa，CAP（297.76 ± 24.83）dB/m，患T2DM 44 例（19%），患高血壓病81 例（34.9%），患高脂血癥53 例（22.8%），有吸煙史80例（34.5%），有飲酒史88例（37.9%）；對照組年齡（52.79 ± 11.06）歲，男性89例（52.4%）、女性81 例（47.6%），BMI（25.86 ± 2.55）kg/m2，AIP 0.12 ± 0.3，TyG 2.85 ± 0.63，SBP（127.64 ±16.91）mmHg，DBP（82.25 ± 10.67）mmHg，PLT（235.85 ± 62.28）×109/L，ALT 21（13.98，29.25）U/L，AST 20.67（16.88，25.2）U/L，ALT/AST 0.99（0.77，1.2）U/L，ALP（80.19 ± 28.56）U/L，GGT 23.5（17，42.25）U/L，TG 1.47（0.96，2.1）mmol/L，TC（4.31 ±1）mmol/L，HDL-C 1.1（0.89，1.31）mmol/L，Non HDL-C（3.18 ± 0.92）mmol/L，LDL-C（2.7 ± 0.78）mmol/L，VLDL-C 0.39（0.25，0.61）mmol/L，Cr（72.95 ±13.68）μmol/L，UA（326.62 ± 83.05）μmol/L，Alb（39.87 ± 5.2）g/L，Glb（26.01 ± 3.53）g/L，FPG 4.61（4.3，5.26）mmol/L，HbA1c5.84（5.57，6.75）%，PT（12.47 ± 0.95）s，LSM（8.76 ± 2.8）kPa，CAP（243.82 ± 15.15）dB/m，患2 型糖尿病（T2DM）31 例（18.2%），患高血壓病70 例（41.2%），患高脂血癥21 例（12.4%），有吸煙史51 例（30%），有飲酒史62例（36.5%）；兩組BMI、AIP、TyG、SBP、ALT、AST、AST/ALT、GGT、TG、HDL-C、非HDL-C、VLDL-C、UA、FPG、LSM、CAP、高脂血癥比較，P均＜0.05。

2.2 MAFLD 發生中重度脂肪變性的多因素分析結果 以MAFLD 是否存在中重度脂肪變性作為因變量，以BMI、AIP、TyG、SBP、ALT、AST、AST/ALT、GGT、TG、HDL-C、非HDL-C、VLDL-C、UA、FPG、LSM、CAP、高脂血癥作為自變量，進行多因素Logistic回歸分析，多因素分析顯示BMI、TyG 是MAFLD 發生中重度脂肪變性的獨立危險因素（P均＜0.05），詳見表1。

表1 MAFLD發生中重度脂肪變性的多因素分析結果

2.3 BMI 聯合TyG 指數對MAFLD 中重度脂肪變性的預測效能 BMI（最佳截斷值為27.6 kg/m2）聯合TyG 指數（最佳截斷值為2.58）預測MAFLD 發生中重度脂肪變性的AUC 為0.82，95%CI為0.77～0.86，P＜0.05，詳見圖1。

圖1 BMI聯合TyG指數預測MAFLD發生中重度脂肪變性的ROC

3 討論

MAFLD 臨床進展與纖維化、肝硬化和肝細胞癌有關，其特征是肝臟中的脂肪沉積。根據局部脂肪沉積程度分為輕度、中度或重度脂肪變性。中重度肝脂肪變性的MAFLD 患者往往血漿ALT、TG 水平的更高［13］。嚴重的MAFLD 患者年齡較大，BMI水平較高，高血壓比例較高，存在患糖尿病和其他已知的腦血管疾病的危險因素［14］。一項研究［15］發現，肝脂肪變性狀態的嚴重程度影響未來腦出血風險，輕度、中度、重度脂肪變性發生腦出血的風險比分別為1.28（95%CI0.75～2.18）、2.33（95%CI1.24～4.38）、1.63（95%CI0.22～12.11），即中重度脂肪變性MAFLD 患者發生腦出血風險顯著高于輕度脂肪變性MAFLD 患者。與不存在、輕度或中度MAFLD 相比，重度MAFLD 分期的特征是血糖、甘油三酯血癥和血漿游離多不飽和脂肪酸水平更高，IR增加，表明肝細胞中高脂肪堆積的病理狀態［16］。肝臟脂肪堆積是MAFLD的標志，傳統超聲檢查由于其普遍可用且成本低廉，是肝脂肪變性的一線診斷工具，但它無法檢測輕度微脂肪變性。肝活檢是評估MAFLD 嚴重程度的金標準，但有潛在的風險如疼痛、出血、腹部內臟穿孔。當下越來越多的學者開發MAFLD 非侵入性工具來取代肝活檢，通過Fibro Scan 測量的CAP 已被證明與肝脂肪變性息息相關［17-18］。CAP 是一種方便、靈敏且無創的代謝紊亂指標，能夠準確評估脂肪變性的存在和等級。當CAP 值增加時，患者往往年齡較大，BMI、腰圍、頸部圍、腰臀比、甘油三酯、尿酸、空腹胰島素和RI 指數較高［19］。CAP診斷肝脂肪變性，具有良好的準確性，其性能優于常規超聲檢查［20-21］。所以本研究基于Fibrotouch檢測，通過CAP進行脂肪變性分級。

肥胖是MAFLD 患者嚴重肝脂肪變性的主要決定因素［22］，是脂肪肝患者臨床進展和不良結局的主要危險因素［23］。BMI 是全身肥胖最常用的臨床指標，可操作性強，適用范圍廣，不受性別影響。BMI與MAFLD 存在很強的相關性［24］，是有效篩查MAFLD 高風險個體的可靠指標。研究［25］發現，BMI對MAFLD 的篩查準確率最高，AUC 為0.89，優于脂質蓄積指數和內臟脂肪指數。在成年NAFLD 患者中，空腹血糖與BMI 呈正相關［26］。此外，2 型糖尿病會增加NAFLD 患者發生嚴重NASH 和晚期纖維化的風險［27］。根據FPG和TG計算得出的TyG指數，它被認為是一種有效、實用且低成本的工具，可用于識別有肝脂肪變性風險的個體，且靈敏度和特異度高，因此非常適合大規模流行病學調查。在臨床實踐中，MAFLD 與RI、肥胖直接關聯，故TyG指數已被作為IR 和脂肪變性的可靠標志，在評估IR 方面優于IR 的穩態模型評估（HOMA-IR）。一項META 分析表明，TyG 指數可較好診斷和預測MAFLD 患者。本研究顯示，BMI、TyG是MAFLD發生中重度脂肪變性的獨立危險因素（P均＜0.05）。BMI 聯合TyG 指數預測MAFLD 中重度脂肪變性的AUC 為0.82，95%CI為0.77～0.86，P＜0.05。

總之，MAFLD 發生中重度脂肪變性的危險因素是BMI 和TyG 指數，BMI 聯合TyG 指數有助于MAFLD發生中重度脂肪變性的預測。