ICU病人身體約束與護理不良結局的研究進展

吳 悅,李金秀,譚江紅,吳衍嫻,彭 若

身體約束,也被認定為機械約束或身體約束,是在危重病人的安全面臨危險的情況下最常見的策略之一。根據美國醫療保健和醫療補助中心的定義,這種做法是指任何附著在病人身體上或緊鄰病人身體的手工方法、物理或機械裝置、材料或設備,限制了病人接觸身體、固定或降低了病人自由移動手臂、腿、身體或頭部的能力[1]。常被用于保護病人安全、防止意外事件的發生[2]。專業協會指南和醫院認證標準主張在所有衛生保健環境中盡量減少使用身體約束,然而大多數重癥監護室(ICU)沒有基于循證指南使用身體約束,臨床醫務人員對身體約束給病人帶來的傷害方面沒有引起重視[3]。身體約束的使用與護理不良預后相關,包括受限肢體損傷、譫妄、計劃外拔管等,從而對護理結果產生負面影響[4]。身體約束與護理不良事件之間是互為因果的關系,不良事件的發生可增加身體約束率,而身體約束亦會誘發不良事件的發生[5]。因此,本研究旨在綜述ICU病人身體約束的不良結局及原因,以改善其在ICU的使用,為降低ICU病人身體約束率及約束縮減行動提供參考。

1 護理不良結局在身體約束中的發生類型

1.1 非計劃性拔管

對病人進行身體約束的主要目的是防止其未經計劃地拆除氣管插管。這種情況被認為是ICU中最常見且可能危及生命的氣道問題之一,并導致不良結局(如喉頭出血、水腫、誤吸、支氣管痙攣等)。計劃外拔管通常發生在ICU病房。已經使用了各種物理約束來防止病人移除氣管插管,但有研究發現,身體約束不僅不能始終如一地防止傷害,而且可能對病人造成安全隱患,即使使用身體約束,入住ICU病房時意識水平受損和院內感染的存在仍會加劇計劃外拔管的風險[6]。錢小麗等[7]采用身體約束決策輪對ICU病人進行干預使得ICU病人約束率減少32%,值得注意的是,在未被約束的病人中,并未發生任何計劃外的氣管插管拔除事件。這些研究結果均表明,身體約束是病人非計劃拔管的危險因素之一。

1.2 皮膚損傷

身體約束可能導致不良反應,如肢體腫脹和皮膚破損[8]。約束狀態下,過緊的約束可能阻礙血液循環,病人可能因躁動而試圖掙脫約束,導致皮膚受損[9]。有學者采用了約束決策輪進行干預,成功縮短了身體約束時間,降低了約束率,明顯減少了皮膚破損、腫脹和瘀血等問題[10]。也有類似研究發現,減少約束可以降低皮膚水腫、壓紅、瘀斑、破潰和壓力性損傷等不良事件[11],盡管與對照組相比可能差異不大,但仍有所減少。這些研究一致表明,身體約束可能引發皮膚損傷等不良事件。

1.3 譫妄

ICU病人出現譫妄的獨立危險因素包括年齡、性別、機械通氣、使用鎮靜藥和保護性身體約束。保護性身體約束的時長和次數對譫妄的發生有影響[12]。一項為期12個月的巢式病例對照研究調查了身體約束對ICU成年病人譫妄的影響,結果顯示病人使用身體約束時譫妄的發生率較高,約束持續時間和次數與譫妄呈正相關[13]。需要限制在ICU使用約束裝置,以減少譫妄的發生。有學者對身體約束與ICU病人譫妄發生風險進行了Meta分析總結,證據表明身體約束可能會增加ICU病人譫妄的發病風險。隨后的研究者深入調查發現,一旦病人出現譫妄癥狀,若仍然堅持使用約束措施,將會進一步加劇病人譫妄的發生率[14]。由于譫妄病人更易發生非計劃拔管等不良事件,因此更容易被約束,形成了惡性循環。這些研究結果均強調了身體約束對譫妄發生的負面影響。

1.4 肺栓塞

Hirose等[15]進行了一項研究,以排除混雜因素的影響,評估了身體約束對肺栓塞風險的獨立影響。研究結果顯示,較多的身體約束總天數與精神病病人出現肺栓塞的發生率顯著相關。這說明身體約束是引起肺栓塞的獨立危險因素。

1.5 創傷后應激障礙

身體約束對病人的自由和活動造成限制,剝奪了他們按照自己的意愿行動的能力,進而傷害了病人的自尊感[16]。有學者進行了一項關于身體約束及其心理影響的系統評價研究,研究顯示身體約束可能對病人產生不良的心理影響[17]。國內研究也發現,身體約束使病人感到煩躁、激動、沮喪、恐懼、抑郁和屈辱等負面情緒[18]。即使解除約束,病人常常持續感到沮喪,并不時回憶被約束的經歷。因此,身體約束對病人的心理健康產生重要影響,需要謹慎考慮。此外,施加身體約束可能增加創傷后應激障礙的風險[19]。在ICU中接受機械通氣的病人中,與未受約束的病人相比,被約束的病人患創傷后應激障礙的可能性高出5倍。對病人而言,身體約束本身也是一種心理創傷。在已經因身體疾病而受到心理創傷的情況下,身體約束可能會造成進一步的心理傷害。

1.6 延長病人住院時間

有研究結果顯示,與未進行身體約束的老年病人相比,有身體約束的老年病人的住院結局更差,包括住院期間功能下降的風險更高、住院時間更長和死亡率更高,這一發現與以往的研究結果是一致的[20]。躁動和譫妄是老年病人最常見的認知和行為并發癥,其本身與護理不良結局相關,這也可能解釋了身體約束使用與護理不良結局的相關性。使用身體約束的不利影響還可能對整個治療過程產生嚴重影響,并最終導致不良的治療結果[12]。除了直接影響病人的心理狀態,身體約束還可能在病人后期的活動中產生連鎖反應,引發肌少癥等不良情況。這種肌少癥的發展可能進一步導致病人功能下降,從而引發更為嚴重的負面后果,進而延長病人的住院時間。因此,必須充分認識到身體約束所帶來的各種潛在風險。

1.7 死亡

Kersting等[21]研究發現,身體約束可能導致心臟惡化,甚至心搏驟停而死亡。以及其他形式的危害,如乳酸性酸中毒、橫紋肌溶解等身體約束會帶來許多并發癥,也會增加器械取出的可能性。其他研究表明使用身體約束會帶來額外的負面后果,如水腫、發紺、靜脈和動脈導管拔除出血、刺激、嚴重焦慮胸帶引起的呼吸系統并發癥和死亡(5～7歲)[22]。

1.8 影響家屬情緒

在ICU特殊環境下,家屬只能在探視時間見到病人,對病情了解有限。當家屬看到病人被約束時,可能感覺病人病情加重,導致更多擔憂。由于缺乏醫學知識,許多家屬看到病人被身體約束會增加無助感、糾結與矛盾情緒,還會感到恐懼與害怕[23]。韓國一項調查顯示,對ICU病人進行身體約束會讓家屬產生抑郁、無助、焦慮、逃避和怨恨等不良情緒[24],產生不良情緒也會影響到家屬的生活及工作。

1.9 倫理問題

研究表明,護士對病情嚴重或處于終末期的病人實施身體約束時,常常會產生同情、內疚、自責以及無奈感[25]。對病人進行身體約束會導致醫務人員心理壓力增加,且并未減輕護理工作負擔,但不進行身體約束又擔心病人發生跌倒墜床、意外拔管等不良事件[26];同時,對病人進行身體約束可能會損害其自尊,并引發羞辱、沮喪、被忽視等不利于康復的負面情緒。這可能使病人更加激動、躁動,加重病情甚至導致意外情況[27-29];醫務人員在處理身體約束問題時,可能因病人或家屬的不理解而面臨指責、投訴或起訴的可能性。從倫理道德的角度來看,這種情況可能導致醫務人員心理上的沖突,增加其困擾,對工作態度或信念產生負面影響,甚至影響工作質量[30]。身體約束給醫務人員帶來的傷害是也一個重要問題,不容忽視。

2 護理不良結局在身體約束中發生的原因

2.1 身體約束指征不明確

有調查顯示,當科室護理人員不足時,約34.8%的護士可能會更頻繁地對病人進行身體約束,將其視為常規護理操作,以確保醫療安全[31]。根據朱勝春等[32]對ICU病人身體約束狀況的調查發現,大多數被送往ICU的病人需要機械通氣來維持生命,然而護士在此過程中常常未經過系統評估,而是慣常性地施加雙側腕部及手部約束[33]。有些病人可能已陷入深度昏迷狀態或病情已有改善,實際上并不需要身體約束,但由于護士的慣性思維,未能及時進行評估,從而導致了過度約束的情況[17]。

2.2 缺乏人文關懷

在ICU病房中,病情危急的病人需要接受多種監護治療,身上連接著許多管路和設備,而周圍的環境對他們來說是陌生的體驗[34],由于病人的家人無法陪伴在身邊,病人很容易感到恐懼、焦慮和孤獨[26]。盡管護士們在忙于各種治療和護理任務,但因為病人需要維持呼吸道通暢,雙方只能通過非語言方式進行溝通。因此,可能導致在這種環境中缺乏足夠的人文關懷和情感交流[35]。

2.3 過度擔憂病人安全

使用身體約束在很大程度上是出于對病人安全的關切,然而,與此同時也構成了減少約束使用的主要障礙[36]。在ICU內,病人常處于危急狀態,其臨床狀況變化多端,且譫妄現象相對較為普遍。這種情況容易導致意外事件的發生,如突然拔管或不慎墜床等,這些事件可能嚴重威脅病人的生命安全[37]。盡管大部分護士對使用身體約束的態度持消極看法,然而在實際工作中,考慮到預防意外拔管和病人自我傷害等風險,護士們常常傾向于采取身體約束的措施[38]。這凸顯了在復雜的醫療環境下,醫護人員必須在安全和治療效果之間進行艱難的權衡,以確保病人的整體健康和安全。

2.4 缺乏身體約束的系統培訓

張艷等[39]研究表明,為臨床護理團隊提供相關的知識培訓是促進循證護理實踐的有效途徑。一項調查顯示,多數醫護人員對于ICU成人置管病人的合理身體約束和循證護理知識了解不足,這與醫院在ICU約束和循證護理方面的培訓不充分有關[40]。由于ICU病人通常病情危急,治療環境復雜,加之醫療資源緊缺[41],醫護人員對于約束相關技術可能不夠熟練,擔心病人可能發生非計劃性拔管[22],因此導致了在ICU中身體約束的使用較為普遍。盡管多數護士了解身體約束可能帶來不良后果,然而在實際工作中,為了防止出現意外拔管和病人自我傷害等情況,護士傾向于使用身體約束[42]。

2.5 缺少ICU身體約束規范護理流程

我國的身體約束使用率遠高于國外水平,顯示出明顯的差距。在國外的ICU環境中,身體約束的使用率為13.0%～56.7%,而在我國的ICU中,身體約束的使用率卻高達23.9%～62.3%。這種顯著的差異揭示了我國在身體約束方面存在較高的實施頻率[43]。我國的醫院越來越重視降低病人身體約束率,并將其作為衡量重癥護理工作質量的指標之一[44]。然而,目前我國在身體約束的具體使用標準和時機方面缺乏明確的指導工具,導致大多數臨床護士只能憑借臨床經驗來判斷是否使用身體約束[45]。因此,有必要加強對身體約束的科學研究,促進多學科交流,提高醫護人員的知識水平,制定詳細的約束管理制度,以保障病人的安全與權益。

2.6 醫護人員在身體約束方面配合度不高

目前,ICU病房中的身體約束護理管理缺乏統一的評估流程,導致護理人員通常憑借臨床經驗判斷病人是否需要身體約束,以及選擇何種約束方法。這可能導致出現一些不必要或不恰當的身體約束情況[46]。ICU醫護人員在身體約束方面的交流溝通不足,身體約束的評估、操作流程缺乏統一規范,醫生和護士的責任、目標不明。任思芳等[46]研究的醫護合作策略表明,醫護雙方在相互信任、充分協商的基礎上開展各項醫療護理工作,可以通過制定明確的指導方針,避免護士憑主觀經驗判斷是否使用身體約束,從而減少不必要的身體約束情況[47]。此外,醫護人員合作策略也加強了醫護人員關于身體約束的相關培訓教育,提高了護理人員的專業護理技能水平;并對身體約束手段進行相應的改良,保障身體約束的安全性[48]。

2.7 護理人力資源不足

護士人員的不足導致采取約束措施以降低意外事件的發生率[49]。研究顯示由于工作負荷沉重且人手不足,護士們將身體約束視為必要的干預手段[50]。有研究指出,護患比例較低時,護士的工作壓力加大,從而導致病人身體約束的比率上升[20]。有學者認為,需要在平衡中前行,不僅要減少不必要的約束,還需預防非計劃拔管[51]。

3 小結

身體約束的問題和不足需得到解決。醫院應制定詳細的約束制度和臨床路徑,將其納入危重病人分級護理指標中。這包括監測和記錄身體約束使用率、指征、方法、工具、持續時間,以及關注病人心理狀態和護理觀察。同時,醫院應定期培訓護士,強化身體約束知識和技能,提供減少約束的方案,創造安全的醫療環境,減少約束實施,降低護理風險。