成人回腸造口病人營養管理的研究進展

董 玲,歐玉蘭,顏媛媛

結直腸癌是女性中第二大最常見的成人癌癥,男性中第三大最常見的癌癥,也是癌癥死亡的第四大原因,占全球死亡人數的9.2%[1]。目前,手術治療及術后行腸造口術仍然是治療結直腸癌最常用的手段[2]。家族性腺瘤性息肉病、嚴重炎癥性腸病(如克羅恩病、潰瘍性結腸炎)以及結腸癌癥是回腸造口術的常見適應證[3]。造口的存在既會對病人的消化吸收功能產生影響,又會影響病人的社會心理適應水平,導致病人負性情緒增加,這些因素都會導致病人營養狀況變差[4]。而營養不良可能會進一步導致病人造口還納時間延長,嚴重者甚至會由暫時性造口變為永久性造口,嚴重影響病人的生活質量[5]。國內多項研究表明,對造口術后病人給予一定的營養及飲食管理干預措施,病人體質指數(BMI)、血紅蛋白、白蛋白、前白蛋白、轉鐵蛋白等營養相關指標都有顯著改變,同時病人營養狀況有明顯改善[4-9]。國外研究發現,回腸造口病人的飲食習慣對于病人的營養狀況以及造口排泄情況均有不同程度的影響[10-12],因此對于回腸造口病人來說,營養管理顯得尤為重要。研究顯示,在回腸造口術形成后的早期,大約有16%的病人出現高輸出表現[13],而高輸出造口是回腸造口病人的常見并發癥,且不易識別[14],高輸出造口(high-output stoma,HOS)定義為連續24 h造口輸出量超過1 500 mL[15],而HOS可導致造口病人機體脫水、電解質紊亂以及營養不良;且有關研究表明,高輸出造口的存在顯著提高了造口病人的再入院率,對于醫院、社會以及病人個人都是巨大的負擔[10,14,16]。因此,有必要對回腸造口術病人進行針對性的營養管理,改善病人術后營養狀態,降低造口相關并發癥的發生,提高病人生活質量,延長病人生命。

1 回腸造口病人營養不良現狀

研究發現,在術后第7天、第20天,研究中所有回腸造口病人的營養評分結果均有所下降,研究結果顯示與營養評分下降相關的因素包括體重減輕、行動能力減弱、BMI下降、每天攝入的全餐次數減少、每天攝入水果和蔬菜的量減少以及臂圍大小[12]。同時,Moraes等[17]的研究中發現,術前BMI指標正常的回腸造口病人有64.7%的病人在術后發生了體重下降,這與Mohil等[18]得出的在回腸造口術后6周有70.7%的病人體重下降的結果基本接近。Migdanis等[19]的研究也發現出院40 d后,行回腸造口術的病人體重、BMI和體脂百分比指標均下降,并且與術前評估結果相比,回腸造口術病人出院40 d后平均每日能量攝入也有所下降。同時,在Moraes等[17]的研究中觀察到,關于能量攝入如碳水化合物、脂質和蛋白質等營養素,大多數病人的能量攝入均不足。由此可見,回腸造口病人術后營養狀況普遍下降,而主要原因為攝入營養物質不足。而與結腸造口病人相比,De Olieira等[20]在一項橫斷面研究中發現,回腸造口病人發生營養不良的風險較結腸病人更高,因該研究發現回腸造口病人攝入脂肪及煙酸含量較結腸造口病人少;且回腸造口病人常因擔心造口袋泄漏在進食時往往會刻意減少食物的攝入量,這一發現與Moraes等[17]的研究結果一致。以上研究均表明,大部分回腸造口病人術后均存在營養物質攝入不足,且體重、BMI兩項指標普遍下降,營養不良現象普遍存在,營養問題突出,營養管理需求迫在眉睫。

2 回腸造口病人營養不良相關因素

2.1 疾病因素

回腸造口病人所患疾病大多為高消耗疾病,尤其是惡性腫瘤病人,腫瘤消耗導致機體處于高分解代謝狀態,使病人消耗量增加;且疾病本身常導致病人食欲減退、攝入減少或不能攝入。且回腸造口術由于術中切除了吸收維生素B12的末端回腸,導致病人機體吸收能力的改變。因此,回腸造口術病人在所有造口術病人中面臨的飲食挑戰最大,維生素B12、鐵、鎂、脂肪和葉酸等營養元素缺乏的風險也更高[11]。且該手術方式常易導致短腸綜合征,而短腸綜合征是高輸出造口最常見的原因[21]。此原因也導致回腸造口病人大多伴有高輸出,由于造口輸出量大,病人易發生水、電解質紊亂,進而導致營養不良。且手術方式本身導致的創傷會引發病人機體的高代謝狀態,病人機體對于營養物質的代謝能力增強,從而也導致病人營養不良的發生。

2.2 病人健康教育掌握不足

回腸造口病人因改變了原有的排便方式以及身體形象,接受生理結構的改變需要時間,因此需要醫護人員及時對病人進行飲食及生活方式方面的宣教。有研究發現,許多接受回腸造口術的病人術后沒有得到他們所需要的飲食建議和支持,導致病人沒有掌握正確的飲食攝入知識[22],且接受腸造口病人的平均年齡大多為60歲以上的中老年人[20,23],此類病人對于疾病的信息接受度以及疾病知識理解能力有限,病人出院后往往會出現營養攝入不足或飲食不當的情況,從而導致病人營養不良。而為造口術后病人提供支持和營養教育對于改善病人營養狀況至關重要。因此,有必要加強醫護人員對于病人飲食相關的健康宣教相關的培訓,為病人提供清楚明了的飲食宣教,確保病人掌握正確的飲食攝入方案,減少營養不良的發生。

3 營養狀況評估方法

充分評估營養狀況有助于改善癌癥病人的預后,然而許多營養評估工具在實際臨床實踐中并不完全可用和適用。目前沒有關于造口病人專用的評估工具,臨床常用于評估造口病人營養的評估方法為以下幾種。1)傳統評估方法:BMI≤18.5 kg/m2或白蛋白(ALB)<35 g/L,使用以上兩種指標只能進行初步的簡單判斷和篩選,不適用于所有病人。2)微型營養評定(MNA):微型營養評定是一種簡單、易于病人理解的營養狀況評估工具,它綜合了營養篩查功能以及評估功能[24]。在臨床上廣泛應用于所有年齡段的癌癥病人[25]。目前,MNA已經被翻譯成了20 多種語言,具有較高的靈敏度、特異性及可信度。該工具共分為篩查和評估兩部分,完成時間10～15 min[26];篩查和評估分數相加即為總分,≥24分表示病人具有良好的營養狀態;17.0～23.5分認為病人有營養不良風險;<17.0分即表示病人有確定的營養不良;同時MNA量表也被發現可以預測死亡率和住院費用[27]。實踐證明,MNA在評估回腸造口術病人的營養狀況時具有優勢,且該營養評估工具很容易在日常實踐中應用,可以幫助臨床醫生制定策略來改善回腸造口術病人的營養狀態[12]。有學者于2001年開發了MNA的簡短版(Short-Form Mini-Nutritional Assessment,MNA-SF),該版本大大縮短了評估時間[28],經驗證,MNA-SF對于臨床營養狀況具有較高的診斷準確性,并且與完整版的MNA有較高的關聯性,在預測病人血清白蛋白方面與MNA具有相同效果。3)病人主觀整體營養評估量表(Patient-Generated Subjective Global Assessment,PG-SGA):PG-SGA被廣泛用于評估癌癥病人營養狀況,該評估工具的預測能力已在各種癌癥病人中得到驗證,包括無法治愈的癌癥病人、門診化療病人以及頭頸部癌癥病人[29]。PG-SGA由病人自我評估以及醫務人員評分兩部分組成,病人自我評分包括體重變化、進食情況、消化道癥狀以及身體活動功能4個方面;醫務人員評分包括疾病與營養需求的關系、代謝方面的需求以及體格檢查,每個項目的分數為0～4分,最終得分分值越高,則表示營養不良的程度越嚴重[5]。該量表的優勢在于病人在評估中起主導作用,簡化了臨床工作流程,節約了醫護人員及病人時間,并且提高了醫護人員和病人之間的互動質量[30]。但該量表在于主觀性較強,缺乏對于病人客觀指標的評定,因此今后需探尋更多適用于造口病人營養狀態評估的可靠工具,提升評估的準確性。4)營養風險篩查工具2002(NRS 2002):是由丹麥腸外營養協會開發,是首個基于128項循證醫學隨機對照研究的營養風險篩查工具,操作簡單方便,可靠性好[31]。同時,我國四川大學華西第二醫院學者研究發現,該評估工具適合在中國住院人群中使用[32],然而,該工具僅適用于預測營養治療的預后和營養治療的效果,而不具備真正意義上的營養不良診斷。以上幾種評估方法及工具雖然都具備反映病人營養狀態的功能,但單一使用某種工具時,其可靠性較差,不適用于所有病人。因此,提示醫護人員在臨床工作中對病人進行營養評估時,應采取復合型營養評估方法,以提高結果的準確性[33]。

4 回腸造口病人的營養管理

回腸造口病人的營養管理策略主要包含對于水、電解質的維持,正確的飲食攝入以及生化指標的監測。

4.1 口服補液鹽

口服補液治療是治療高輸出造口的一種重要治療方法,可幫助維持病人水電解質平衡。研究指出,為維持水鈉平衡,可以指導病人口服鈉濃度為90～120 mmol/L的葡萄糖/鹽水溶液,如果病人同時存在低鎂血癥,則根據病情適當補充鎂元素,如果病人持續脫水,可給予病人皮下或胃腸外鹽水加鎂治療[21]。Culkin等[34]在其研究中發現一種由檸檬酸鈉制造的新型口服補液鹽是維持高輸出造口病人腸道鈉平衡的替代治療方法,并且其良好的適口性受到大部分病人的歡迎。另一種最常用于HOS病人中的口服補液溶液是圣馬可溶液,它是一種不含鉀的葡萄糖電解質混合物,由20 g葡萄糖、2.5 g碳酸氫鈉和3.5 g氯化鈉溶于1 000 mL水中,保存方法為冷藏,一些病人發現用吸管喝或加南瓜汁或酸橙甜酒可以改善該溶液的適口性。該溶液缺點在于其價格比普通的口服補液鹽溶液高,而且含有鉀,因此不適合所有的HOS病人,因為可能會導致高鉀血癥[35]。回腸造口病人的水鈉平衡是至關重要的,因此口服補液療法通常作為首選方法為病人補充營養。同時,口服補液鹽種類多樣,醫護人員可根據病人具體情況選擇合適的液體種類,為病人補充營養。

4.2 飲食策略

一項大型范圍綜述[36]表明目前已有的口服飲食策略相關文獻,大致分為3種類型的飲食策略:1)營養物質改良;2)食物和飲料;3)進食相關行為,但這些文獻中指出的策略大多數來自專家意見,證據可靠性還需進一步驗證,今后需要尋找更強有力的證據來支持這些建議的可靠性。

4.2.1 食物選擇

研究發現,回腸造口病人的腎結石和膽結石發生率也高于一般人群[11],建議回腸造口病人應每3～4 h進食1次,以保持大便黏稠,因高流量造口產生的液體糞便會導致造口滲漏和造口圍口皮膚刺激等并發癥,可指導病人進食酸奶、奶酪、花生醬和淀粉類食物有助于病人保持大便黏稠,精制的淀粉類食物和含明膠的糖果對造口輸出的管理也是有益的。因回腸造口病人糞便較為松散,易損失水分和鈉鹽,病人可以在食物中適當添加食鹽或定期食用咸味食物,以補充鈉在高輸出造口中的消耗[15,37],確保水鈉平衡。同時,病人應避免食用高纖維食物,因為高纖維食物更難消化,并且會增加腸道堵塞的風險,且造口排出物易損傷造口黏膜。因此,不建議回腸造口病人食用葡萄干之類的食物,因為葡萄干不易消化且易堵塞造口[37],適合食用的食物包括無皮無籽的熟蔬菜、乳制品、意大利面、面包、肉類和無皮無核的水果[38]。因此,提倡回腸造口病人咀嚼食物時應細嚼慢咽,確保食物能完全消化[37]。總之,對于回腸造口病人來說,病人飲食方面具有一定的挑戰性,醫護人員應給予病人充分詳實的飲食健康教育,確保病人掌握正確的飲食攝入規劃,避免因攝入不足或攝入不正確的飲食而導致相關并發癥的發生。

4.2.2 水分攝入

臨床實踐中一個常見的錯誤是建議高輸出造口的脫水病人“多喝水”[15],回腸造口伴有高輸出的病人常有明顯的口渴癥狀,病人補充水分治療口渴的同時,應當注意限制低滲液體的攝入,如茶、咖啡、果汁等液體的攝入量應限制在500～1 000 mL以內[15],目的也是為了維持水鈉平衡;而比較特殊的碳酸飲料會導致造口產氣增加,也應盡量避免飲用[39]。同時,醫護人員也應意識到,對于病人來說在感到口渴的時候限制低滲液體的攝入是具有挑戰性的。因此,醫護人員也應加強病人液體攝入相關的健康教育,避免增加病人造口排出量,加快營養物質的流失,進而導致病人營養不良。可見,回腸造口病人的飲食方面具有很大的挑戰性,如此一來,醫護人員的健康教育指導以及病人的配合顯得尤為重要。

4.3 生化指標的監測

回腸造口合并高輸出造口病人常發生水電解質紊亂,因此需及時監測病人血清尿素氮、電解質和隨機尿鈉的濃度。研究指出,血清電解質(肌酐、鉀和鎂)和尿鈉的測定剛開始可以每1～3 d測定1次,之后在病人住院期間病情穩定時可以每周測1次或2次。同時,病人每日尿量應至少達到800 mL[21];此外,需要準確記錄病人每日體重、液體平衡(特別是造口流出物),明確病人是否出現攝入量與排出量不平衡的現象,以及時給予病人相應的營養干預措施。

5 回腸造口病人營養不良的預防

5.1 高輸出造口的識別

高輸出造口病人由于造口輸出量大,易發生水、電解質紊亂,因此護士應準確、及時地識別病人是否存在高輸出癥狀。對于回腸造口伴有HOS的病人,脫水可能會導致腎衰竭,因此醫護人員需要及早發現慢性HOS的發生,并通過定期監測血清學指標了解病人的生理狀態,對病人的營養進行良好的管理[21]。若懷疑病人存在高輸出征象,護士應詢問病人是否有口渴、頭暈、頭痛或嗜睡等癥狀;評估病人的口腔黏膜是否干燥,皮膚是否蒼白;必要時,測量病人的坐位和立位血壓,以確定病人是否有直立性低血壓,因直立性低血壓經常發生在高輸出造口和脫水的情況下[15],需要醫護人員及時辨別。

5.2 藥物預防

回腸造口術的病人體液平衡相對脆弱,即使是很小的攝入量和輸出量的變化,也會引發病人體液失衡,導致脫水,甚至需要再入院進行治療。除了飲食管理外,病人也可通過服用藥物,以幫助控制回腸輸出,通過減緩運輸時間,從而提高營養吸收。洛派酊胺因其抑制了前列腺素和乙酰膽堿的釋放,腸道物質通過腸道將需要更長的時間,從而降低了造口鈉和水的產量,并增加了對營養物質的吸收[11],預防病人出現營養不良。然而,一些藥物是需要謹慎服用的,一項回顧性研究發現,43%的回腸造口病人再次入院歸因于脫水,而圍術期使用利尿劑是導致再次入院的唯一與脫水相關的獨立因素[10],因此,若有需要服用利尿劑的圍術期病人,建議應僅限于術前服用或有心力衰竭跡象的病人服用,避免因嚴重脫水導致并發癥的發生。同時,有造口的病人應避免服用任何類型的瀉藥以及腸道準備藥物,因該類藥物會很容易導致病人脫水,如果病人需要服用該類藥物,應指導病人去詢問藥劑師的意見,在藥劑師的指導意見下服用[40]。

6 討論

目前國內外關于回腸造口術病人的營養管理研究沒有形成統一的指南,但關于回腸造口營養管理的建議大體相同。盡管現目前有部分關于回腸造口病人飲食建議的指南和相關研究,但這些建議大多來自專家意見,尚缺乏強有力的臨床證據,希望今后的研究能聚焦回腸造口術后病人的營養狀態,探尋出回腸造口術后病人營養管理更多強有力的臨床證據。同時,未來的研究應包括對病人的飲食策略依從性的量性評估,以及探尋了解研究者對回腸造口飲食管理的態度、障礙和促進因素的定性方法,這也代表了目前研究中的空白之處,對于為回腸造口術病人提供有效的飲食建議至關重要[36]。此外,多項研究表明造口病人的營養管理需要多學科團隊的支持,消化功能和自我形象的改變導致腸造口病人成為一類較為特殊的人群,因此這類病人的營養管理也較為特殊[14-15,36,41]。所以,加強外科醫生、護理人員、造口專科護士、胃腸病學家、營養學家和醫院藥劑師等組成的多學科團隊之間的合作,可以確保病人快速康復和良好的生活質量;營養支持團隊不僅在臨床護理中發揮著關鍵作用,而且在家庭護理中也同樣發揮著重要作用。現目前對于多項研究證據不足的現狀,秉著為結直腸癌回腸造口術病人提供多學科飲食建議的目的,更加支持了多學科團隊共識的需要,希望未來學科之間能合作開發更多關于回腸造口病人飲食管理的研究或建議,以改善回腸造口病人營養不良的現狀,提升病人生活質量。