多模式CT在急性前循環腦卒中患者側支循環評估及預后的應用

趙玉亭 吳彩云 羅生輝 林德琳 福建醫科大學附屬福州市第一醫院 （福建 福州 350000）

內容提要： 目的：探討多模式CT對急性前循環缺血性腦卒中患者側支循環及臨床預后的評估價值。方法：納入50例臨床確診的急性前循環腦卒中患者，均于治療前行多時相CT血管成像（mCTA）和CT灌注成像（CTP）檢查。收集患者核心梗死區、缺血半暗帶及健側對照區CTP檢查參數，依改良Rankin評分（mRS評分）分為預后良好和預后不良組，比較兩組CTP灌注參數的差異；用Monen評分法對mCTA進行側支評估，比較良好側支組與不良側支組90d美國國立衛生研究院卒中量表（NHISS）評分、mRS評分的差異。結果：與不良預后組對比，良好預后組可觀察到較高的rCBV；mCTA側支評估良好組與不良組對比，90d時NHISS、mRS評分較低，神經功能缺損較輕，預后較好。結論：多模式CT可較好評估腦卒中患者側支循環情況，對神經功能缺損及臨床預后有一定的指示作用。

腦梗死是指因腦部血供障礙，缺血、缺氧所導致的局限性腦組織的缺血性壞死或軟化，嚴重威脅患者的健康。研究表明，腦卒中的預后與腦側支循環及腦血流灌注情況存在一定關系[1]。快速準確地評估腦側支循環及腦血流灌注，選擇合適的腦卒中治療方式，可能會改善患者臨床預后。目前，評估側支循環的金標準是腦血管造影，但因為其有創、費用高，對術者技術水平要求高，無法被大多數患者接受。單時相CT血管成像（CT Angiography，CTA）可以清晰顯示血管狹窄情況，但缺乏時間分辨率，容易低估或高估側支循環。多時相CTA可以在動脈期、峰值期、靜脈晚期探索側支循環，相比單時相CTA能更好地評估側支循環。CT灌注成像可在發病早期區分出核心梗死區和缺血半暗帶，在組織層面顯示腦組織血流灌注情況，目前被廣泛用來評估側支循環。目前多時相CT血管成像（multi-temporal CT Angiography，mCTA）聯合CT灌注成像（CT Perfusion Imaging，CTP）在急性腦卒中側支循環的研究不多，單獨針對急性前循環腦卒中的研究更少。本研究旨在探索mCTA聯合CTP對急性前循環腦梗死患者側支循環的評估及臨床預后的評估效能。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性收集2020年1月～2023年1月就診于本院的臨床確診的急性前循環腦梗死患者50例，其中男性32例，女性18例，平均年齡（69.9±13.5）歲，其中，單純靜脈溶栓5例，橋接治療5例，單純介入取栓治療3例，常規治療37例。

回顧性收集入組患者的年齡、性別、身高、體重、發病時間、梗死部位、責任血管、煙酒史、合并癥（高血壓、糖尿病、高脂血癥）、發病時美國國立衛生研究院卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale，NHISS）評分、改良Rankin評分（Modified Rankin Scale，mRS評分）及90d NHISS評分、mRS評分等基本資料。

納入標準：①所有研究對象為首次發病48h內的患者，經過頭顱磁共振成像及CTA確認為頸內動脈顱內段或大腦中動脈梗死；②急性腦梗死診斷參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[2]；③所有研究對象均接受單時相CTA、多時相CTA以及CTP檢查，并且能夠耐受該檢查。排除標準：①發病前mRS評分＞2分；②存在腦出血或者腦腫瘤；③對CTA顯影劑過敏；影像成像質量不佳；④存在心、肝、腎或者腫瘤等全身性嚴重疾病，遠期生存期少于3個月；⑤資料不完整。

1.2 方法

經肘正中靜脈穿刺，留置CTA專用留置針（規格：20G×1.16 in（1.1mm×30mm），通過高壓注射器予靜脈注射濃度為350mg/mL碘海醇。泵入造影劑5s后，予行GE revolution 256排CT掃描，掃描范圍為基底節層面上下各4cm，以聽眥線為基準進行掃描。設置管電壓為100kV，自動電流，行全腦CTP掃描，共進行24期掃描，持續43s。

圖像后處理過程：將原始數據傳輸至后處理工作站，使Perfusion專用軟件進行分析。選取健側大腦中動脈起始段作為輸入動脈，上矢狀竇作為輸出靜脈。獲取時間-密度曲線，得到腦血流量（Cerebral Blood Flow，CBF）、腦血容量（Cerebral Blood Volume，CBV）、達峰時間（Time to Peak，TTP）和平均通過時間（Mean Transit Time，MTT）的偽彩圖。然后手動勾畫感興趣區域，利用鏡像技術，測量健側及對側患側缺血半暗帶、核心梗死區的CBF、CBV、TTP和MTT值；計算患側灌注參數與對側灌注參數之間的比值得到相對腦血容量（relative CBV，rCBV）、相對腦血流量（relative CBF，rCBF）、相對平均通過時間（relative MTT，rMTT）、相對達峰時間（relative TTP，rTTP）和相對碘對比劑到達所有組織的時間（relative Tmax，rTmax）。根據時間-密度曲線，重建出多時相CTA第一時相（動脈峰值期）、第二時相（靜脈峰值期）及第三時相（靜脈晚期）的最大密度投影圖像，顯示腦梗死主要責任血管情況。同時根據第一時相重建出單時相CTA，并由兩名副高級以上影像科醫師在CTA最大密度投影圖像上評估責任血管狹窄程度及血管遠端的側支開放程度。

用Menon評分法對mCTA進行側支評估：對側支循環進行分級。將0～2分定義為側支循環不良組，3～5分定義為側支循環良好組。將改良Rankin評分≤2分定義為預后良好組，mRS評分＞2分定義為預后不良組。此外，在CTP目標不匹配方面：核心梗死區＜70mL，低灌注區與核心梗死區不匹配比例超過1.2，并且嚴重低灌注區（Tmax＞10s）＜100mL，則被認定符合條件。

1.3 觀察指標

評估和記錄患者臨床資料、影像學資料及相關量表，并進行一致性檢驗。

1.4 統計學分析

采用SPSS 26.0進行統計。正態分布計量資料以±s表示，采用配對t檢驗；非正態分布資料用中位數表示，采用秩和檢驗；計數資料用率表示，組間計數資料比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P＜0.05時，認為有統計學差異。

2.結果

2.1 兩組患者基線資料比較

依據多時相CTA對側支循環進行評估，對比側支循環良好組與側支循環不良組，發現兩組間的年齡、性別和基礎疾病無統計學上的顯著差異（P＞0.05），兩組在入院時基線資料具有可比性，見表1。

表1.兩組患者基線資料比較(n/%)

2.2 兩組患者神經功能缺損及預后對比

與側支循環不良組對比，側支循環良好組入院時NHISS評分較低，梗死核心較小，推測可能與側支血管的代償作用而使得部分腦組織存活時間延長有關；但由于本研究樣本量較小，兩者差異并無統計學意義（P＞0.05）。在90d時，側支循環良好組的NHISS評分、mRS評分較低，差異具有統計學意義（P＜0.05），提示側支循環良好組90d神經功能缺損較側支循環不良組輕，預后較好。側支循環良好組梗死核心、缺血半暗帶較小，但差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2.mCTA側支評分良好組與不良組神經功能缺損及預后對比

2.3 預后良好及預后不良組間的CTP灌注參數對比

以90d mRS評分為依據將患者分為預后良好組與預后不良組，其中，良好預后組24例，不良預后組26例。比較兩組間CT灌注參數的差異。結果顯示，兩組間rCBF差異無統計學意義（P＞0.05）。預后良好組的rCBV值較高，差異具有統計學意義（P＜0.05）。這提示腦卒中患者相對腦血容量較好時，在90d內有更好的預后，見表3。預后良好組rMTT、rTTP比預后不良組低，但差異均無統計學意義（P＞0.05）。

表3.預后良好及預后不良組間的CTP灌注參數對比

2.4 sCTA、mCTA與CTP評估側支的一致性

sCTA和mCTA在評估CTP目標匹配度方面的一致性對比結果顯示，與sCTA相比，mCTA與CTP目標不匹配的一致性更高（sCTA敏感度67.5%，特異度40.9%；mCTA敏感度80%，特異度50%）。具體數據見表4，表5。

表4.sCTA與CTP評估側支的一致性(n)

表5.mCTA與CTP評估側支的一致性(n)

3.討論

腦梗死是由于腦部血液供應障礙導致局限性腦缺血或軟化所引起，對患者健康構成重大威脅。急性腦卒中患者功能損害及其臨床預后與側支循環密切相關[1]。穩定有效的側支循環可以延緩梗死進展、減少神經功能損害，降低出血性轉化風險，因此被認為是90d良好預后的獨立預測因素[3]。目前評估側支循環有多種方法。腦血管造影仍然是側支循環評估的金標準，但由于其創傷性、費用高以及技術要求等問題，多數患者無法接受該項檢查。單時相CTA可以很好地顯示血管狹窄情況，但其缺乏時間分辨率，無法正確顯示靜脈期延遲側支充盈情況，容易低估側支循環。多時相CTA提供了三個時相，可以在動脈期、靜脈峰值期、靜脈晚期探索側支循環，相比單時相CTA能更準確地評估側支循環。Menond等[4]認為多時相CTA在預測3個月功能預后方面具有更高的準確性。ESCAPE試驗中也證實了多時相CTA側支良好的患者接受血管內介入治療的結果往往比接受標準藥物治療的對照組更好，臨床上運用多時相CTA來選擇合適的患者進行血管內介入治療，有可能使患者得到良好預后[5]。王瑋等[6]對49例大腦中動脈閉塞并接受靜脈溶栓的患者進行研究，發現多時相CTA側支循環良好組溶栓后NHISS評分、90d mRS評分及癥狀性出血的發生率均低于側支循環不良組。然而，Tan等[7]納入了120例前循環大血管閉塞的急性缺血性卒中患者，該研究并未發現mCTA側支分級與臨床預后之間存在相關性。本研究納入50例急性前循環腦梗死患者，依多時相CTA側支循環評分，發現側支循環良好組90d NHISS及mRS評分較低，差異具有統計學意義，這個結論同Menond等[4]研究一致。同時，本研究發現側支循環良好組患者梗死核心較小，但無明顯統計學意義，可進一步擴大樣本量進行驗證。

CT灌注成像通過對腦組織進行連續動態掃描，經過后期數據處理可得出時間-密度曲線，得到反映腦組織血流灌注情況的血流動力學參數，可以有效地評估患者腦卒中的血流灌注狀態[8]。CTP早期即可顯示異常灌注，可以從腦組織層面對腦側支循環進行評估，對急性缺血性腦卒中的快速診斷具有較高的價值。CTP可較為準確地區分核心梗死區及缺血半暗帶，對再灌注治療的選擇有一定指導意義，可預測臨床預后。有研究表明，rCBF越高的患者臨床預后越好[9]。然而，目前對于rCBV與腦卒中預后的研究較少。本研究則發現良好預后組rCBV較不良組高。病變側相對腦血容量較好者，90d良好預后率較高。但由于樣本量小，有待于后續大樣本研究進一步驗證。

綜上所述，多時相CTA聯合CTP可較好評估腦卒中患者側支循環情況，對神經功能缺損及臨床預后有一定指示作用。