肺癌患者經(jīng)單孔單向式全胸腔鏡肺葉切除術(shù)+系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)治療的效果

楊清島 福建省晉江市醫(yī)院（上海市第六人民醫(yī)院福建醫(yī)院） （福建 晉江 362000）

內(nèi)容提要： 目的：分析經(jīng)單孔單向式全胸腔鏡肺葉切除術(shù)+系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)對肺癌患者的療效。方法：回顧性選取2020年9月～2023年4月本院肺癌患者86例，按照治療方案不同分成觀察組、對照組，各43例。對照組行三孔單向式全胸腔鏡肺葉切除術(shù)，觀察組行經(jīng)單孔單向式全胸腔鏡肺葉切除術(shù)，統(tǒng)計對比兩組基礎(chǔ)指標(biāo)、并發(fā)癥以及圍手術(shù)期疼痛度、創(chuàng)傷應(yīng)激。結(jié)果：觀察組手術(shù)時間短于對照組（P＜0.05）；術(shù)后1d、術(shù)后3d、術(shù)后5d的觀察組視覺模擬評分分值少于對照組（P＜0.05）；觀察組術(shù)后3d血清皮質(zhì)醇、P物質(zhì)、去甲腎上腺素水平少于對照組（P＜0.05）；兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，無明顯差異（P＞0.05）。結(jié)論：肺癌患者經(jīng)單孔單向式全胸腔鏡肺葉切除術(shù)+系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)治療，可縮短手術(shù)時間，減輕術(shù)后疼痛與創(chuàng)傷應(yīng)激。

肺癌為臨床上一種常見的惡性腫瘤，具有較高患病率與發(fā)病率，可嚴(yán)重威脅患者的生命安全與健康[1]。臨床治療肺癌的方式較多，包括手術(shù)、靶向治療以及化療等。其中，手術(shù)為臨床公認(rèn)的有效治療方案之一，但傳統(tǒng)開胸手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，進(jìn)而影響預(yù)后，降低生活質(zhì)量，故臨床應(yīng)用具有較大的局限性[2,3]。隨著全胸腔鏡技術(shù)發(fā)展，其在臨床中逐漸被廣泛應(yīng)用，但采用多孔還是單孔手術(shù)治療，目前仍存爭議。部分學(xué)者認(rèn)為，單孔手術(shù)增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，但也有報道指出，單孔手術(shù)并未對預(yù)后產(chǎn)生不良影響[4,5]。為此，本研究選取福建省晉江市醫(yī)院肺癌患者86例進(jìn)行回顧性分析，探究經(jīng)單孔單向式全胸腔鏡肺葉切除術(shù)的應(yīng)用效果。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選取2020年9月～2023年4月福建省晉江市醫(yī)院收治的肺癌患者86例進(jìn)行回顧性分析，依據(jù)治療方案不同分為2組，每組各43例。觀察組男30例、女13例，年齡37～67歲，平均（51.85±7.10）歲，腫瘤分布：左葉21例、右葉22例，腫瘤T分期：T1a期37例、T1b期2例、T1c期4例，腫瘤類型：腺癌40例、鱗癌3例。對照組男27例、女16例，年齡39～67歲，平均（52.68±6.82）歲，腫瘤分布：左葉24例、右葉19例，腫瘤T分期：T1a期34例、T1b期3例、T1c期6例，腫瘤類型：腺癌38例、鱗癌5例。兩組一般資料均衡可比（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者符合中華醫(yī)學(xué)會等制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②結(jié)合臨床表現(xiàn)、影像學(xué)、病理活檢等診斷；③病灶＜2cm，無腫瘤轉(zhuǎn)移；④均符合手術(shù)指征，并采用手術(shù)治療；⑤具有完整的病例資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能障礙；②其他重要臟器功能異常；③胸部外傷史；④伴精神疾病、認(rèn)知功能障礙；⑤無法準(zhǔn)確描述主訴；⑥繼發(fā)性病變。

1.2 方法

兩組均由同一個醫(yī)生主刀，全身麻醉，雙腔氣管插管且單肺通氣，取健側(cè)臥位；按照肺門所處位置；患者均行系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)。

對照組行三孔單向式全胸腔鏡肺葉切除術(shù)，于腋中線第7肋間取長1.5cm切口作胸腔鏡切口，腋前線第4/5肋間取長約3.0cm切口做主操作孔，腋后線偏后第8肋間取長2.0cm切口做輔助孔；觀察組行經(jīng)單孔單向式全胸腔鏡肺葉切除術(shù)，于腋前中線第4/5肋間取長3.5～5.0cm切口。

手術(shù)操作：按照肺門游離血管、支氣管順序，內(nèi)鏡切割縫合器切斷，處理肺裂，清掃右肺第2R組、第3A組、第4R組、第7組、第9～14組，清掃左側(cè)第4L組、第5～14組，切除上肺葉，不松解下肺韌帶。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn)

①統(tǒng)計兩組患者手術(shù)基礎(chǔ)指標(biāo)（包括：手術(shù)所需時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)、術(shù)后引流時間以及引流量等）。②觀察兩組術(shù)后1d、術(shù)后3d、術(shù)后5d的疼痛度，依據(jù)視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale，VAS）評估，總分值10分，疼痛程度與分值成正比。③觀察術(shù)前、術(shù)后3d創(chuàng)傷應(yīng)激指標(biāo)，即皮質(zhì)醇、P物質(zhì)、去甲腎上腺素。取晨起空腹3mL靜脈血，離心取血清（3000r/min，10min，r=8cm），經(jīng)酶聯(lián)免疫吸附試驗測量血清水平。④觀察兩組并發(fā)癥的發(fā)生率，即肺漏氣＞7d、肺不張、肺部感染、乳糜胸、心律失常等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS22.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以±s表示，用t檢驗；計數(shù)資料以n、%表示、用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組基礎(chǔ)指標(biāo)對比

兩組基礎(chǔ)指標(biāo)相比，僅手術(shù)時間有顯著差異（P＜0.05），其他均無顯著差異（P＞0.05），見表1。

表1.兩組基礎(chǔ)指標(biāo)對比(n=43,±s)

表1.兩組基礎(chǔ)指標(biāo)對比(n=43,±s)

組別手術(shù)時間(min)術(shù)中出血量(mL)淋巴結(jié)清掃數(shù)(枚)術(shù)后引流時間(d)引流量(mL)住院時間(d)觀察組96.75±19.32 192.43±27.63 11.48±1.69 3.29±0.97 488.35±90.82 5.98±1.33對照組118.59±20.34 200.37±28.94 11.68±1.75 3.50±1.05 511.27±97.48 6.10±1.42 t 5.105 1.301 0.539 0.963 1.128 0.404 P＜0.001＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05

2.2 兩組疼痛程度對比

術(shù)后1d、術(shù)后3d、術(shù)后5d的觀察組VAS分值少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2.兩組疼痛程度對比(n=43,±s,分)

表2.兩組疼痛程度對比(n=43,±s,分)

組別術(shù)后1d術(shù)后3d術(shù)后5d觀察組4.72±1.02 4.01±0.92 2.93±0.75對照組5.52±1.01 4.58±0.97 3.62±0.96 t 3.655 2.796 3.714 P＜0.001＜0.001＜0.001

2.3 兩組創(chuàng)傷應(yīng)激對比

兩組術(shù)前血清皮質(zhì)醇、P物質(zhì)、去甲腎上腺素水平比較，無明顯差異（P＞0.05）；觀察組術(shù)后3d血清皮質(zhì)醇、P物質(zhì)、去甲腎上腺素水平少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3.兩組創(chuàng)傷應(yīng)激對比(n=43,±s)

表3.兩組創(chuàng)傷應(yīng)激對比(n=43,±s)

組別皮質(zhì)醇(ng/mL)P物質(zhì)(μg/mL)去甲腎上腺素(ng/L)術(shù)前術(shù)后3d術(shù)前術(shù)后3d術(shù)前術(shù)后3d觀察組50.76±6.09 132.71±12.80 3.12±0.40 7.29±0.65 59.32±6.25 144.80±15.29對照組51.24±5.74 154.19±13.75 3.19±0.54 9.70±0.79 60.02±6.49 178.12±16.28 t 0.376 7.498 0.683 15.448 0.509 9.783 P＞0.05＜0.001＞0.05＜0.001＞0.05＜0.001

2.4 兩組并發(fā)癥對比

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為13.95%，對照組為18.60%，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，無明顯差異（P＞0.05），見表4。

表4.兩組并發(fā)癥對比(n=43,n/%)

3.討論

數(shù)據(jù)調(diào)查結(jié)果顯示，肺癌的發(fā)病率逐年升高[7]。目前治療肺癌標(biāo)準(zhǔn)方式為手術(shù)，尤其是對于早期患者，多行肺葉切除術(shù)治療。隨著微創(chuàng)手術(shù)持續(xù)發(fā)展與完善，全胸腔鏡手術(shù)逐漸在胸部外科手術(shù)中得到應(yīng)用，其具有微創(chuàng)特征，創(chuàng)傷較小，利于術(shù)后康復(fù)。單向式全胸腔鏡肺葉切除術(shù)于手術(shù)流程、手術(shù)切口等方面缺陷得到調(diào)整，相比于胸腔鏡小切口肺葉切除術(shù)，其創(chuàng)傷更小，并減少手術(shù)時間與術(shù)中出血量。經(jīng)切口觀察，單向式全胸腔鏡肺葉切除術(shù)一般實施三孔手術(shù)，主操作孔于肺門前側(cè)益于手術(shù)實施，術(shù)中操作階段方便呼吸配合操作。上中葉切除時，由前至后推進(jìn)，下葉切除由上至下推進(jìn)，已達(dá)到單向式理念，于肺靜脈開始，逐漸到游離組織，首先將表淺區(qū)域切除，暴露深部，從而處理肺裂，下調(diào)手術(shù)難度。單向式全胸腔鏡肺葉切除術(shù)能改善有創(chuàng)操作中的不足，未到實質(zhì)，故即便肺裂，也不會對手術(shù)進(jìn)展產(chǎn)生影響。但隨著單孔腔鏡手術(shù)在臨床中應(yīng)用，有學(xué)者提出單向式全胸腔鏡肺葉手術(shù)中選用單孔，但仍存在爭議[8]。

鑒于此，本研究對比三孔、單孔手術(shù)的應(yīng)用價值，其結(jié)果為：與對照組相比，觀察組手術(shù)時間更短，術(shù)后1d、術(shù)后3d、術(shù)后5d的VAS分值更低（P＜0.05），說明與三孔手術(shù)相比，單孔單向式全胸腔鏡肺葉切除術(shù)能有效減少手術(shù)時間，緩解疼痛與創(chuàng)傷應(yīng)激，且未增加明顯并發(fā)癥。肺葉切除術(shù)主操作孔切口一般長3.0～4.0cm，取肺葉時，無論哪種術(shù)式，主切口一般需延長至5cm，故實現(xiàn)微創(chuàng)目標(biāo)。因此，經(jīng)單孔單向式全胸腔鏡肺葉切除術(shù)可改善手術(shù)效果，緩解創(chuàng)傷所致疼痛。劉軍等[9]研究顯示：單孔胸腔鏡手術(shù)時間短于三孔，且疼痛VAS評分低于三孔（P＜0.05），與本研究結(jié)果一致。

手術(shù)創(chuàng)傷可引起應(yīng)激反應(yīng)，將下丘腦-垂體-腎上腺軸激活，釋放皮質(zhì)醇、去甲腎上腺素等激素，進(jìn)而影響康復(fù)效果[10]。此外，創(chuàng)傷經(jīng)下丘腦刺激，釋放大量去甲腎上腺素激素，激活過量的單核巨噬細(xì)胞，繼而分泌大量炎癥因子，加劇疼痛度，而P物質(zhì)為反映疼痛指標(biāo)之一[11]。本研究結(jié)果為，觀察組術(shù)后血清皮質(zhì)醇、P物質(zhì)、去甲腎上腺素水平低于對照組（P＜0.05），觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為13.95%，雖然低于對照組18.60%，但比較無明顯差異（P＞0.05），這可能與樣本過少有關(guān)。楊祥寶等[12]研究顯示，所有縱隔腫瘤患者術(shù)后疼痛應(yīng)激指標(biāo)均高于術(shù)前，且應(yīng)用三孔胸腔鏡縱隔腫瘤切除術(shù)的對照組術(shù)后疼痛應(yīng)激指標(biāo)高于應(yīng)用單孔胸腔鏡縱隔腫瘤切除術(shù)的觀察組（P＜0.05），兩組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率無差異（P＞0.05），這與本研究結(jié)果一致。由此可知，經(jīng)單孔單向式全胸腔鏡肺葉切除術(shù)可減輕術(shù)后創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，且安全可靠，有助于促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。

綜上所述，肺癌患者接受經(jīng)單孔單向式全胸腔鏡肺葉切除術(shù)+系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)，可減少手術(shù)時間，減輕術(shù)后疼痛與應(yīng)激反應(yīng)，益于改善術(shù)后康復(fù)效果。本研究具有局限性，即單中心選例以及樣本量少，加上回顧性研究，可導(dǎo)致一些影響研究結(jié)果的因素被忽視，因此臨床仍需開展多中心、大樣本量的前瞻性研究，以更為明確了解影響手術(shù)效果的因素。