腦血管支架置入術后再狹窄影響因素研究

和瑩萍 天津市第一中心醫(yī)院 （天津 300350）

內容提要： 目的：研究腦血管支架置入術后再狹窄的影響因素。方法：選取68例行腦血管支架置入術進行治療的腦血管疾病患者為研究對象，基于患者術后是否出現(xiàn)再狹窄將患者分為觀察組（n=18）和對照組（n=50）。統(tǒng)計兩組患者基本信息及臨床信息，開展單因素分析和多因素Logistic回歸分析。結果：單因素分析結果顯示年齡、性別、糖尿病、高血壓、高血脂、吸煙、平均血小板體積、基底動脈狹窄、術后規(guī)律使用抗凝藥物是影響腦血管支架置入術后再狹窄的因素。多因素Logistic回歸分析結果顯示年齡、性別、糖尿病、高血壓、高血脂、吸煙、平均血小板體積、基底動脈狹窄是影響腦血管支架置入術后再狹窄的獨立危險因素。結論：年齡、性別、糖尿病、高血壓、高血脂、吸煙、平均血小板體積、基底動脈狹窄是影響腦血管支架置入術后再狹窄的獨立危險因素。

近些年隨著我國人口老齡化進程加快以及人們工作生活壓力增加，腦血管疾病發(fā)病率逐年攀升，腦血管疾病預防和治療已經(jīng)成為臨床關注的重點問題。腦血管狹窄及梗死是一類重要的腦血管疾病，影響腦部組織血氧供給，具有較高的致殘率和致死率[1]。腦血管支架置入術是治療腦血管狹窄及梗死的重要措施，特別是對于那些難以耐受腦血管外科手術患者來說支架置入是較為理想的治療方式。但是受到多種因素影響，腦血管支架置入術后患者可能發(fā)生再狹窄。有研究表明，腦血管支架置入術后隨訪期患者出現(xiàn)再狹窄的概率約為30%，直接影響患者治療效果[2]。因此腦血管支架置入術后再狹窄已經(jīng)成為臨床腦血管內介入治療的研究難點和熱點。為了更好地對腦血管支架置入術后患者再狹窄情況進行評估，本文以本院收治的腦血管疾病患者為例對腦血管支架置入術后再狹窄影響因素進行研究，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選取2019年1月～2022年12月天津市第一中心醫(yī)院收治的68例行腦血管支架置入術進行治療的腦血管疾病患者為研究對象。基于患者術后是否出現(xiàn)再狹窄，將患者分為觀察組和對照組。觀察組在腦血管支架置入術后發(fā)生再狹窄，共18例患者，男6例，女12例，年齡46～79歲，平均（66.42±6.24）歲，合并糖尿病患者12例、高血壓患者10例、冠心病患者8例、高血脂患者13例。對照組在腦血管支架置入術后未發(fā)生再狹窄，共50例患者，男32例，女18例，年齡42～78歲，平均（61.50±5.42）歲，合并糖尿病患者10例、高血壓患者8例、冠心病患者22例、高血脂患者16例。

納入標準：①患者均已確診為腦動脈狹窄；②患者均采用腦血管支架置入術進行治療，并且術后采用數(shù)字減影血管成像或CT血管成像進行檢查，術后殘余血管狹窄率＜30%；③患者術后均隨訪8個月，并且臨床資料和隨訪資料完整。排除標準：①心肝腎功能不全患者；②合并全身系統(tǒng)性疾病患者；③存在顱內出血或者心肌梗死患者；④支架嚴重變形或者斷裂患者。

1.2 方法

統(tǒng)計兩組患者各項基本信息以及臨床信息，具體包括年齡、性別、基礎病、是否吸煙、是否有感染性疾病、同型半胱氨酸水平、血小板水平、平均血小板體積、血小板分布寬度、病變位置、開口與否、支架情況、術后規(guī)律使用抗凝藥物等。首先圍繞腦血管支架置入術后再狹窄對患者進行單因素分析，對于差異存在統(tǒng)計學意義的因素再進行多因素Logistic回歸分析。

再狹窄診斷標準：在患者隨訪期內對患者行數(shù)字減影血管成像或CT血管成像檢查，如果支架置入位置血管狹窄率≥50%，則診斷為再狹窄。

1.3 觀察指標

對比兩組患者基本信息及臨床信息，開展單因素分析和多因素Logistic回歸分析。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS20.0軟件統(tǒng)計數(shù)據(jù)，計量數(shù)據(jù)和計數(shù)數(shù)據(jù)分別進行t檢驗和χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2.結果

2.1 腦血管支架置入術后再狹窄單因素分析

單因素分析結果顯示年齡、性別、糖尿病、高血壓、高血脂、吸煙、平均血小板體積、基底動脈狹窄、術后規(guī)律使用抗凝藥物是影響腦血管支架置入術后再狹窄的因素，見表1。

表1.腦血管支架置入術后再狹窄單因素分析結果

2.2 腦血管支架置入術后再狹窄多因素Logistic回歸分析

多因素Logistic回歸分析結果顯示年齡、性別、糖尿病、高血壓、高血脂、吸煙、平均血小板體積、基底動脈狹窄是影響腦血管支架置入術后再狹窄的獨立危險因素，見表2。

表2.腦血管支架置入術后再狹窄多因素Logistic回歸分析結果

3.討論

近些年隨著腦血管狹窄患者越來越多，學者們關于腦血管狹窄發(fā)病機制開展了大量研究，但是并未形成統(tǒng)一認識，多數(shù)學者認為腦血管狹窄與患者腦血栓形成以及血流動力學改變存在密切關系。有研究指出，血管內皮細胞損傷會直接導致腦血管支架置入術后再狹窄，受損的動脈內膜在逐漸修復過程中會導致內環(huán)境穩(wěn)態(tài)失衡，進而促使再狹窄[3]。目前腦血管支架置入術是治療腦血管狹窄的重要方式，其主要原理為通過在患者血管狹窄位置置入支架，將狹窄血管機械性撐開，血管無法回縮，實現(xiàn)血管暢通[4]。

但是腦血管支架置入術后容易出現(xiàn)血管再狹窄的情況，這已經(jīng)成為限制腦血管支架置入術療效的重要問題。本文應用統(tǒng)計學方法分析了腦血管支架置入術后再狹窄影響因素，結果顯示年齡、性別、糖尿病、高血壓、高血脂、吸煙、平均血小板體積、基底動脈狹窄是影響腦血管支架置入術后再狹窄的獨立危險因素。

有研究指出，患者年齡每增加10歲，血管再狹窄危險程度增加15%左右[5]。腦血管支架置入術后受到血管彈性回縮力的影響，血管內徑會較原內徑變小，在這種情況下支架良好的回彈率可以有效降低再狹窄發(fā)生率。患者年齡增長會降低血管彈性，導致血管病理性增厚，因此會增加再狹窄發(fā)生率。同時患者年齡增長，內皮細胞調控血管舒張收縮能力下降，內皮細胞分泌血管舒張因子降低，分泌環(huán)氧合酶收縮血管因子變多，降低血管彈性功能，因此年齡是導致腦血管支架置入術后再狹窄的危險因素。

本文結果顯示，男性較女性腦血管支架置入術后再狹窄發(fā)生率明顯較低，可能原因為男性CYP2C19等位基因功能缺失，因此其肝細胞內細胞色素酶系統(tǒng)具有更強的功能，會增加氯吡格雷轉化活性產(chǎn)物，降低氯吡格雷抵抗。但是也有學者存在不同觀點，該結論有待于進一步證實。

糖尿病會在一定程度上改變患者的凝血-纖溶系統(tǒng)，損傷患者的血管內皮細胞，并且會激活血小板系統(tǒng)，導致患者血小板含量明顯增多。同時患者血糖水平過高會明顯提高紅細胞的聚集性，增加血液黏度，提升血小板黏附能力，患者血管內置入的支架會被血小板黏附，形成血栓，隨著時間的積累便會導致再狹窄[6]。高血壓會增加患者血管壁壓力，高血脂會促進脂質物質在患者血管壁上沉積，因此兩者均會促進動脈粥樣硬化，進而導致再狹窄。

吸煙也是腦血管支架置入術后再狹窄的危險因素，主要原因為吸煙患者尼古丁會對交感神經(jīng)形成刺激，導致血管收縮，患者支架置入位置處血管變窄。同時由于血管過度收縮導致支架置入位置血管發(fā)生機械性損傷，進一步降低回彈能力，促進再狹窄發(fā)生。

已有研究表明，再狹窄早期與血管彈性回縮以及血管壁夾層動脈瘤存在密切關系，中期與血栓形成存在密切關系，晚期與血管平滑肌細胞增殖以及遷移存在密切關系。腦血管支架置入術后幾天至幾周時間內，血管受到機械性擴張影響，粥樣斑塊與血管交界位置發(fā)生斷裂，支架置入位置血小板開始黏附聚集，開始形成血栓并且發(fā)生炎性反應，一段時間之后平滑肌細胞轉化為肌纖維母細胞，并不斷增殖，該過程中會大量分泌細胞外基質，這些基質在血管壁上不斷沉積，最終導致再狹窄[7]。因此血小板在腦血管支架置入術后再狹窄過程中起到了重要作用。平均血小板體積在血小板完成周圍循環(huán)之后便不再發(fā)生改變，該指標可以對血小板數(shù)量以及活性進行評價。平均血小板體積變大表明血小板黏附和集聚能力提升，更容易形成血栓，是血小板活化能力增強的重要標志。同時血小板是從骨髓成熟的巨核細胞胞漿脫落下來的小塊胞質，已有研究證實人體巨核細胞胞質總量處于相對穩(wěn)定的狀態(tài)，因此對于血小板來說其體積和數(shù)量呈現(xiàn)反比關系，即平均血小板體積增大會導致血小板數(shù)量減少。由于血栓在形成過程中會消耗大量血小板，因此血小板數(shù)量會明顯減少，進而導致平均血小板體積明顯增大[8]。平均血小板體積增大雖然有助于血栓形成，但是由于血小板活性維持時間較短，通常只有1～2周，但是再狹窄形成的時間較長，因此隨著后期血小板的不斷消耗，巨核細胞之后產(chǎn)生的血小板胞質濃度降低，并且血小板活性和數(shù)量均顯著下降。

病變血管因素也是腦血管支架置入術后再狹窄的危險因素，本文研究結果顯示基底動脈狹窄患者再狹窄發(fā)生率明顯較高，其原因可能包括如下幾個方面：①基底動脈管徑相對較小，并且與椎動脈之間呈現(xiàn)一定的角度，疊加基底動脈迂曲變異程度較高，導致雙椎動脈匯合位置血液剪切力會在一定程度上損傷血管內膜，增加再狹窄概率。②基底動脈由于位于顱內段，具有中外膜壁薄以及支撐力弱的特點，在支架置入過程中受到機械性擴張影響容易發(fā)生血管內膜損傷，增加再狹窄概率。③基底動脈支架置入難度較大，相比其他位置路徑更長、不確定性更多，操作更為復雜，容易導致支架在釋放之前停留時間過長，進而引發(fā)急性或者亞急性血栓，增加再狹窄概率。這也提示在對基底動脈置入支架時，應該提前做好各項準備工作，充分考慮可能出現(xiàn)的各種情況，盡量縮短支架在體內的停留時間，避免血栓形成。

綜上所述，腦血管支架置入術后再狹窄影響因素包括年齡、性別、糖尿病、高血壓、高血脂、吸煙、平均血小板體積、基底動脈狹窄等，因此在治療中對于存在上述危險因素患者應該做好充分準備，采取有效應對措施，避免再狹窄發(fā)生。