兒童腎惡性橫紋肌樣瘤的影像學及臨床特點

鄭彬,霍亞玲,時勝利,王攀鴿,劉玥

(1.鄭州大學附屬兒童醫院,河南省兒童醫院鄭州兒童醫院 a.醫學影像科;b.超聲醫學科,河南 鄭州 450000;2.國家兒童醫學中心,首都醫科大學附屬北京兒童醫院 影像中心,北京 100045)

惡性橫紋肌樣瘤是一組罕見的惡性實體腫瘤,好發于嬰幼兒,中位發病年齡僅為11月齡[1]。惡性橫紋肌樣瘤可發生于身體任何部位,根據原發部位可分為中樞神經系統非典型畸胎樣/橫紋肌樣瘤、腎惡性橫紋肌樣瘤(malignant rhabdoid tumor of the kidney,MRTK)及腎外非中樞神經系統橫紋肌樣瘤,其中MRTK僅占兒童腎臟惡性腫瘤的2%[2-3]。MRTK具高侵襲性和致命性,即使手術輔以放化療仍高達80%以上的死亡率,且易發生遠處轉移和復發,預后極差。本文回顧性分析9例MRTK患兒的影像學及臨床特點,歸納整理如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集鄭州大學附屬兒童醫院2015年6月至2022年10月經穿刺活檢或手術切除病理確診為MRTK的9例患兒,根據美國腎母細胞瘤研究協作組分期系統分為Ⅱ期1例、Ⅲ期1例、Ⅳ期7例。

1.2 影像學檢查方法

9例術前均接受CT檢查,8例接受超聲檢查,3例接受MRI檢查,包括1例腹部、2例頭顱MRI。(1)超聲。采用探頭頻率3.5～5.0 MHz及10.0～14.0 MHz的PhilipsIPQ7診斷儀。患兒仰臥或側臥位,低頻探頭常規掃查患兒腹部,發現腎臟病變后改用高頻探頭觀察腫瘤內部回聲及鄰近器官受累情況。(2)CT。采用Philips 64層螺旋CT機進行膈頂水平至盆腔入口的全腹部掃查。管電壓100～120 kV,管電流200～250 mAs,螺距1.375,層厚5 mm,層距5 mm。增強掃描時使用高壓注射器,將300 g·L-1碘海醇經肘靜脈快速團注,注射劑量2 mL·kg-1,注射速度0.8～3.0 mL·s-1,注藥后16～18 s、45～55 s開始動脈期及靜脈期掃描。(3)MRI。采用Philips 1.5 T磁共振診斷儀,患兒口服100 g·L-1的水合氯醛鎮靜,兒童腹部線圈呼吸觸發采集。常規進行冠狀位T2壓脂,軸位T2WI(TR 1 600 ms、TE 70 ms),T1WI(TR 10 ms、TE 2.3 ms、翻轉角15°)及DWI(b=800),軸位T1WI及T2WI像FOV 224 mm×224 mm,矩陣240×240,層厚4 mm,層間距2 mm。增強以e-THRIVE序列為主,對比劑采用釓特酸葡胺注射液。所有報告均由2名高年資影像科醫師采用盲法讀片,觀點不一致時協商或經由上級醫師會診達成一致意見后出具結果。

1.3 病理及免疫組化檢查

采用 Envision二步法進行免疫組化染色,二氨基聯苯胺顯色,一抗采用波形蛋白(Vimentin)、上皮膜抗原(epithelial membrane antigen,EMA)、細胞角蛋白(cytokeratin,CK)、分化簇 99 (cluster of differentiation-99,CD99)、分化簇34(cluster of differentiation-34,CD34)、中樞神經特異蛋白(soluble protein-100β,S100β)、細胞周期素D1(CyclinD1)、肌漿蛋白(Myogenin)和SMARCB1基因(INH-1,BAF47)。

2 結果

2.1 臨床表現

男4例,女5例,年齡2個月22天～5歲,中位年齡6個月5天。腫塊均單發,其中左腎6例,右腎3例,臨床表現為腹脹1例,腹部腫塊2例,間斷發熱并血尿3例,發熱3例,腫塊最大者為86 mm×103 mm×94 mm。入院時9例乳酸脫氫酶(lactate dehydrogenase,LDH)均不同程度增高,部分患兒鐵蛋白(ferritin,FER)、神經元特異性烯醇化酶(neuron specific enolase,NSE)增高。本研究術前7例伴轉移,合并顱內腫瘤1例。6例患兒行帶瘤腎臟切除術輔以化療,2例僅行化療,1例放棄治療。見表1。

表1 9例患兒一般情況

2.2 影像學表現

超聲(8例):腎臟囊實混合回聲腫塊7例,以實性等低回聲為主伴大小不等囊變,實性為主腫塊1例,腫塊以腎髓質為中心向周圍浸潤性生長,內部多伴囊變壞死及包膜下出血、積液,與殘腎界限不清(圖1A),其中6例累及腎門并包繞腎門血管,1例伴腎靜脈瘤栓。彩色多普勒超聲腫塊實性部分見血流信號。

病例1,女,MRTK病程6個月5天。A圖為超聲顯示左腎腫塊以實性等低回聲為主,并見少許極低回聲及囊狀無回聲,腫塊與殘腎界限不清;B圖為CT平掃顯示左中下腹軟組織密度腫塊,內部伴壞死及條狀鈣化灶,跨越脊柱向右生長;C圖為CT增強顯示腫塊不均勻強化,并包繞、推擠周圍組織;D圖為CT增強矢狀位顯示腫塊伴包膜下積液;MRTK為腎惡性橫改肌樣瘤。

CT(9例):CT平掃呈密度不均囊實性或實性為主腫塊(圖1B),其中2例囊實性邊界模糊呈漸變樣過渡,即“融冰征”表現,2例伴斑片狀、條狀鈣化。腫塊對鄰近腎實質有侵蝕破壞,與殘腎界限不清。增強掃描腫塊實性部分呈不均勻強化,動脈期可見多根腎動脈分支小血管走行,強化程度低于周圍殘腎組織(圖1C)。其中6例侵犯腎盂,4例伴瘤內出血及腎包膜下積液(圖1D)。

MRI(3例):1例腫塊位于左腎,表現為團塊狀混雜信號,以T1WI稍低T2WI高信號為主,其內囊變壞死呈T2WI更高信號,實性部分DWI呈高信號。1例合并顱內腫瘤(圖2A、2B),1例伴腦池轉移(圖3A、3B)。

病例6,女,10個月,MRTK。A圖為CT平掃顯示左腎囊實性腫塊;B圖為CT增強顯示腫塊強化不均,伴囊變壞死及包膜下積液;MRTK為腎惡性橫改肌樣瘤。

病例8,男,4個月20天,MRTK。A圖為CT增強顯示右腎腫塊強化不均勻,可見多條腎動脈分支小血管走行;B圖為MRI平掃DWI序列顯示四疊體后方類圓形結節,呈環形等高信號;MRTK為腎惡性橫改肌樣瘤。

2.3 病理表現

腫瘤標本質軟,無包膜,瘤內伴壞死并浸潤腎門、腎包膜。鏡下見瘤組織由多邊形增殖橫紋肌樣細胞組成,呈腺泡狀排列,細胞質豐富粉染,可見嗜酸性包涵體(圖4A)。免疫組化Vimentin(+)9例, EMA(+)4例,CK(+)4例,CD99(+)3例,CD34(+)8例,CyclinD1(少數細胞+)6例。INI-1(-)6例,1例INI-1(+)患兒補做BRG1呈陰性,證實亦為MRTK(圖4B)。

A圖為病理(HE×400),鏡下瘤細胞體積較大,呈腺泡狀排列,可見嗜酸性包涵體;B圖為免疫組化Vimentin(+),INI-1(+),BRG1(-),SMA(+);MRTK為腎惡性橫改肌樣瘤。

2.4 隨訪情況

6例手術輔以化療患兒術后原發部位腫瘤復發4例,復發時間1～10個月,其中合并腹腔、腹膜后淋巴結轉移3例,腰椎轉移1例,2例隨訪3～12個月后未見復發;2例化療患兒1例復查腫瘤無明顯縮小,腹膜后出現淋巴結轉移,之后繼續化療,1例化療1次后失訪;1例放棄治療患兒死亡。

3 討論

MRTK曾被認為是腎母細胞瘤(Wilms瘤)的特殊亞型,1981年Haas等發現此腫瘤缺乏橫紋肌的超微結構,于是將其單獨分類并命名為MRTK[4-5]。MRTK的病因尚不明確,但與分子遺傳學關系密切[6]。

MRTK多發生于2歲以下男童,臨床上無特征性表現,常因肉眼血尿、腹部包塊等癥狀就診,歐洲腫瘤協作組研究發現MRTK的中位發病年齡為13個月[7]。本研究中位發病年齡6個月5天,低于以往報道,男女比例大致相同。MRTK 96%單側發病,具有高度侵襲性,轉移率約為80%,常見于腎周淋巴結及脈管,亦可發生肺、肝、腦及骨轉移,預后不良[8-9]。本研究術前7例伴轉移,合并顱內腫瘤1例,最常見淋巴轉移,其次為肺及骨轉移。值得一提的是本研究1例伴左側卵巢囊性轉移灶,此部位轉移以往未見報道。血清LDH、FER及NSE含量增高提示惡性腫瘤可能,本組患兒入院時LDH均明顯增高。

MRTK的影像學表現具有一定特征。超聲無輻射且可實時動態檢查,在MRTK的初篩及后期隨訪中具有重要作用,但其對瘤體內血流灌注及腫瘤分期的評估能力有限。超聲檢查MRTK可探及腎髓質為中心的不均質腫塊,實性部分可探及血流信號,多伴囊變壞死及腎包膜增厚、包膜下出血、積液[10-11]。腫塊可累及腎皮質、突破腎包膜及腎周組織,推擠包繞腎血管并形成大血管瘤栓,甚至延伸至右心房,腎包膜是否受累對腫瘤分期有重要提示作用。CT空間分辨率高,利用造影劑增強軸位圖像并進行三維重建,直觀完整地觀察腫瘤整體形態及與周圍組織關系,有助于評價腫瘤血供情況,但有一定輻射。MRTK患兒CT表現為單側腎臟囊實性或實性為主腫塊,密度不均,起源于腎髓質并靠近腎門。腫塊囊、實性部分界限模糊,實性部分強化不均,強化程度低于周圍殘腎,腎包膜受侵犯時呈結節狀增厚并明顯強化,囊變壞死組織無強化,殘腎組織邊界模糊。文獻指出,MRTK瘤體囊、實性成分分界不清,CT表現為漸變樣過渡的“融冰征”改變[12]。本組2例有此特點,占22.2%,少于以往報道的60.0%。相對于CT檢查,MRI無電離輻射,密度分辨率更高,本研究1例患兒腎臟MRI常規序列呈團塊狀混雜信號,實性部分彌散受限、DWI呈高信號,對于判斷腫塊良惡性可能具有一定意義。MRTK可合并其他顱內原發腫瘤,此特點可其他腎腫瘤相鑒別。本研究另外2例行MRI患兒為1例合并右側小腦半球腫瘤,影像學傾向于惡性,因家屬放棄治療未能取得病理結果,1例伴四疊體池內結節狀轉移灶。綜上,總結MRTK的影像學特點主要包括以下幾點。(1)囊實性病變為主,回聲/密度/信號混雜,囊、實性邊界模糊呈“融冰征”表現;(2)腫塊實性部分可見細小腫瘤血管,彌散受限;(3)腫塊以腎髓質為中心向周圍浸潤性生長,內部多伴囊變壞死及包膜下出血、積液;(4)易發生遠處轉移和復發,可合并顱內其他原發腫瘤。MRTK與Wilms瘤、腎透明細胞肉瘤及腎細胞癌等惡性腫瘤影像學表現類似,不易鑒別[13]。Wilms瘤是兒童最常見的腎臟惡性腫瘤,但起源于腎皮質,雖也常見囊變壞死、鈣化,但由于瘤周有假包膜,與殘腎界限相對清晰。腎透明細胞肉瘤平均發病年齡為36個月,同樣起源于腎髓質,但很少侵及鄰近血管,少見包膜下出血、積液,早期即可發生骨骼轉移。腎細胞癌主要發生于20歲以上,兒童罕見,腫塊常凸出于腎輪廓,增強后實性部分強化程度接近腎實質[14]。

MRTK的臨床診斷主要依靠病理,大體標本無包膜,切片呈魚肉狀浸潤性生長,內部多伴壞死及囊變,外周可見瘤栓。鏡下瘤細胞彌漫分布,體積較大,核偏位,細胞質豐富粉染,胞質內嗜酸性包涵體是其光鏡特征。免疫組化Vimentin均表達,CK、EMA、SMA多數表達。研究顯示MRTK均有即抑癌基因SMARCB1/INI-1異常,在22號染色體上的hSNF5/INI-1基因突變是兒童MRTK的特征[15],檢測hSNF5/INI-1基因突變或其基因產物缺乏有助于本病的診斷。本研究共7例檢測INI-1,其中6例INI-1(-),1例患兒雖然INI-1(+),但補做BRG1(-),仍支持MRTK的診斷。MRTK的治療以手術切除為主,輔以放化療及干細胞移植的綜合性治療。MRTK惡性程度極高,且多于短期內發生復發、轉移,發病年齡越小預后越差。本研究4例術后復發及轉移者均為小于10個月齡的低齡患兒,最短復發時間僅為1個月。患兒生存時間也與腫瘤分期密切相關,Ⅰ期患兒生存期較長,Ⅱ～Ⅲ期根治性術后輔以化療后僅少數患兒生存期超過2 a,臨床上80%的患兒為Ⅲ期～Ⅳ期,對化療不敏感,死亡率高[15-16]。

4 小結

本研究就診時多數已處于臨床Ⅳ期,預后很差。MRTK治療進展較艱難,但有研究報道MRTK的多個分子靶標有望成為潛在的治療靶標,也開展了相關途徑和靶標抑制劑的臨床試驗,如CDK4/CyclinDl、Sonic-Hedgehog信號通路、AURKA激酶抑制劑等相關研究[3]。因此,對嬰幼兒定期進行體檢,盡早發現腫瘤并準確分期,針對性靶向藥物治療可能會改善MRTK患兒預后。