嚴重多發外傷患者并發膿毒癥的危險因素及風險預測模型構建

曲軍,吳金海,胡潤武

(南陽市第一人民醫院 急診創傷外科,河南 南陽 473000)

嚴重的多發外傷可破壞機體免疫系統的動態平衡,導致多種炎癥遞質、細胞因子、神經遞質及激素水平發生較大變化,引起出血或感染[1]。而當嚴重多發外傷患者創傷后感染未得到及時控制時,感染的病原體可引起患者出現全身炎癥反應綜合征,并發膿毒癥,最終導致多器官衰竭,威脅患者生命安全[2]。雖然早期液體復蘇、代謝及重要器官性支持治療及新型抗生素治療已取得顯著進展,但嚴重多發外傷并發的膿毒癥導致的病死率仍居高不下,成為臨床提高嚴重多發外傷患者救治成功率的最大阻礙之一[3]。因此,明確可影響嚴重多發外傷患者并發膿毒癥的危險因素,早期預警并進行積極干預對于臨床降低嚴重多發外傷患者膿毒癥并發率、提高臨床治愈率有重要意義。但臨床尚缺乏系統的風險預測模型來實現對嚴重多發外傷患者并發膿毒癥的早期預警。基于此,本研究通過回顧性分析120例嚴重多發外傷患者臨床資料,分析可影響其并發膿毒癥的危險因素,并建立風險預測模型,為臨床明確高危人群,早期干預并制定膿毒癥并發的防治方案提供經驗,以提高嚴重多發外傷患者臨床治愈率。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析南陽市第一人民醫院2021年1月至2022年12月收治的120例嚴重多發外傷患者臨床資料,其中男76例,女44例;年齡24～80歲,平均(56.08±11.93)歲。納入標準:(1)年齡≥18歲;(2)符合《多發傷病歷與診斷:專家共識意見(2013版)》[4]中多發傷診斷標準;(3)入院時創傷嚴重程度評分(injury severity score,ISS)[5]≥25分;(4)在傷后24 h內入院接受治療;(5)一般資料及臨床各項資料完整。排除標準:(1)中途放棄治療;(2)傷前已伴有嚴重感染性疾病;(3)合并重要器官器質性疾病或惡性腫瘤;(4)妊娠期或哺乳期女性;(5)長期接受免疫抑制劑或激素治療;(6)入院后生存時間<48 h。查閱納入患者資料,依據治療期間膿毒癥發生情況將患者分為膿毒癥組(41例)和非膿毒癥組(79例),膿毒癥診斷符合《膿毒癥中西醫結合診治專家共識》[6]中相關診斷標準。

1.2 資料收集

利用醫院電子病歷系統,詳細收集患者相關資料,包括患者年齡、性別、體重指數、婚姻狀況、既往史(高血壓、糖尿病)、吸煙史、飲酒史、受傷至入院時間、受傷原因、主要損傷部位、入院時ISS評分、序貫器官衰竭(sequential organ failure assessment,SOFA)評分[7]、是否接受手術、是否接受機械通氣、實驗室檢查指標[白細胞計數(white blood cell count,WBC)、血小板計數(blood platelet,PLT)、中性粒細胞與淋巴細胞計數比值(neutrophi to lymphocyte ratio,NLR)、活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time,APTT)、凝血酶原時間(prothrombin time,PT)、凝血酶時間(thrombin time,TT)]。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 患者臨床資料

兩組性別、體重指數、婚姻狀況、受傷至入院時間等資料對比,差異無統計學意義(P>0.05);而膿毒癥組年齡、NLR、APTT、ISS、SOFA評分高于非膿毒癥組,機械通氣患者占比高于非膿毒癥組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床資料對比

2.2 嚴重多發外傷患者并發膿毒癥的危險因素分析

將單因素分析結果中差異有統計學意義的因素納入進行多因素logistic回歸分析,結果顯示,NLR、APTT、ISS評分為嚴重多發外傷患者并發膿毒癥的獨立危險因素(OR>1,P<0.05)。見表2。

表2 嚴重多發外傷患者并發膿毒癥的危險因素分析

2.3 建立并驗證嚴重多發外傷患者并發膿毒癥的風險預測模型

基于多因素logistic回歸分析結果繪制列線圖構建嚴重多發外傷患者并發膿毒癥的風險預測模型(圖1),采用Bootstrap自抽樣法驗證模型區分度顯示C-index值=0.908,區分度良好;繪制標準曲線,顯示校準曲線和Y-X直線緊密貼合,模型準確度良好。

圖1 嚴重多發外傷患者并發膿毒癥的列線圖風險預測模型

3 討論

膿毒癥為機體對感染反應失調導致的器官功能障礙綜合征,可導致器官功能不全及循環障礙,隨著病情進展可發展為嚴重膿毒癥及膿毒癥休克,具有較高病死率[8]。嚴重多發外傷患者由于損傷較為嚴重,且傷口多受到污染,易導致局部細菌滋生和病毒侵害,出現嚴重感染情況,從而誘發膿毒癥[9]。為降低嚴重多發外傷患者膿毒癥并發率,提高其臨床治愈率,明確可導致其并發膿毒癥的危險因素,并早期進行針對性干預為防治膿毒癥的主要方案。

本研究對120例嚴重多發外傷患者臨床資料進行回顧性分析,結果發現,膿毒癥組年齡、NLR、APTT、ISS、SOFA評分均大于非膿毒癥組,機械通氣患者占比也大于非膿毒癥組,經多因素logistic回歸分析進一步明確,NLR、APTT、ISS為嚴重多發外傷患者并發膿毒癥的獨立危險因素。逐個分析原因如下。(1)NLR為一種新型炎癥指標,結合了中性粒細胞和淋巴細胞兩個免疫系統方面的生物標志物,可以反映機體的炎癥水平與免疫狀態[10]。其中中性粒細胞不僅對病原體具有較強的吞噬作用,也可通過釋放溶酶體酶對周圍組織起到損傷作用,且其自身不受先天免疫系統的調控,其水平的升高更易導致膿毒癥及多器官衰竭發生[11]。淋巴細胞可以與先天免疫系統中的細胞及其他與適應性免疫相關的細胞相互作用,使其在抗感染免疫系統中起到核心作用,成為幾乎全部免疫應答的主要執行者,以對抗外界感染并監控體內細胞變異[12]。其水平的降低表明機體受到較為嚴重的創傷或感染,無法有效對抗病毒感染。NLR水平越高表明機體中性粒細胞水平更高或淋巴細胞水平更低,均在一定程度表明機體受到感染的程度更高,增加膿毒癥并發風險。(2)APTT為反映機體凝血功能的主要指標之一,嚴重多發外傷患者由于大量出血、組織損傷易在早期出現凝血功能紊亂,引起APTT延長[13]。APTT的水平升高表明機體處于高凝狀態,機體易出現組織灌注降低及彌散性血管內凝血,從而引起多器官功能障礙,增加膿毒癥并發風險[14]。(3)ISS為臨床評估創傷嚴重程度的主要指標,包括對患者頭頸部、面部、胸部、腹部、四肢/骨盆及體表受傷程度的評估,可全面評估損傷程度及對生命的威脅性大小[15]。ISS越高表明嚴重多發外傷患者創傷面積更大、創傷部位更危險、對生命的威脅性更大,提示患者機體抗感染能力更差,增加膿毒癥并發風險。最后,本研究依據多因素logistic回歸分析結果將上述因素納入構建嚴重多發外傷患者膿毒癥并發的風險列線圖模型,驗證模型的C-index值為0.908,可見模型具有較高的區分能力,繪制校準曲線發現Y與X直線貼合良好,進一步提示模型準確度良好,有較高的預測效能。

基于上述多因素logistic回歸分析結果,建議臨床針對性進行以下措施:(1)針對NLR水平較高的患者,應密切監測患者各項生命體征,在常規治療的基礎上依據患者情況適當加強抗生素的使用,以加強機體的抗感染能力,盡快降低NLR水平;(2)針對APTT較長的患者,除常規治療及密切監測患者生命體征外,可依據患者情況進行抗凝治療;(3)針對入院時ISS較高的患者,應將其列為重點治療對象,密切監測患者各項生命體征,依據患者情況給予針對性診療。

4 結論

NLR、APTT、ISS為嚴重多發外傷患者并發膿毒癥的危險因素,基于上述因素構建的風險預測模型對于嚴重多發外傷患者并發膿毒癥的預測價值較高,提示臨床可針對上述危險因素進行早期干預,以降低膿毒癥并發風險,提高嚴重多發外傷患者臨床治愈率。