慢性心力衰竭患者并發高尿酸血癥的影響因素分析及模型構建

王云香,許孟,周玲

(南陽市中心醫院 a.神經內科;b.CT影像科;c.CT影像診斷科,河南 南陽 473000)

慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)是多種心臟病進展至終末期的表現,CHF常合并高尿酸血癥,高血尿酸可參與CHF發展進程,也是預后不良的體現,而CHF患者黃嘌呤氧化酶合成過多,可增加活性氧生成,促使心肌細胞尿酸合成分泌增多[1-2]。尿酸是嘌呤代謝最終產物,高血尿酸可刺激炎癥介質生成,引起血管心肌重構,正常進食后消化系統可生成嘌呤代謝產物,大部分嘌呤代謝產物可經腎排出體外,少部分可經腸道排出,若腎代謝不足可促使血清尿酸升高,引發高尿酸血癥,而高尿酸血癥與心血管疾病等發生密切相關[3]。本研究旨在分析CHF患者并發高尿酸血癥的影響因素,并建立logistic回歸模型,以更好識別高危患者,積極干預危險因素,控制尿酸水平,改善患者預后。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經醫院醫學倫理委員會審核批準,回顧性選取2021年6月至2023年6月南陽市中心醫院收治的100例CHF患者為研究對象,依據其是否并發高尿酸血癥分為合并組(42例)、未合并組(58例),兩組一般資料比較見表1。納入標準:符合CHF診斷標準[4];合并組符合高尿酸血癥診斷標準[5];既往無心臟手術史;臨床資料完整。排除標準:合并急性心力衰竭、肺水腫、心源性休克等;合并嚴重感染;有痛風史;處于痛風急性發作期;伴有內分泌系統等嚴重原發性疾病;合并肺源性心臟病;伴有甲狀腺功能亢進癥、惡性腫瘤等;合并主動脈夾層、急性腦血管病等;伴有彌散性血管內凝血;入院前3個月內有活動性出血、外傷等。

表1 兩組臨床資料比較

1.2 研究方法

利用知網、萬方等方式查找“CHF”“高尿酸血癥”相關影響因素,結合本病實際情況篩選可能與高尿酸血癥發生相關因素。統一培訓6名醫務人員成立資料調查小組,通過調查問卷和醫院病歷調取等形式收集臨床資料,包括性別、年齡、體重指數、基礎疾病、心功能分級、房顫、左室射血分數、左室舒張末期內徑、左室收縮末期內徑、病程、高嘌呤飲食、經常鍛煉(每周鍛煉次數≥3次)、患者入院時血清學指標[血清低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein cholesterol,LDL-C)、甘油三酯、總膽固醇、血肌酐、谷草轉氨酶、谷丙轉氨酶、D-二聚體、氨基末端腦鈉肽前體(N-temrina pro-barin natriuretic peptide,NT-proBNP)、中性粒細胞與淋巴細胞比值、血清半乳糖凝集素3(galectin 3,Gal-3)、單核細胞/高密度脂蛋白膽固醇比值(monocyte-to-high density lipoprotein cholesterol ratio,MHR)、基質金屬蛋白酶-9(matrix metalloproteinase-9,MMP-9)、丙二醛(malondialdehyde,MDA)、超氧化物歧化酶(superoxide dismutase,SOD)水平]。

1.3 質量控制

調查人員可準確講解調查問卷中相關問題,且不可有誘導或影響調查對象填寫問卷的語言或行為,以此保證數據真實有效,采用雙人錄入核對方式輸入調查數據,實驗室檢查結果由數據管理員從檢驗系統導出,核對原始資料準確性和完整性。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 臨床資料

合并組心房顫動占比、高嘌呤飲食占比、MHR高于未合并組,LDL-C、MMP-9、MDA水平高于未合并組,經常鍛煉占比、SOD低于未合并組(P<0.05),見表1。

2.2 多因素logistic回歸分析高尿酸血癥發生的影響因素

以是否發生高尿酸血癥為因變量(未發生=0、發生=1),以心房顫動、高嘌呤飲食、MHR、LDL-C、MMP-9、MDA、經常鍛煉、SOD為自變量(MHR、LDL-C、MMP-9、MDA、SOD均為實測值;無心房顫動賦值為0,有賦值為1;無高嘌呤飲食賦值0,有賦值為1;無經常鍛煉賦值為0,有賦值為1),多因素logistic回歸分析顯示心房顫動、高嘌呤飲食、MHR、LDL-C、MMP-9、MDA為高尿酸血癥發生的獨立危險因素,SOD、經常鍛煉為高尿酸血癥發生的獨立保護因素(P<0.05),見表2。

表2 多因素logistic回歸分析高尿酸血癥發生的影響因素

2.3 logistic回歸模型建立

以心房顫動、高嘌呤飲食、經常鍛煉、MHR、LDL-C納入模型1,以心房顫動、高嘌呤飲食、MHR、LDL-C、MMP-9、MDA、SOD、經常鍛煉納入模型2。

2.4 logistic回歸模型驗證

模型1診斷并發高尿酸血癥的AUC為0.793(95% CI:0.635～0.825),敏感度、特異度分別為76.19%、72.41%;模型2診斷并發高尿酸血癥的AUC為0.908(95% CI:0.802～0.926),敏感度、特異度分別為90.48%、81.03%,且模型2對并發高尿酸血癥的診斷效能較好,見表3。Hosmer-Lemeshow檢驗結果顯示χ2=7.446,P=0.077,表明模型2與觀測值擬合度良好。當高風險閾值為0.02～0.73時模型2凈獲益率具有臨床價值。

表3 NRI與IDI分析

3 討論

CHF患者炎癥反應、氧化應激反應持續進展可增強磷酸核糖焦磷酸合成酶活性,促使血尿酸水平升高,引起體內循環瘀血,造成腎循環障礙,進一步促進高尿酸血癥發生。本研究100例CHF患者中42例發生高尿酸血癥(42.00%),這與既往研究[6]相似,提示臨床需早期篩選高尿酸血癥高危患者,并采取積極干預措施,以降低高尿酸血癥發生風險。

本研究結果顯示,心房顫動、高嘌呤飲食、MHR、LDL-C、MMP-9、MDA為高尿酸血癥發生的獨立危險因素,SOD、經常鍛煉為高尿酸血癥發生的獨立保護因素。尿酸水平升高可損傷內皮細胞,促進血栓形成,引起心室重構、心房纖維化[7]。張宇等[8]研究表明高尿酸血癥為心力衰竭患者發生心房顫動的危險因素。本研究發現合并組心房顫動占比高于未合并組,提示心房顫動與高尿酸血癥發生密切相關。分析其原因可能為心房顫動發生后心室結構重構加重,影響嘌呤氧化代謝,促進尿酸水平升高,進而誘發高尿酸血癥。因而臨床需重視心功能分級較高、心房顫動患者,采取個體化措施以保護心功能,預防心房顫動發生。伍成凱等[9]研究表明高嘌呤飲食為高尿酸血癥發生的獨立危險因素。本研究發現合并組高嘌呤飲食占比高于未合并組,這與上述研究報道類似,提示臨床應囑CHF患者減少高嘌呤飲食,合理制定飲食標準,以降低高尿酸血癥發生風險。原因可能為高嘌呤飲食可促進腎臟尿酸重吸收,抑制腎臟尿酸排泄,尿酸生成增多而排泄不足,導致高尿酸血癥發生風險升高。本研究結果顯示,合并組經常鍛煉占比低于未合并組,且經常鍛煉為高尿酸血癥的保護因素,與既往研究結果[10]一致。原因可能為經常鍛煉可改善血脂代謝、腎臟排泄能力,促進血尿酸排出體外,以降低血尿酸水平。臨床應指導患者適量運動,養成良好生活方式,通過健康教育等方式向患者講解高尿酸血癥相關知識,以預防高尿酸血癥發生。

炎癥反應與中性粒細胞、淋巴細胞數量異常有關,可參與CHF發生過程,其中MHR水平升高可加重氧化應激-炎癥反應,且與心血管疾病及不良預后有關;LDL-C水平升高可引起血管內皮細胞損傷,提高黏附分子、促炎因子表達水平,參與動脈粥樣硬化發生過程[11-12]。本研究結果顯示,合并組MHR、LDL-C高于未合并組,提示CHF患者外周血MHR、LDL-C可能參與高尿酸血癥發生過程。推測其原因可能為MHR、LDL-C升高可加重血管內皮損傷,促使嘌呤合成、脂肪酸合成增加,引起腎血流量降低,減弱腎臟排泄尿酸能力,進而誘發高尿酸血癥。因而臨床需密切監測MHR、LDL-C水平,并給予降脂、保護腎功能等相關治療,以減少高尿酸血癥發生。MMP-9水平升高可加快細胞外基質降解,加重組織炎癥損傷,參與痛風發生過程[13-14]。本研究中合并組MMP-9水平高于未合并組,提示MMP-9水平升高可能參與高尿酸血癥發生過程。原因可能為MMP-9水平升高可提高尿酸代謝相關細胞因子水平,放大炎癥級聯反應,提高血尿酸水平。尿酸水平升高可誘導自由基生成,加重血管平滑肌損傷,其中MDA水平升高可增強氧化應激反應,加重關節損傷;SOD可清除氧自由基,阻斷脂質過氧化反應[15-16]。本研究結果顯示,合并組MDA水平高于未合并組,SOD水平低于未合并組。這可能是因為MDA、SOD水平異常可引起氧化-抗氧化失衡,促使黃嘌呤氧化酶生成量增加,引起尿酸生成量過多,促使高尿酸血癥發生。因此,臨床需加強對CHF患者血清MMP-9、MDA、SOD水平變化的監測,并給予抗炎、抗氧化等相關治療。同時本研究將心房顫動、高嘌呤飲食、經常鍛煉、MHR、LDL-C納入模型1,將心房顫動、高嘌呤飲食、MHR、LDL-C、MMP-9、MDA、SOD、經常鍛煉納入模型2,模型2診斷并發高尿酸血癥的AUC大于模型1,且具有良好擬合度,當高風險閾值為0.02～0.73時模型2凈獲益率具有臨床價值。

4 小結

心房顫動、高嘌呤飲食、MHR、LDL-C、MMP-9、MDA為高尿酸血癥發生的獨立危險因素,SOD、經常鍛煉為高尿酸血癥發生的獨立保護因素,基于上述影響因素建立logistic回歸模型,該模型對CHF并發高尿酸血癥具有良好區分度、擬合度及臨床實用價值,臨床可依據上述模型篩選高危患者,并開展針對性預防措施,以期降低高尿酸血癥發生風險。但本研究樣本量未能滿足回歸分析需求,可能會影響結果可靠性,仍需擴大樣本量進一步驗證。