川崎病患兒血清CaN、NFATc1水平與免疫球蛋白治療反應的相關性

侯穎瑩

(平頂山市第一人民醫院 兒科一病區,河南 平頂山 467000)

川崎病是以全身性血管炎癥改變為主要病理特征的急性發熱、出疹性疾病,可能會引起冠狀動脈病變、后天性心臟病等并發癥,對患兒的生命健康、成長發育產生嚴重影響[1]。靜脈注射免疫球蛋白(immunoglobulin’intravenous,IVIG)聯合阿司匹林是目前臨床上治療川崎病患兒的首選方式,對改善患兒預后具有重要作用[2]。但有報道顯示有10%～20%的患兒在治療后出現持續性發熱、復熱等治療無反應情況[3]。目前普遍認為過度炎癥反應及免疫系統異常激活是導致患兒IVIG治療無反應的病理基礎[4-5]。鈣調神經磷酸酶(calcineurin,CaN)是控制炎癥因子表達的重要調節因子[6]。活化T細胞核因子c1(nuclear factor of activated T cells c1,NFATc1)是具有多種調節功能的轉錄因子,可參與多種免疫細胞的表達。因此推斷上述兩種因子或可通過促成過度炎癥反應、免疫異常表達來造成患者IVIG治療無反應。為驗證以上推斷,本研究采用前瞻性研究方法重點探討血清CaN、血清NFATc1與患兒IVIG治療反應的關系,以期為臨床提高治療效果提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究經醫院醫學倫理委員會審批。采用前瞻性研究,選取平頂山市第一人民醫院2018年1月至2023年1月收治的100例川崎病患兒作為研究對象。(1)納入標準:①川崎病參照第9版《兒科學》[7]中診斷標準,且處于急性期;②首次發病;③符合接受IVIG聯合阿司匹林治療指征;④患兒監護人同意參與本研究并簽署研究知情同意書。(2)排除標準:①入組前即接受相關治療;②合并滲出性多形性紅斑、幼年特發性關節炎全身型等類似癥狀的疾病;③對IVIG治療過敏;④合并惡性腫瘤、多器官功能障礙;⑤合并自身免疫系統障礙、血液系統疾病;⑥合并急慢性感染性疾病,例如膿毒血癥、敗血癥等。(3)脫落標準:①未嚴格遵照醫囑治療;②未完成后續隨訪或轉出本院繼續治療;③因個人原因申請退出研究。根據上述標準納入100例患兒,其中男62例、女38例;年齡3～6歲,平均5.00(3.00,6.00)歲;入院時體溫39.0～40.0 ℃,平均(39.48±0.32)℃。

1.2 方法

1.2.1治療方案

患兒入院后均接受對癥支持治療,包括補液、保肝、保心肌等,并采用IVIG(貴州泰邦生物制品有限公司,國藥準字H20046260)聯合阿司匹林腸溶片(黑龍江鼎恒升藥業有限公司,國藥準字H2302213)治療,靜脈輸注IVIG,每日劑量2 g·kg-1,連續輸注1周;口服阿司匹林每日30～50 mg·kg-1,在患兒體溫恢復正常3 d后或患兒病程14 d后,其劑量逐漸減少至每日3～5 mg·kg-1,連續治療6～8周后停止。

1.2.2IVIG反應性的評估標準[8]

在患兒經過IVIG治療后仍出現持續性發熱,且持續時間≥36 h,或者提示患兒在退熱后再次發熱,滿足上述1條即視為治療無反應,納入IVIG治療無反應組,其他納入IVIG治療敏感組。

1.2.3實驗室指標

(1)血清學指標:在患兒入院時抽取空腹靜脈血6 mL放置于2個干凈無菌試管中,1管離心(轉速3 000 r·min-1,離心時間15 min,離心半徑8 cm)后分離上層清液使用酶聯免疫吸附法檢測患兒血清CaN、NFATc1、白細胞介素-6(interleukin-6,IL-6)水平;使用溴甲酚綠發檢測血清白蛋白水平;使用速率散射濁度法檢測患兒C反應蛋白(C-reactive protein,CRP),所有試紙均采自廣州萬孚生物科技有限公司;使用全自動生化分析儀(重慶潤康生物科技有限公司,RC-480)檢測丙氨酸氨基轉移酶(alanine aminotransferase,ALT)、天冬氨酸氨基轉移酶(aspartate aminotransferase,AST)。(2)全血指標:另1管使用血細胞分析儀(深圳賽斯鵬芯生物科技有限公司,XPEN 60 CRP SAA)檢測患兒的白細胞計數、血小板計數、中性粒細胞計數以及血紅蛋白(hemoglobin,Hb)水平,另使用自動化紅細胞沉降率分析儀(武漢迪艾斯科技有限公司,型號:VES-TECH 20)檢測患兒的紅細胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate,ESR)水平。

1.2.4一般資料

由研究人員參考相關文獻[4,6],結合研究目的自制一般資料收集表,統計患兒的性別(男、女)、年齡、體重指數(body mass index,BMI)(BMI<18.5 kg·m-2視為體重過輕;BMI 18.5～23.9 kg·m-2視為體重正常;BMI 24.0～27.9 kg·m-2視為超重;BMI≥28 kg·m-2視為肥胖)[9]、入院時體溫、病程、發熱時間、住院時間。

1.2.5統計學方法

2 結果

2.1 川崎病患兒IVIG治療反應性情況

100例患兒中有20例表現出IVIG治療無反應,占比為20%(220/100),納入IVOG治療無反應組;另80例患兒治療敏感,占比為80%(80/100),納入IVIG治療敏感組。

2.2 兩組一般資料

IVIG治療無反應組患兒入院時血清CaN、NFATc1及CRP水平高于IVIG治療敏感組(P<0.05);其余一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患兒一般資料比較

2.3 血清CaN、NFATc1水平與IVIG治療反應的相關性

經點二列相關性檢驗顯示,血清CaN、NFATc1水平與川崎病患兒IVIG治療無反應存在正相關關系(r=0.647、0.800,P<0.001)。

2.4 血清CaN、NFATc1水平對IVIG治療反應影響的logistic回歸性分析

將表1中差異有統計學意義的相關因子作為自變量(血清CaN、血清NFATc1、CRP),將患兒IVIG治療反應作為因變量(治療無反應=1,治療敏感=0)。經logistic回歸性分析檢驗顯示高水平血清CaN、血清NFATc1是導致患兒IVIG治療無反應的影響因素(P<0.05)。見表2。

表2 血清CaN、NFATc1水平對IVIG治療反應影響的logistic回歸性分析

3 討論

雖然多數川崎病患兒在經過IVIG聯合阿司匹林治療后可獲得滿意預后,但仍有部分患兒表現出IVIG治療無反應,進而增加冠狀動脈損害、血栓栓塞等并發癥的發生風險,導致其預后不良。現有研究表明,過度炎癥反應、免疫功能異常與IVIG治療無反應關系密切,而血清CaN、血清NFATc1在機體的炎癥反應及免疫表達中發揮重要作用,故分析上述二者可能與IVIG治療無反應存在關系[10]。本研究100例患兒中有20例出現IVIG治療無反應,發生率為20%,稍高于張俊民等[11]研究中的15.82%,分析是與納入患兒年齡范圍不同有關。但總體而言,川崎病患兒IVIG治療無反應的發生率較高,臨床應當積極關注患兒IVIG治療反應情況,以便及時更改治療方案。

本研究結果顯示,IVIG治療無反應組患兒的血清CaN、血清NFATc1水平均高于IVIG治療敏感組,初步說明高水平的血清CaN、血清NFATc1與IVIG治療無反應有關。這是因為血清CaN是廣泛存在于神經細胞、淋巴細胞、骨骼肌細胞等不同類型細胞細胞質中的異二聚體蛋白質,能夠調節多種離子通路與信號,參與并加劇炎癥反應過程,進而加快患兒體內血管炎癥發展,故表現出IVIG治療無反應。血清NFATc1是血清CaN下游調節產物,能夠協同血清CaN發揮促炎效用,進一步惡化炎癥損害,最終降低患兒IVIG治療反應性。

為驗證以上推斷,本研究采用點二列相關性檢驗顯示高水平血清CaN、血清NFATc1與IVIG治療無反應呈正相關關系,且經logistic回歸性檢驗顯示血清CaN、血清NFATc1是導致IVIG治療無反應的影響因素,說明血清CaN、血清NFATc1水平越高,患兒IVIG治療無反應的發生風險越高。分析原因在于高水平的血清CaN會激活T細胞,提高IL-1β、腫瘤壞死因子-α等多種炎癥因子的表達,誘導患兒出現脈管炎癥反應,而該種炎癥反應會進一步刺激尾加壓素-2的信號傳遞,從而促進血管內皮細胞凋亡,加重全身血管炎癥病變,最終造成IVIG治療無反應[12-13]。不僅如此,高水平的血清CaN還能促進半胱氨酸天冬氨酸蛋白酶-3表達,直接作用于細胞器引發內皮細胞的凋亡,損傷血管內皮功能,增加患兒發生冠脈損害風險,進一步降低IVIG治療獲益。何雷等[13]研究中也指出,IVIG治療無效亞組患兒血清CaN高于有效亞組,也能證明血清CaN可影響患兒IVIG治療反應情況,且在其研究中也指出血清CaN與川崎病患兒發生冠脈損害關系密切。本研究未作此類分析,可在后續補充證明。血清NFATc1是血清CaN的下游產物,高水平的血清CaN會激活血清NFATc1的表達,促使其去磷酸化并轉移至細胞核內,調節多種細胞因子轉錄,提高炎癥因子、黏性因子的表達,導致機體免疫功能異常,削弱IVIG治療獲益。不僅如此,現有研究表明血清NFATc1與血清CaN通路能夠有效維持血管內皮細胞的正常功能,而高水平的NFATc1能夠刺激通路表達,促進川崎病患兒血管內皮功能損害,進而推動患兒病情發展,導致IVIG治療無反應情況的出現[14]。

侯玉等[15]研究中指出血清CRP是影響患兒IVIG治療反應的相關因素。在本研究中也顯示IVIG治療無反應組患兒的CRP水平高于IVIG敏感組。這是因為CRP是機體中重要的非特異性炎癥標志物,高水平表達說明機體中炎癥反應更劇烈,而IVIG治療無反應的病例基礎則為過度的炎癥反應,因此CRP表現為升高。但經logistic回歸性分析顯示CRP并非導致IVIG治療無反應的獨立風險因子,分析是與因子之間相互作用有關。

4 結論

川崎病患兒IVIG治療無反應發生風險較高,且與血清CaN、血清NFATc1水平有關。