術(shù)前血清堿性磷酸酶、骨橋蛋白與基底節(jié)區(qū)腦出血患者神經(jīng)內(nèi)鏡清除術(shù)預(yù)后的關(guān)系

郭士琨,劉永生,李想

(商丘市第一人民醫(yī)院 神外三科,河南 商丘 476100)

腦出血是臨床具有高致殘率和高病死率的急性腦血管疾病,其中基底節(jié)區(qū)是常見(jiàn)的出血部位,可能導(dǎo)致腦干受壓、顱內(nèi)壓增高、癲癇等多種嚴(yán)重并發(fā)癥[1]。神經(jīng)內(nèi)鏡下微創(chuàng)血腫清除術(shù)可以清除血腫,降低患者顱內(nèi)壓,具有安全、出血量少、創(chuàng)傷輕微等優(yōu)勢(shì),在腦出血治療中應(yīng)用廣泛[2]。但腦出血病情復(fù)雜、進(jìn)展迅速,術(shù)后會(huì)遺留不同程度殘疾,預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)較高,因此及早預(yù)測(cè)手術(shù)預(yù)后并針對(duì)性干預(yù)是改善腦出血患者預(yù)后的關(guān)鍵[3]。賈艷會(huì)等[4]研究發(fā)現(xiàn),血清堿性磷酸酶(alkaline phosphatase,ALP)作為重要的血管鈣化調(diào)節(jié)劑,與腦出血發(fā)生、病情嚴(yán)重程度及預(yù)后密切相關(guān)。血清骨橋蛋白(osteopontin,OPN)屬于糖基化蛋白,除了與骨的形成和發(fā)展有關(guān),也被證實(shí)在腦出血患者預(yù)后中發(fā)揮作用[5]。本研究對(duì)實(shí)施神經(jīng)內(nèi)鏡清除術(shù)治療的基底節(jié)區(qū)腦出血患者進(jìn)行回顧性研究,分析患者術(shù)前血清ALP、OPN表達(dá)與治療預(yù)后的關(guān)系,評(píng)估其對(duì)患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性研究,采集2019年1月至2023年 6月于商丘市第一人民醫(yī)院接受神經(jīng)內(nèi)鏡下微創(chuàng)血腫清除術(shù)治療的65例基底節(jié)區(qū)腦出血患者的資料,男41例,女24例;年齡48～67(58.63±4.26)歲;發(fā)病至入院時(shí)間1～8(4.23±1.13)h;格拉斯哥昏迷評(píng)分[6]7～13(9.72±2.07)分;基底節(jié)區(qū)出血部位左側(cè)34例,右側(cè)31例;高血壓病程1～12(7.23±2.01)a。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn):①符合《中國(guó)腦出血診治指南(2014)》[7]中腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn);②有明確的影像學(xué)圖像;③基底節(jié)區(qū)出血;④出血量≥30 mL;⑤發(fā)病至入院時(shí)間<24 h;⑥未出現(xiàn)腦疝;⑦有明確的高血壓病史;⑧高血壓性腦出血;⑨實(shí)施神經(jīng)內(nèi)鏡下微創(chuàng)血腫清除術(shù)治療;⑩手術(shù)由同一組醫(yī)生團(tuán)隊(duì)完成;患者及其家屬簽署研究知情同意書(shū);臨床資料完整。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①腦梗死;②蛛網(wǎng)膜下腔出血;③外傷性顱內(nèi)血腫;④合并多器官功能障礙;⑤合并惡性腫瘤;⑥甲狀腺功能亢進(jìn)癥;⑦佝僂病;⑧存在膽管結(jié)石;⑨既往存在腦部手術(shù)史;⑩合并感染性疾病;凝血功能障礙;腦血管畸形;顱內(nèi)多發(fā)性出血。(3)脫落標(biāo)準(zhǔn):①因個(gè)人原因申請(qǐng)退出研究;②全因病死;③無(wú)復(fù)查或隨訪記錄。

1.3 方法

收集所有患者術(shù)前及術(shù)后血清ALB及OPN水平相關(guān)數(shù)據(jù)。統(tǒng)計(jì)患者神經(jīng)內(nèi)鏡下微創(chuàng)血腫清除術(shù)后1個(gè)月內(nèi)治療預(yù)后情況,依據(jù)改良Rankin評(píng)分量表(modified Rankin scale,mRS)[8]評(píng)估患者近期預(yù)后情況,該量表共有7個(gè)評(píng)分等級(jí),具體如下:0分表示完全無(wú)癥狀;1分表示有癥狀但是無(wú)明顯功能障礙,可以完成所有日常工作和活動(dòng);2分表示輕度殘疾,不能完成所有工作和活動(dòng),但可以處理個(gè)人事務(wù)且無(wú)需他人幫助;3分表示中度殘疾,需要他人一些幫助,除了行走;4分表示重度殘疾,不能獨(dú)立行走且需要他人幫助;5分表示嚴(yán)重殘疾,臥床不起、失禁、需要持續(xù)護(hù)理和幫助;6分表示死亡。將mRS評(píng)分<3分的患者納入預(yù)后良好組,將mRS評(píng)分≥3分的患者納入預(yù)后不良組。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 預(yù)后情況

術(shù)后1個(gè)月,65例腦出血患者預(yù)后不良14例,占比21.54%,納入預(yù)后不良組,其余患者納入預(yù)后良好組。

2.2 血清指標(biāo)

術(shù)前及術(shù)后,預(yù)后不良組患者血清ALP、OPN均高于預(yù)后良好組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組腦出血患者術(shù)前及術(shù)后血清指標(biāo)比較

2.3 術(shù)前血清ALP、OPN與預(yù)后的相關(guān)性

經(jīng)點(diǎn)二列相關(guān)性分析,術(shù)前血清ALP、OPN與腦出血患者預(yù)后不良呈正相關(guān)(r=0.431、0.329,P<0.05)。

2.4 術(shù)前血清ALP、OPN預(yù)測(cè)預(yù)后的價(jià)值

將術(shù)前ALP、OPN作為檢驗(yàn)變量,將腦出血患者預(yù)后情況作為狀態(tài)變量(預(yù)后不良=1,預(yù)后良好=0),繪制ROC曲線,結(jié)果顯示,術(shù)前血清ALP、OPN預(yù)測(cè)腦出血患者預(yù)后不良的AUC均>0.70,聯(lián)合預(yù)測(cè)的AUC>0.80,聯(lián)合預(yù)測(cè)價(jià)值更高。見(jiàn)表2。

表2 術(shù)前血清ALP、OPN預(yù)測(cè)腦出血患者預(yù)后的價(jià)值

3 討論

高血壓是腦出血發(fā)生的重要原因,治療關(guān)鍵在于及時(shí)清除顱內(nèi)血腫,從而緩解對(duì)腦組織的壓迫,減輕腦損傷[9]。相比開(kāi)顱手術(shù),神經(jīng)內(nèi)鏡下微創(chuàng)清除術(shù)在保證治療效果的同時(shí)還能縮短手術(shù)時(shí)間,減輕手術(shù)創(chuàng)傷,應(yīng)用價(jià)值更高[10]。但基底節(jié)區(qū)臨近腦部重要部位,無(wú)論是何種術(shù)式均會(huì)對(duì)腦正常組織造成損傷,術(shù)后可能遺留不同程度功能障礙,影響患者預(yù)后。董雨等[11]臨床報(bào)道,217例高血壓性腦出血患者術(shù)后90 d預(yù)后不良69例,占比31.80%。本研究中,65例腦出血患者術(shù)后30 d預(yù)后不良14例,占比21.54%,說(shuō)明高血壓性腦出血患者術(shù)后預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)較高。如何在腦出血患者術(shù)前早期評(píng)估預(yù)后情況對(duì)促進(jìn)患者良性預(yù)后具有重要意義。

血清ALP是具有催化作用的非特異性酶類,廣泛分布于人體肝、腎等組織,是機(jī)體重要的血管鈣化調(diào)節(jié)劑,被證實(shí)在動(dòng)脈粥樣硬化、炎癥反應(yīng)中發(fā)揮作用[12]。通過(guò)對(duì)腦出血患者血清ALP表達(dá)觀察發(fā)現(xiàn),術(shù)前及術(shù)后,預(yù)后不良組患者血清ALP均高于預(yù)后良好組,且經(jīng)過(guò)點(diǎn)二列相關(guān)性分析顯示,術(shù)前血清ALP與腦出血患者預(yù)后不良呈正相關(guān),說(shuō)明術(shù)前血清ALP越高,腦出血患者術(shù)后預(yù)后不良的可能性越大。血清ALP會(huì)通過(guò)調(diào)控焦磷酸鹽、無(wú)機(jī)焦磷酸等來(lái)保護(hù)血管完整性,其水平升高會(huì)促進(jìn)血管鈣化從而破壞血管完整性。腦出血患者發(fā)病后,血腦屏障功能受損,血清OPN升高會(huì)進(jìn)一步降低血腦屏障的完整性和功能,加重患者病情。其次,血清ALP被認(rèn)為是一種炎癥反應(yīng)標(biāo)志物,在炎癥過(guò)程中起負(fù)反饋調(diào)節(jié)作用,會(huì)加重患者神經(jīng)退行性病變,從而影響預(yù)后[13]。因此,當(dāng)患者術(shù)前血清ALP越高,患者預(yù)后不良的可能性越大。

徐葉等[14]研究發(fā)現(xiàn),血清OPN在炎癥與重構(gòu)組織中呈高表達(dá),不僅參與組織修復(fù)與炎癥反應(yīng),還參與顱內(nèi)出血的病理與生理過(guò)程,與本研究具有相似性。本研究中,術(shù)前及術(shù)后,預(yù)后不良組患者血清OPN高于預(yù)后良好組,且經(jīng)過(guò)點(diǎn)二列相關(guān)性分析顯示,術(shù)前血清OPN與腦出血患者預(yù)后不良呈正相關(guān)關(guān)系,說(shuō)明術(shù)前血清OPN越高,腦出血患者術(shù)后預(yù)后不良的可能性越大。OPN是從骨基質(zhì)中分離出來(lái)的糖基化蛋白,參與機(jī)體炎癥反應(yīng),主要機(jī)制是通過(guò)調(diào)節(jié)小膠質(zhì)細(xì)胞功能使其轉(zhuǎn)化為抗炎表型從而減少炎癥因子釋放,具有保護(hù)神經(jīng)、減輕腦損傷的功能[15]。在正常情況下,血管中血清OPN表達(dá)甚微或幾乎不表達(dá),但是在腦血管破裂后,出血部位及周圍組織會(huì)存在明顯炎癥反應(yīng),且隨病情進(jìn)展,炎癥介質(zhì)也逐漸釋放,血清OPN水平升高,加速炎癥介質(zhì)的釋放[16]。因此,患者術(shù)前血清OPN水平越高,患者腦組織損傷越嚴(yán)重,術(shù)后預(yù)后不良的可能性越大。

通過(guò)繪制ROC曲線發(fā)現(xiàn),術(shù)前血清ALP、OPN預(yù)測(cè)腦出血患者預(yù)后不良的AUC均>0.7,聯(lián)合預(yù)測(cè)的AUC>0.8,聯(lián)合預(yù)測(cè)價(jià)值更高,這表明臨床可以通過(guò)檢測(cè)患者術(shù)前血清ALP、OPN表達(dá)來(lái)評(píng)估預(yù)后情況,對(duì)此建議,若在實(shí)際治療期間發(fā)現(xiàn)患者術(shù)前ALP、OPN呈過(guò)表達(dá),應(yīng)提前做好干預(yù),以降低二者表達(dá)水平,以降低不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn),促進(jìn)良性預(yù)后。但考慮血清ALP、OPN會(huì)受患者體質(zhì)、肝腎功能、免疫狀況等因素影響而上下波動(dòng),因此臨床可以通過(guò)二者聯(lián)合來(lái)反映患者術(shù)后情況,避免單一指標(biāo)預(yù)測(cè)結(jié)果的不準(zhǔn)確性,從而提高患者預(yù)后。

4 結(jié)論

基底節(jié)區(qū)腦出血患者術(shù)前ALP、OPN越高,治療后預(yù)后不良的可能性越大,術(shù)前ALP、OPN可以作為基底節(jié)區(qū)腦出血患者神經(jīng)內(nèi)鏡清除術(shù)治療后預(yù)后不良的有效預(yù)測(cè)指標(biāo)。