醫務人員雙向轉診現狀及下轉影響因素分析

李保芬,陳帥印,張艷紅,李自娟,金曉莉,韓冰心

(1.鄭州大學公共衛生學院,河南 鄭州 450001;2.安陽市人民醫院 a.公共事業部;b.醫療保險部,河南 安陽 455000)

2020年10月,國務院辦公廳印發“十四五”規劃,強調要加快建設雙向轉診制度,構建分級診療體系,引導患者有序就醫。目前,在醫聯體實施過程中仍存在雙向轉診制度運行不暢的問題,嚴重阻礙合理有序分級診療格局建設[1]。雙向轉診為分級診療的核心內容,如何貫徹落實決定著分級診療制度的走向,是成功實現分級診療的關鍵[2]。醫務工作者(作為雙向轉診的實踐者和重要參與者,其轉診意愿與轉診工作的推進密切相關[3]。本文以安陽市醫務人員為研究對象,了解雙向轉診的運行現狀,并分析三級醫院的醫務人員下轉意愿及影響因素,為雙向轉診的進一步推進提供科學依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象

采用分層隨機抽樣法,于2023年3—8月從安陽市抽取17家醫療機構。其中,2家三級醫院,從市區和5個縣區(湯陰、滑縣、林縣、安陽縣、內黃縣)各抽取1家二級醫院,從5個縣區及市內4個區(文峰區、北關區、殷都區、龍安區)各抽取1家衛生院或社區衛生服務中心及其下轄診所、衛生室人員為調查對象。

納入標準:醫療單位在崗人員,知情并自愿參加本調查研究。 排除標準:見習、實習、進修人員除外。

樣本量:知信行問卷樣本量取問卷變量數的5～10倍,考慮到10%的失訪率,計算至少需要樣本量176人,參與調查的實際1 141人;選擇集問卷部分參考Orme學者提出的最小樣本量計算公式:N>500c/(t×a),c為屬性中最大水平數,t為選擇方案數,a為每個選擇任務的選擇項數。結合本研究實驗設計方案情況,c為2,t為11,a為3,則本研究A、B兩版問卷樣本量均應大于30.3人,實際各調查75人,總計150人。

質量控制:(1)問卷星答卷的答題時間≤100 s的視為無效問卷;(2)知信行理論模式(knowledge,attitude,practice,KAP)問卷部分都為同一選項的視為無效問卷;(3)正交試驗選擇問卷中設置控制集,做出非理性選擇的問卷視為無效問卷。

1.2 調查方法

問卷通過文獻研究、專家訪談及小組討論自行設計,通過預試驗確定最終問卷。KAP問卷通過現場掃問卷星碼作答,紙質問卷現場發放給醫務人員匿名作答。KAP問卷內容包括:(1)被調查者的基本人口學信息,包括性別、年齡、職稱、月收入、工作年限、所在醫院等級等;(2)雙向轉診知信行情況,其中知識維度包含4道題目,態度和行為維度各包含9道題目,該部分采用Liker 5級評分法;(3)針對下轉意愿的研究,另給150名三級醫院醫生發放紙質問卷增加了下轉患者意愿偏好的選擇題。該部分通過文獻研究和專家咨詢確定六因素兩水平,采用SPSS進行正交試驗設計,產生8組組合,其中1組絕對優勢組合隨機與另1組配對形成控制集,剩下7組兩兩組合形成21個選擇集,隨機分為兩組,最終形成A、B兩版問卷,兩版問卷均設有退出選項和1個控制集。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 被調查醫務人員一般情況

此次調查共搜集問卷1 141份,有效問卷1 029份(其中僅知信行問卷有效894份,含選擇集問卷135份有效),有效率為90.2%;年齡(40.36±9.156)歲,工作年限(16.38±10.62)a。被調查醫務人員一般情況見表1。

表1 安陽市醫務人員人口學基本信息描述統計(n,%)

對KAP問卷進行信效度檢驗,總的標準化Cronbach’sα值為0.934,知識、信念、行為維度的標準化Cronbach’sα系數分別為0.949、0.848、0.882,顯示問卷內部一致性良好;效度檢驗運用KMO樣本測度法和巴赫利特球形檢驗法,檢驗結果KMO值為0.923,P<0.001,適合進行因子分析。

2.2 醫護人員雙向轉診的知信行現狀

調查結果顯示,安陽市各級醫療機構醫務人員知、信、行三維度平均得分情況見表2,KAP總分為80(70,91)分。非參數檢驗結果顯示,僅在態度維度不同醫療機構人員得分差異有統計學意義(P=0.001),村衛生室、診所工作人員對雙向轉診的認同度較二、三級醫院更高。Pearson相關分析顯示,知識、態度和行為3個維度呈正相關關系(見表3)。說明醫務人員對轉診制度的認知與實際轉診有關。

表2 安陽市醫務人員雙向轉診知信行調查結果[M(P25,P75),分]

表3 知、信、行各維度相關分析

2.3 三級醫院醫生下轉意愿影響因素調查

僅對150名三級醫院醫生發放的含下轉影響因素調查問卷收回有效問卷135份,有效率為90%。其中A版問卷72份,每位醫生需做11道選擇題,每題有是否建議轉診2個選項,即每份問卷產生22條數據,A版問卷共產生72×22=1 584條數據;B版有效問卷63份,每位醫生需做12道選擇題,B版問卷共產生63×12×2=1 512條數據。將2份問卷數據合并,利用非參數檢驗分析,將差異有統計學意義的一般人口學變量、崗位、受教育程度、職稱、月收入、年齡和工作年限與選擇集中的6因素及KAP總分一起作為自變量(自變量賦值見表4),以是否會建議患者轉診為因變量,進行二分類logistic回歸,見表5。

表4 主要變量賦值

表5 單因素差異分析[N=3 096,n(%)]

表6 三級醫院醫務人員下轉患者意愿logistic回歸模型分析

回歸結果顯示,KAP總分每增加1分,醫務人員下轉診患者的意愿提高1.7%;醫務人員下轉診給高質量醫療機構的意愿是低質量醫療機構的3.970倍;醫務人員下轉有醫保患者的意愿是無醫保患者的2.084倍;信息共享充分使醫務人員下轉意愿增加64.3%;有轉診標準且明確的情況下,醫務人員下轉患者的意愿是無或轉診標準不明確2.026倍;院內糾紛風險高的患者醫務人員更傾向于將其下轉,下轉意愿是低風險患者的1.551倍;如果考核機制鼓勵下轉,會使醫務人員下轉患者的意愿增加2.878倍;醫生下轉患者的意愿是其他崗位的49.5%;受教育程度方面:僅博士生的下轉意愿差異有統計學意義,是本科生的1.899倍;職稱方面:相較于無職稱人員,有職稱的下轉意愿更低,且隨職稱的升高下轉意愿大致呈下降趨勢;相較于月收入10 000元以上的醫務人員,10 000元以內的醫務人員將患者下轉的意愿隨收入水平的降低而降低,即收入越低越不愿意將患者下轉;年齡方面:50歲以上醫務人員下轉意愿高于40歲及以下人群,且隨年齡段的下降下轉意愿降低。

3 討論與建議

3.1 醫務人員對雙向轉診認知情況

研究結果表明,安陽市醫務人員對雙向轉診的了解尚可,態度和執行都有待進一步提升。相較于無職稱人員,有職稱的下轉意愿更低,且隨職稱的升高下轉意愿大致呈下降趨勢,可能對于無職稱人員臨床不多,下轉只是個意識形態問題,而有職稱的大部分面臨實際下轉中的問題和顧慮,對轉診制度的認知影響著醫生轉診意愿,是醫生轉診行為的基礎。因此,醫療機構和相關部門需要加強對于分級診療制度的宣傳力度,不僅針對患者[4],更要針對醫務人員,可以通過持續性的培訓提高了解程度[5]。

3.2 提升基層醫療水平,提升下轉認可度和執行力

基層醫療質量的保障才能保證下轉接得住,解除上級醫生及患者下轉的后顧之憂。英國和美國的轉診制度能夠有效實施都是基于強大的基層醫療服務能力[6]。雖然近年來我國越來越重視基層醫療機構的發展,提供了相關政策支持,基層服務能力有所提升[7],但人才和服務能力仍有待提高。在現階段基層優秀全科醫生人才緊缺的背景下,調度大中醫院的優質醫學人才和醫療資源向縣域醫療衛生服務機構分流是短期內達成目標的有效手段[8]。

3.3 信息共享

患者信息充分共享是確保治療銜接的基礎。上下級醫療衛生機構聯結不緊密,容易出現機構間互相推卸責任的問題[2],從而產生醫療糾紛。通暢的轉診渠道使得基層醫務人員轉診患者以及接受下轉進行康復治療患者的流程更加便捷,一方面轉診工作不再繁瑣,節省了大量時間;另一方面基層醫療機構也可以更加順利接受進行康復治療的患者[5]。

信息化建設落后是約束向下轉診的難點,可以建立基于居民健康檔案的轉診信息共享平臺,實現居民與醫生之間、不同醫院之間的信息互通[9]。打破信息孤島,充分信息共享是確保轉診渠道通暢的基礎,也是實現上下級連續治療的有效保障,既有利于醫生對患者的診療和后續管理,又避免了產生重復的檢查費用,從而有效解決“看病難,看病貴”的問題。

3.4 完善轉診標準,暢通轉診渠道

logistic回歸顯示,明確的轉診標準使醫務人員的轉診意愿提升1.026倍。目前安陽市已在積極推動醫共體、城市醫療集團及醫聯體的建設,但醫療機構間沒有明確的轉入和轉出病情評估標準。陳勇等[10]在按疾病診斷相關分組支付方式下分級診療現狀與策略研究中發現,我國各地結合自身實際情況,建立了形式多樣的雙向轉診模式,導致我國各地的轉診標準不一致,整個轉診體系較為混亂,基層醫生無法明確或診治的患者,有的未按流程上轉,出現未給病情嚴重的患者預留床位,容易造成糾紛事故。缺乏明確的病情轉出標準,上級醫院醫生或因科室床位使用率、或擔心基層醫療技術水平低、或擔心過程中病情突變出現問題等造成下轉難以實現。

3.5 發揮醫療保險制度在雙向轉診中的導向作用

回歸分析表明,對于有醫保的患者,醫務人員的下轉意愿更強(OR=2.084),也一定程度上反映了按疾病診斷相關分組支付的改革起到了一定的引導和調節杠桿的作用。本次調查結果也顯示患者院內糾紛風險是醫務人員愿意下轉的正向因素,與李文敏等[11]研究結果一致,將患者下轉可以改善由于醫療費用產生的糾紛風險。政府應進一步發揮醫保政策在雙向轉診中的調控和導向作用。

3.6 建立與分級診療配套的激勵機制與監督體系

回歸結果顯示,醫生下轉患者的意愿是其他崗位的49.5%,說明患者病情減輕穩定后醫生工作負荷減輕,而護理及醫技崗位受病情影響較小,也一定程度上反映臨床的收入分配機制更傾向于醫生。我國目前醫院大都采用收支差的醫生收入分配方式,以出院患者總收入等獲利性指標為績效考核標準,缺少政策相關的公益性指標,使之為了滿足自己的物質需要而減少患者下轉[12]。必須建立與雙向轉診配套,進而通過明確的利益分配與激勵機制促進醫生對患者進行合理轉診。本研究建議二級以上院方需要正視經濟損失與額外勞動量[13],改進考核模式,將政策要求融入醫院目標,將轉診人數、慢性病下轉總人數等戰略性衡量指標納入考核范圍,并提高此類公益性指標權重,按指標表現和得分給予戰略性酬金[14-15]。地方政府對雙向轉診工作制定相關政策,進行綜合協調,建立雙向轉診監管考核機制,出臺相應考核標準,將上級醫院轉入基層醫療機構患者的下轉率、平均住院費用和住院日、患者滿意率等作為重點考核內容,從管理層面上推動雙向轉診的開展[16]。

4 小結

本研究的創新性在首次將正交試驗設計運用到該學科領域,同時也存在一定的局限性,抽樣地區存在偏倚,調查對象的代表性可能受到一定程度的影響,后期將進一步擴大研究范圍,選擇更合理的抽樣方法進行調查。