肥胖對(duì)小兒外科疾病影響的研究進(jìn)展

蘆德智，徐青雨，王瑩，佘坤昊，孟微

1.牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院小兒外科，黑龍江牡丹江 157000；2.牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院小兒內(nèi)科，黑龍江省牡丹江 157000

兒童肥胖已經(jīng)成為全球、全社會(huì)嚴(yán)重的健康問題，更是全球關(guān)注的公共衛(wèi)生問題。1997年世界衛(wèi)生組織（World Health Organization, WHO）首次將肥胖定義為疾病[1]，有研究預(yù)測(cè)到2030年，我國(guó)成年人肥胖超重率可達(dá)70%，兒童可達(dá)30%[2]。目前對(duì)兒童肥胖的重視程度越來越高，已經(jīng)不單純是身體健康問題，還涉及兒童的心理發(fā)育、社會(huì)功能等一系列問題，對(duì)患兒的身心健康造成極大威脅，嚴(yán)重影響患兒的正常生活、學(xué)習(xí)，給家庭也帶來了沉重的負(fù)擔(dān)。肥胖還嚴(yán)重影響著一些疾病的發(fā)生、發(fā)展，本文就肥胖對(duì)小兒外科相關(guān)疾病所造成的影響進(jìn)行總結(jié)與分析。現(xiàn)結(jié)合近5年的相關(guān)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，以“肥胖”“兒童肥胖”“小兒外科”“闌尾炎”“Obesity”“Childhood obesity”“Pediatric surgical”等為主題詞或關(guān)鍵詞，檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬方醫(yī)學(xué)、PubMed等數(shù)據(jù)庫(kù)，就肥胖對(duì)小兒外科疾病影響的研究進(jìn)展作一綜述。

1 肥胖的定義及分型

1.1 定義

肥胖是指體內(nèi)的白色脂肪量（體脂）明顯超過同齡、同性別非肥胖健康人群平均水平／參考值范圍的狀態(tài)[3]。肥胖不僅包括多余的脂肪組織，還包括身體脂肪的再分配、脂肪浸潤(rùn)、脂肪細(xì)胞的肥大以及間充質(zhì)干細(xì)胞向脂肪形成的轉(zhuǎn)移[4]。根據(jù)WHO推薦的以同性別身高標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量法對(duì)兒童肥胖進(jìn)行判定，具體判定方法為同等身高、營(yíng)養(yǎng)良好的兒童體質(zhì)量為標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量（100%），±10%標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量的范圍為正常，＞15%為超重，＞20%為輕度肥胖，＞30%為中度肥胖，＞50%為重度肥胖。也可采用體質(zhì)指數(shù)（Body Mass Index, BMI）法進(jìn)行判定，即BMI=體質(zhì)量（kg）/身高平方（m2），結(jié)果≥28.0 kg/m2即可診斷為肥胖。

1.2 分型

根據(jù)體內(nèi)脂肪組織分布部位可分為向心性肥胖和周圍性肥胖；根據(jù)發(fā)生的原因分為單純性肥胖（約95%）和繼發(fā)性肥胖（約5%）[5]；根據(jù)肥胖伴發(fā)的疾病分為代謝正常性肥胖和代謝異常性肥胖；按嚴(yán)重程度分為輕、中、重度肥胖。韓國(guó)有學(xué)者研究顯示，為了克服使用BMI分類肥胖的局限性，采用人體的三維（3D）測(cè)量方法進(jìn)行肥胖分型，且準(zhǔn)確率可達(dá)80%以上[6]。

2 肥胖的影響因素

肥胖是一種影響多個(gè)器官和組織的復(fù)雜慢性疾病[7]，根據(jù)目前研究認(rèn)為，肥胖的影響因素主要包括遺傳因素[8]、環(huán)境因素、精神心理因素、某種疾病、藥物、缺乏對(duì)肥胖的認(rèn)知、缺乏運(yùn)動(dòng)量、睡眠時(shí)間過長(zhǎng)、無節(jié)制飲食等。其中肥胖有高度遺傳性，遺傳模式也具有多樣性，雙親中有一方肥胖，子女肥胖概率可達(dá)40%～50%；雙親均肥胖，子女肥胖概率可達(dá)80%[9]。

3 肥胖對(duì)小兒外科疾病的影響

肥胖不僅可導(dǎo)致多種疾病，且對(duì)疾病發(fā)生、發(fā)展也有多種嚴(yán)重的影響。在兒童中肥胖可造成高血壓、高血脂、兒童糖尿病、心腦血管意外[10]、阻塞性睡眠呼吸暫停、哮喘等內(nèi)科疾病[11]。兒童肥胖對(duì)外科疾病的影響亦十分嚴(yán)重，對(duì)骨骼系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等小兒外科疾病的發(fā)生、發(fā)展、治療和預(yù)后產(chǎn)生極大的影響。本綜述就肥胖對(duì)小兒外科疾病的影響進(jìn)行分析、總結(jié)。

3.1 隱匿性陰莖

隱匿性陰莖是指陰莖發(fā)育正常但隱藏于恥骨脂肪墊下，陰莖外觀短小的一類疾病，也有稱為隱藏陰莖或埋藏陰莖[12]。肥胖是隱匿性陰莖的一大誘因[13]，肥胖兒童由于會(huì)陰部皮下脂肪堆積過多，導(dǎo)致陰莖體大部分或全部埋藏于皮下脂肪層中，造成顯露不良，加重隱匿性陰莖的外觀。同時(shí)由于肥胖兒童體內(nèi)器官均發(fā)生脂肪化，造成垂體促性腺激素釋放減少[14]，進(jìn)而導(dǎo)致雄激素分泌減少，兒童體內(nèi)雄激素和雌激素水平失調(diào)，加重性器官的發(fā)育障礙，出現(xiàn)男性女性化，例如乳房發(fā)育異常、青春期男性特征發(fā)育遲緩、皮膚和發(fā)聲細(xì)膩等。脂肪細(xì)胞內(nèi)芳香化酶，即雌激素轉(zhuǎn)化酶，能把體內(nèi)雄激素轉(zhuǎn)化為雌激素，進(jìn)一步加重性激素水平失衡，因肥胖而形成惡性循環(huán)。肥胖還可以導(dǎo)致陰莖海綿體發(fā)育不良，陰莖短小，包皮堆積，嚴(yán)重影響外觀。隨著發(fā)育，若肥胖得不到控制會(huì)進(jìn)一步加重性腺發(fā)育不良、性功能障礙等問題。肥胖兒童性隱匿性陰莖成形術(shù)和包皮手術(shù)時(shí)，由于皮下脂肪堆積嚴(yán)重，毛細(xì)血管豐富，術(shù)中、術(shù)后出血和滲血概率大，術(shù)后易造成血腫、感染等問題。同時(shí)患兒術(shù)后坐位或活動(dòng)時(shí)容易造成固定的陰莖體回縮，影響手術(shù)效果及預(yù)后。

3.2 隱睪

隱睪癥是小兒泌尿生殖系統(tǒng)常見的先天性發(fā)育畸形，是由于睪丸未能按正常發(fā)育過程自腰部腹膜后下降至正常陰囊位置[15]。雖然隱睪癥是先天性疾病，但兒童肥胖后影響睪丸下降，甚至可加重隱睪。由于隱睪患兒出生后隨體內(nèi)雄激素水平的升高，部分患兒可經(jīng)觀察，患側(cè)睪丸逐漸降入陰囊。而肥胖兒童血中雄激素與雌激素的比例失調(diào)，導(dǎo)致雄激素水平過低，影響睪丸下降，有時(shí)可導(dǎo)致睪丸發(fā)育不良甚至萎縮。會(huì)陰部及腹股溝區(qū)皮下脂肪堆積過多，在睪丸下降過程中造成壓迫和阻塞，進(jìn)一步影響隱睪的恢復(fù)。在臨床查體時(shí)影響對(duì)睪丸的觸診，無法確切了解睪丸位置、大小及質(zhì)地。肥胖對(duì)超聲等輔助檢查也會(huì)造成一定的干擾。通過手術(shù)治療隱睪時(shí)，將睪丸牽引降入陰囊并固定。術(shù)后因肥胖患兒坐位和活動(dòng)時(shí)加大睪丸回縮概率，影響術(shù)后效果。同時(shí)肥胖的外觀使得術(shù)后的陰囊外觀看似癟陷，嚴(yán)重影響美觀和陰囊發(fā)育，成年后造成心理負(fù)擔(dān)。

3.3 小兒闌尾炎

隨著飲食結(jié)構(gòu)的變化、生活環(huán)境的改變、兒童免疫水平降低以及呼吸系統(tǒng)感染等影響，使小兒闌尾炎的發(fā)病率逐漸增高。兒童闌尾炎發(fā)病特點(diǎn)隱匿、不典型、變化快，一經(jīng)確診多較嚴(yán)重。對(duì)于肥胖兒童，由于腹壁、腸壁、大網(wǎng)膜脂肪分布多，神經(jīng)反射不靈敏，痛感遲鈍，回盲部較位置成人高[16]。早期發(fā)病時(shí)多無明顯疼痛癥狀，容易給家長(zhǎng)和醫(yī)師造成誤導(dǎo)。在就診查體時(shí)，由于腹壁肥胖，觸診按壓腹壁下陷幅度小。輔助超聲和CT等檢查時(shí)，由于脂肪堆積過多，顯影欠佳等無法達(dá)到診斷效果，影響對(duì)疾病的判定[17-18]。肥胖兒童闌尾炎多較嚴(yán)重且穿孔率高[19]，兒童闌尾炎一經(jīng)確診應(yīng)及時(shí)治療，且多以手術(shù)治療為主。常規(guī)麥?zhǔn)宵c(diǎn)開放性手術(shù)因肥胖導(dǎo)致術(shù)野受限，術(shù)中出血滲血多，闌尾顯露困難，影響操作。即使是腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)可會(huì)因患兒腹壁肥厚，影響戳卡的置入，甚至戳卡長(zhǎng)度不足、限制操作器械的活動(dòng)范圍。腹壁過于肥厚，會(huì)增加氣腹壓力及時(shí)長(zhǎng)，增加CO2吸收入血的量。術(shù)中由于切口滲血流至鏡頭前，影響視野及操作。術(shù)后有因切口出血滲血、脂肪液化等造成感染、延期愈合等并發(fā)癥。

3.4 運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疾病

肥胖兒童由于體型較大，體質(zhì)量增加，導(dǎo)致行動(dòng)緩慢，動(dòng)作笨拙。且對(duì)下肢關(guān)節(jié)影響較大，對(duì)足弓壓力大，走路久會(huì)出現(xiàn)足底疼痛不適，尤其在扁平足患兒中最明顯。踝關(guān)節(jié)易損傷，韌帶松弛，時(shí)常出現(xiàn)“崴腳”現(xiàn)象。過大的體質(zhì)量使膝關(guān)節(jié)損傷最多見，尤其進(jìn)入青春期的兒童，隨著活動(dòng)量和運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的增加，易致半月板、交叉韌帶及側(cè)副韌帶、髕骨損傷等[20]。外傷后由于自身重量過大，發(fā)生骨折的概率比正常兒童高。長(zhǎng)期關(guān)節(jié)磨損或創(chuàng)傷誘發(fā)骨關(guān)節(jié)炎、股骨頭壞死機(jī)會(huì)增加[21-22]，同時(shí)有導(dǎo)致關(guān)節(jié)變形，重者膝內(nèi)翻或膝外翻的風(fēng)險(xiǎn)。肥胖兒童脊柱承受壓力大，易發(fā)生或加重脊柱側(cè)彎、“駝背”等骨骼的變形。血液中三酰甘油水平高，對(duì)肥胖兒童有誘發(fā)靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)。

3.5 膽道系統(tǒng)疾病

肥胖兒童血液中膽固醇、三酰甘油水平高于普通兒童，血液黏稠度高，血液流動(dòng)慢，易造成血液中的廢物堆積、膽汁濃縮、排除異常等，患發(fā)膽囊炎、膽囊結(jié)石、膽管結(jié)石等膽道系統(tǒng)疾病，嚴(yán)重者可造成胰管阻塞誘發(fā)胰腺炎[23]。

3.6 脂肪瘤、脈管瘤等腫瘤

由于體內(nèi)脂肪堆積，毛細(xì)血管多，血供豐富等特點(diǎn)，脂肪組織過度營(yíng)養(yǎng)的不健康擴(kuò)張過程中，細(xì)胞外基質(zhì)過度積累[24]，脂肪積聚、纖維化形成瘤樣結(jié)構(gòu)；脂肪密度小、間隙大，利于脈管發(fā)育，使血管或淋巴管異常發(fā)育形成脈管瘤。以上瘤體雖然為良性腫瘤，但任其發(fā)展，可造成周圍組織、器官壓迫，影響外觀或關(guān)節(jié)等部位的功能活動(dòng)。骨髓中的脂肪細(xì)胞微環(huán)境已證明通過分泌因子促進(jìn)多發(fā)性骨髓瘤細(xì)胞生長(zhǎng)，肥胖不僅是多發(fā)性骨髓瘤發(fā)病的危險(xiǎn)因素，而且還與骨髓瘤前體和骨髓瘤進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)[25]。

4 總結(jié)與展望

兒童肥胖率明顯上升，對(duì)學(xué)習(xí)、心理、生活造成極大影響。對(duì)外科疾病的發(fā)生、發(fā)展、預(yù)后產(chǎn)生消極的影響。所以目前關(guān)于解決兒童肥胖問題已經(jīng)成為全社會(huì)共同關(guān)注的話題，我國(guó)關(guān)于兒童超重及肥胖的控制目標(biāo)：中國(guó)2020—2030年0～18歲兒童青少年超重和肥胖率年增長(zhǎng)幅度在基線基礎(chǔ)上下降70%[26]。WHO關(guān)于兒童肥胖委員會(huì)提出了有效的干預(yù)措施、健康的生活環(huán)境、健康教育的普及[27]，對(duì)解決兒童肥胖至關(guān)重要。意大利兒科學(xué)會(huì)關(guān)于兒童肥胖的共識(shí)聲明中也報(bào)道，生活方式干預(yù)是治療的第一步[28]。改善生活方式、改善不良飲食習(xí)慣、制訂合理飲食計(jì)劃，增加運(yùn)動(dòng)量，充足睡眠。必要時(shí)可以輔助藥物治療，尤其患有運(yùn)動(dòng)禁忌證的患兒，可以選擇奧利司他或利拉魯肽等藥物治療青少年肥胖[29]。對(duì)于生活方式和藥物干預(yù)失敗的兒童，在排除手術(shù)禁忌證后，可以選擇代謝減重手術(shù)治療[30]，但是兒童減肥手術(shù)的適應(yīng)證必須遵循非常嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)[31]。因?yàn)榉逝謱?duì)許多疾病造成嚴(yán)重影響，只有從根本上解決肥胖問題，才能進(jìn)一步預(yù)防和減緩一些疾病的發(fā)生與發(fā)展。臨床上治療隱匿性陰莖、隱睪、胰腺炎等小兒外科疾病時(shí)，關(guān)鍵一點(diǎn)即囑患兒及家屬及時(shí)減重，避免病情進(jìn)一步加重，并有利于恢復(fù)，從生物、心理、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)和環(huán)境等方面綜合治療[32]。減肥仍然是對(duì)抗肥胖和相關(guān)疾病最有效的策略之一，肥胖得到控制和治療，還可以減少小兒闌尾炎、膽道疾病、腸套疊等疾病的發(fā)生和加重，促進(jìn)患兒康復(fù)。

因此，仍需進(jìn)一步努力對(duì)肥胖的預(yù)防和治療，并及時(shí)干預(yù)肥胖對(duì)外科疾病的影響。希望未來能夠進(jìn)一步研究肥胖的相關(guān)基因和調(diào)控機(jī)制，同時(shí)開發(fā)出新的減肥益生菌、治療藥物和技術(shù)，能夠更好地解決兒童肥胖問題，減少肥胖對(duì)健康所造成的影響。