痤瘡的化學換膚及光電治療進展

徐傳博，孟慶花，王忠茂

濟南市章丘區中醫院皮膚科，山東濟南 250200

痤瘡是一種發生在頭面及胸背部的毛囊皮脂腺慢性炎癥性皮膚病，其主要表現是面部出現粉刺、丘疹、膿皰、結節、囊腫等。因痤瘡丘疹、粉刺，可擠出粉渣樣物質，故中醫稱其為“粉刺”或“肺風粉刺”；隨著病情的發展，面部膠原合成不足會出現萎縮性瘢痕，面部膠原合成過多則出現增生性瘢痕或瘢痕疙瘩[1]。根據全球疾病負擔組織2019年公布的中國痤瘡流行病數據顯示，我國痤瘡患病率呈逐年上升的趨勢。面部痤瘡嚴重影響患者的容貌，且病程較長，常給患者帶來較大的經濟負擔，引發患者焦慮、抑郁的負面情緒，這種不良情緒又會使痤瘡皮疹進一步加重，形成負反饋。近年來隨著皮膚美容技術的不斷發展，各種光電技術應運而生，為痤瘡患者的治療和改善提供了更多方法和思路。

1 痤瘡的發病機制

痤瘡的發病與雄激素分泌失調、毛囊皮脂腺導管的堵塞、痤瘡丙酸桿菌的感染等因素息息相關，雄激素在痤瘡的發病和惡化過程中起著關鍵作用，可影響機體免疫狀態，抑制機體的免疫反應；毛囊皮脂腺的角化異常，使上皮細胞和分泌的油脂排出不暢，堆積在毛囊皮脂腺口引發痤瘡。痤瘡丙酸桿菌通過釋放各種酶，破壞皮脂腺導管周圍組織，導致炎癥擴散，還通過釋放各種免疫炎癥因子，加速痤瘡惡化[2]。炎癥過程貫穿痤瘡發病的始終，整個痤瘡發展過程可概括為：微粉刺-閉合性粉刺-炎癥性丘疹-炎癥后色素沉著-疤痕[3]。在痤瘡愈合的過程中，膠原蛋白的合成和分解異常，在皮膚上會出現萎縮性瘢痕、增生性瘢痕或瘢痕疙瘩，嚴重影響患者的外貌。

2 化學換膚

化學換膚是治療各種類型的痤瘡、痤瘡后萎縮性瘢痕以及痘印的常用手段。化學換膚的作用機制是將原有的皮膚角質層細胞間連接打破，促進新的細胞再生，加快皮膚角質層細胞的更新換代，使皮膚中的黑素細胞分布更加均勻，起到均勻膚色的目的[4-5]。根據化學換膚的作用深度可分為淺層換膚、中層換膚和深層換膚3種，淺層換膚破壞的主要是表皮層，中層換膚治療深度可達真皮網狀層上部，深層換膚可達真皮網狀層中部。

痤瘡的患病部位較為表淺故常選用淺層換膚的方式。最常用的化學試劑為果酸，在果酸中又以羥乙基酸應用最多，羥乙基酸分子量較小，滲透力強，易于中和，在臨床應用過程中更為安全。水楊酸換膚主要應用于尋常型痤瘡的治療，水楊酸的成分具有緩控釋的效果，所以作用時間更長，可以在皮膚內發揮長時間的抗菌、抗炎的效果，同時又能調節皮膚的角化功能，防止出現角化過度和角化不全的情況，可以很好地預防粉刺的發生[6]。

果酸換膚和水楊酸換膚具有表淺性、非創傷性的特點，臨床使用較為安全。果酸換膚最常見的不良反應為刺痛、灼熱，出現暫時性的紅斑等；水楊酸換膚的不良反應常表現為干燥、脫屑，但大多都為輕癥，經過恰當的護理措施都可很快消退。由于痤瘡的病程較長，口服藥物不良反應較多，患者的依從性較差。化學換膚作為一種安全的外治方法，患者進行治療后未發現有明顯的不良反應，且通過規律性的、安全規范的操作，可使患者看到皮膚的改善，患者易于接受。

3 光電治療

3.1 紅藍光

紅藍光不會造成皮膚灼傷，是臨床上較為安全、便捷的治療痤瘡的方式，可有效減輕痤瘡患者面部的炎癥反應。紅、藍光的作用機制略有不同，藍光可激活痤瘡丙酸桿菌的代謝產物卟啉，卟啉產生的自由基可導致痤瘡丙酸桿菌失活，皮脂腺分泌的油脂也會隨之減少，毛孔堵塞的情況也可得到改善。紅光的主要作用是降低炎癥因子的水平，從而改善皮膚的炎癥反應[7]。有研究表明經過紅光照射，血清中白介素-1、白介素-6、白介素-8等炎癥因子水平可顯著降低[8-9]。紅光的穿透性很強，可照射到真皮黏膜組織層，線粒體內的多種酶在吸收紅光后活性增強，促進皮膚的新陳代謝和修復。兩者聯合使用的效果優于單色光照射。紅藍光照射治療對皮膚有一定的抗炎、止癢、鎮痛、修復的效果，照射后不會產生色素沉著并可減少痤瘡期的紅斑和毛細血管擴張，治療后瘢痕的形成率也會下降[10]。國外有研究表明紅藍光治療尋常型痤瘡的有效率可達到83%[11-12]，現為皮膚科較為常見的治療痤瘡的手段之一。

3.2 光動力療法

5-氨基酮戊酸光動力療法常應用于中重度痤瘡的治療上，毛囊皮脂腺單位是光動力療法作用的主要靶點，5-氨基酮戊酸可穿透皮膚進入皮脂腺單元，在光的作用下產生大量活性氧，殺滅病原微生物的同時激活皮膚的免疫反應。現常用的光源有紅光、藍光及強脈沖光等。光敏性卟啉最大吸收光譜為409 nm，理論上410 nm的藍光是最理想的光源，在對光敏劑進行照射后，通過酶促反應可最大程度地產生活性氧，但藍光穿透性較差，故臨床上不常應用。現臨床上較常應用的為波長為630～635 nm的發光二極管紅光。另外強脈沖光（Intense Pulsed Light, IPL）在臨床上應用也較為廣泛，可減少痤瘡皮疹、紅斑，促進膠原蛋白再生和組織修復[13]。雖然紅光作為光動力療法的光源時效果優于強脈沖光，但在治療過程中，強脈沖光的產生的疼痛較輕，炎癥性紅斑及色素沉著的發生率也較低[14]，故患者的依從性更強。光動力療法適用于傳統療法治療無效的中重度及囊腫性痤瘡患者，術后可能會出現紅斑、水皰等不良反應。為了防止出現術后的光毒性反應，需要避光48 h。雖然光動力療法在臨床上有非常好的療效，但是由于其價格昂貴、不良反應較多，這些缺點限制了其在痤瘡治療上的應用[15]。

3.3 強脈沖光

IPL或稱為脈沖強光，是一種強度很高的光源經過聚焦和濾過后形成的寬譜光，其本質是一種非相關的普通光而非激光。IPL的波長在500～1 200 nm之間，是目前臨床上應用最廣泛的光治療項目之一，是對皮膚損傷較輕的醫療美容技術，廣泛應用于皮膚血管性疾病、皮膚色素性疾病以及改善皮膚的松弛粗糙狀態，具有疼痛輕微，誤工期短的優點，患者在臨床上接受程度高。強脈沖光通過能量聚焦技術，將能量作用于皮膚真皮層皮脂腺，刺激卟啉產生單態氧，對痤瘡丙酸桿菌有殺傷作用；作用于真皮的強脈沖光可促進膠原蛋白的再生，使皮脂腺分泌減少，故強脈沖光不僅可以減少痤瘡再生，還能改善痤瘡患者面部油脂分泌較多的煩惱，縮小毛孔，預防痤瘡后瘢痕的形成。選擇性的光熱作用可以破壞擴張的毛細血管，減輕面部紅斑；光調作用不僅發揮抗炎的功效，還可促進皮膚屏障的修復，減少痤瘡后的色素沉著。有研究表明，強脈沖光治療痤瘡有效率可達90%以上[16]。強脈沖光有多種參數可供選擇，醫生可根據患者病情的輕重、色素基團的性質、深度及體積大小選擇合適的脈沖時間、脈寬大小及波長，在臨床上可操作性強，個性化的方式更能保證治療的安全性，最大程度減少紅斑、水皰的發生。

3.4 射頻

射頻（Radio Frequency, RF）將每秒變化＞10 000次的高頻電流作用于皮膚使組織內的水分發生震蕩，急劇的震蕩會將電能轉化為熱能加熱深層皮膚及皮下組織，其溫度梯度是反向的，即表皮受高溫影響較小，熱能累積在深層組織內可引起細胞損傷，成纖維細胞加速工作產生更多的膠原蛋白來修復損傷細胞，該部位也會發生炎癥反應、新生透明質酸沉積，對膠原蛋白和彈性蛋白進行重塑，填補凹陷區域。射頻的這種作用機制被應用于痤瘡后瘢痕的治療上，有研究發現射頻治療痤瘡后瘢痕3～4個療程后可改善25%～75%。射頻根據電極配置分為單極、雙極和點陣模式。單極射頻穿透深度最深，疼痛感最強，在使用前需外用麻醉藥物或口服止痛藥，有研究表明，在接受65～103 J/cm2劑量治療1～3個療程后，82%的患者活動性痤瘡數量減少了75%，潛在性瘢痕的形成狀況也得到了改善[17]。雙極射頻作用深度較單極射頻表淺，但疼痛感較單極射頻減輕，接受程度更高。點陣射頻是通過點陣治療頭在皮膚上形成微孔，射頻熱量更容易向下傳導，能量作用的深度和精準度都得到了提升，治療后真皮毛囊和毛細血管周圍的炎癥因子數量顯著下降，彈性蛋白增加，對于痤瘡后瘢痕有良好的治療效果。雙極點陣射頻對輕度痤瘡瘢痕療效優于中重度痤瘡瘢痕。不良反應為輕中度的紅斑和水腫，未發現有炎癥后色素性沉著[18]。

3.5 脈沖染料激光

脈沖染料激光（Pulsed Dye Laser, PDL）最早是用來治療毛細血管畸形，現在在皮膚科得到廣泛應用，是用來治療痤瘡瘢痕的常見方式之一，它具有選擇性的光熱作用，以血紅蛋白為靶細胞，通過對真皮層的微血管產生熱損傷來促進成纖維細胞產生膠原蛋白，同時將受損的血管裂解和凝固，發揮抗炎作用并抑制血管內部異常細胞的增殖和活化[15]。脈沖染料激光的常用波長為595 nm和585 nm，治療后可使皮膚內毛細血管數量顯著下降，故也可用于治療痤瘡的炎癥性紅斑。有研究結果表明，每3周使用脈沖染料激光治療一次痤瘡瘢痕取得的效果最好，可有效降低瘢痕增生指數和VISIA評分，縮短患者的恢復時間[19]。對于痤瘡瘢痕，通過口服或外用藥物治療效果較差，對患者的身體傷害也較大；脈沖染料激光效果好、不良反應少、患者的依從性也會增高。臨床上常見的不良反應為一過性紅斑、水腫、水皰等，故術后應及時給予患者冰敷治療以減少不良反應的發生。

3.6 點陣激光

點陣激光主要是用來治療痤瘡凹陷性瘢痕的方式，主要是利用光熱原理，使用微小光束對局部皮膚進行照射，產生點陣樣排列的微小的熱損傷區域，不會損傷周圍正常的皮膚。點陣激光可分為剝脫性點陣激光和非剝脫性兩種，當激光照射皮膚形成柱狀的熱變區域而不是真正的孔徑時稱為非剝脫性點陣激光（Non-ablative Fractional Laser, NFL），若形成真正的孔徑則稱為剝脫性點陣激光（Ablative Fractional Laser, AFL）。剝脫性點陣激光的代表是二氧化碳激光和鉺激光，非剝脫性點陣激光的代表為1 565 nm非剝脫性點陣激光。剝脫性點陣激光的色基是組織中的水，靶組織為表皮細胞、膠原和血管，在治療過程中能使部分表皮和真皮汽化、剝脫，激光照射后形成了三部分區域，內部的微剝脫區，中間的碳化層和外層的微凝固層。激光照射會使光熱損傷區域的膠原蛋白再生和重塑，起到治療瘢痕的作用。1 565 nm非剝脫性點陣激光的作用部位主要是真皮層，可以穿透含水量較多的瘢痕組織，其產生的熱量只引起熱凝固，不會產生熱損傷，既能保持皮膚的完整又能促進瘢痕組織內成纖維細胞的損傷和凋亡，有利于瘢痕的治療。有研究表明使用二氧化碳點陣激光治療痤瘡瘢痕，1次/月，4次為1個周期，治療3個周期以后確有療效。洪莉等[20]研究表明1 565 nm點陣激光可減輕患者治療過程中的疼痛感，與光子嫩膚聯合治療痤瘡瘢痕有效率可達92.86%。王藝淳等[21]研究表明兩種類型的點陣激光對治療痤瘡瘢痕的有效率相當（P＞0.05）。剝脫性點陣激光治療后可能會導致皮炎、面部紅斑、感染等并發癥，在治療后要及時進行冰敷，囑患者術后注意防水、防曬；醫生在治療過程中也應選擇合適的功率、脈寬等參數，盡量避免出現并發癥[22]。

4 結語

綜上所述，光電治療在痤瘡皮損、痤瘡后紅斑、炎癥后色素沉著及痤瘡后瘢痕等方面有良好的治療效果。各種光電治療均有不同的適應證，應根據不同的痤瘡表現和皮膚類型選擇不同的光電治療方式，甚至根據臨床需要可選擇多種治療方式的聯合以尋求更好的治療效果。但也應注意各種光電治療可能會產生的不良反應，在治療過程中選擇合適的參數，治療后囑托患者嚴格遵守各種注意事項以盡量減少不良反應的發生。