直腸癌放化療后反復腸梗阻1例分析

谷珍珍, 謝振年, 蔡夢涵, 徐 勤, 連 花, 吳 煜

(1. 北京中醫藥大學 研究生院, 北京, 100029; 中國中醫科學院西苑醫院, 2. 腫瘤科, 3. 肛腸科, 北京, 100091)

腸梗阻是臨床常見急腹癥之一,好發于小腸,在結直腸癌患者中的發病率為25%～40%[1], 通常表現為腹痛、嘔吐、腹脹和肛門停止排氣排糞[2], 嚴重者可休克甚至死亡[3]。化療所致腸梗阻由多種因素引發[4], 研究[5]表明奧沙利鉑可影響腸神經系統,導致腸功能障礙及神經元丟失, 5-氟尿嘧啶可引起腸系膜血管收縮,導致腸道炎癥性損傷。放射治療可造成腸壁纖維化、狹窄,進而導致腸梗阻。腸梗阻依據梗阻程度可分為完全性腸梗阻和不完全性腸梗阻[6], 不完全性腸梗阻患者大多選用禁食、補液、胃腸減壓、營養支持等保守治療方法,雖可減輕癥狀,但顯效慢且療效不明確[7], 對反復腸梗阻的療效尤為不佳。腸梗阻屬中醫“腸結”范疇,中醫外治法已被證實對腸梗阻安全有效[8]。本研究報道1例直腸癌放化療后反復腸梗阻的案例,以期為該病的治療提供一定參考依據。

1 病例資料

患者男, 43歲, 2023年8月23日就診于中國中醫科學院西苑醫院(簡稱西苑醫院),主訴直腸癌放化療后8年余,停止排便伴腹脹5 d。既往病史: 患者因直腸癌于2015年1月27日行全麻下直腸癌根治術(Dixon手術),術后病理示直腸中分化腺癌,腫瘤大小1.0 cm×2.5 cm×0.5 cm, 癌組織侵至肌層,脈管內可見癌栓,遠端、遠端上下切緣未見癌細胞,腸周淋巴結見轉移癌(7/15)?；颊咝g后行XELOX方案化療3個周期,期間因Ⅱ度血小板減少而中斷,后行FOLFOX4方案化療4個周期, 2015年6月1—28日輔助放療18次,第15次時出現放射性腸炎。此后,患者出現大便難下、腹脹、惡心、嘔吐等癥狀,確診腸梗阻,予禁食水、胃腸減壓等對癥治療后緩解。因腸梗阻癥狀反復出現且加重,保守治療不緩解,患者于2017年1月行橫結腸造瘺術,術中發現腸壁水腫、炎性反應明顯、腸壁明顯增厚,術后癥狀有所緩解。此后,患者多次因飲食不節、食用不易消化食物出現腸梗阻,間斷就診于西苑醫院急診,經對癥治療(禁食、灌腸等)后大便得下。

2023年8月23日,患者因5 d前再次出現腹脹,停止排氣排便,自行灌腸后無效,就診于西苑醫院急診。予禁食水、通便治療后效果不佳,刻下癥見: 大便難下,排氣減少,腹脹腹痛,惡心無嘔吐,無發熱寒戰; 小便正常,納眠差,乏力消瘦; 舌質暗,脈弦細。全結腸CT示: ① 符合直腸術后改變,吻合口壁厚、骶前軟組織明顯增厚,與鄰近前列腺及精囊腺分界不清,局部腸管粘連牽拉,伴小腸不全梗阻,對比2022年4月3日CT發現,原梗阻遠端管腔內糞塊影此次未見顯示,小腸梗阻大致同前,余大致同前; ② 橫結腸造瘺術后改變; ③大網膜、腸系膜間隙模糊、可疑多發小結節; ④ 脾大、門脈高壓、食管胃底靜脈曲張; ⑤ 肝臟邊緣可疑波浪樣變,肝硬化可能; ⑥ 膽囊結石、膽囊壁略毛糙,見圖1A。生化指標: 總膽紅素28.70 μmol/L, 直接膽紅素9.30 μmol/L, 間接膽紅素19.40 μmol/L,尿素10.40 mmol/L, 尿素氮29.12 mg/dL, 尿酸202.00 μmol/L, 氯97.84 mmol/L, 葡萄糖7.39 mmol/L。血常規指標: 紅細胞計數4.01×1012/L, 血紅蛋白102 g/L, 血小板計數69×109/L, 淋巴細胞計數0.58×109/L。凝血指標: 血漿D-二聚體1.03 mg/L, 凝血酶原時間15.20 s, 凝血酶原活動度63.60%, 凝血酶原時間比值1.34。體格檢查: 體溫36.6 ℃, 脈搏105 min-1, 呼吸19 min-1, 收縮壓101 mmHg(1 mmHg=0.133 322 kPa)、舒張壓68 mmHg, 神情、精神可,營養差,體質量指數17.5 kg/m2,心肺無異常,腹軟,舟狀腹,腹部輕壓痛,未觸及腫塊,聽診未及腸鳴音,墨菲氏征(+),肝區叩擊痛(-),移動性濁音(-)。造瘺口中無氣體及糞便。頸軟,腦膜刺激征(-),四肢肌力、肌張力正常,生理反射存在,病理反射未引出。舌質暗,脈弦細。西醫診斷: 不完全性腸梗阻(麻痹性腸梗阻); 中醫診斷: 腸結,脾腎虧虛、氣滯血瘀。治則: 健脾補腎、行氣化瘀破癥。

西醫常規治療: ① 禁食、禁水、保留胃管; ② 胃腸減壓; ③ 予注射用頭孢他啶2 g(2次/d)靜脈注射抗感染,泮托拉唑鈉40 mg(1次/d)靜脈注射保護胃黏膜,同時予補充電解質及營養支持治療。

中醫外治法措施主要選用針刺治療、穴位注射、穴位貼敷和中藥膏摩。(1) 基于手針及平衡針理論的針刺治療。選穴: 雙側回陽三針(艮、坎、乾,見圖1B、圖1C), 雙側便秘穴(前臂伸側面,尺橈骨之間,前臂背側,腕關節至肘關節連線的上1/3處,見圖1D), 雙側三陰交、陰陵泉(見圖1E)。操作: 患者取仰臥位,暴露四肢,常規消毒后選用0.18 mm×25 mm一次性毫針,便秘穴斜刺進針,其余穴位直刺進針,行針得氣后,行平補平瀉捻轉操作,每穴操作15 s, 依次進針后留針20 min, 按進針順序取針。以7 d為1個治療周期, 1次/d, 留針20 min, 該患者共治療1個周期。(2) 基于健脾調腸、理氣通便的穴位注射治療。選取雙側足三里行甲氧氯普胺、甲硫酸新斯的明穴位注射。左、右足三里各注射甲氧氯普胺原液0.5 mL,垂直進針,進針深度2 cm; 左、右足三里各注射甲硫酸新斯的明原液1.0 mL, 垂直進針,進針深度2 cm。以7 d為1個周期, 1次/d, 總計治療7次。操作注意事項: ① 邊退針邊注射; ② 嚴格無菌操作,防止感染; ③ 注射后局部可能有酸脹感, 8 h內局部輕度不適,但一般不超過1 d。見圖1F。(3) 基于健脾補氣、行氣活血的穴位貼敷。貼敷組方為大黃、芒硝、枳實、厚樸、生地、當歸各20 g, 以中醫經絡學為理論依據,將藥物研成細末,用凝固狀油脂凡士林制成丸劑,置于膏藥貼布的藥物放置處,直接貼敷于足三里穴位處。以7 d為1個周期, 1次/d, 4 h/次,治療總次數為7次。注意事項: ① 貼敷時間不宜過長,以微微發紅為宜,以免起水泡甚至潰爛; ② 穴位貼敷后可能有很多藥物殘留,清洗時宜用清水,忌用汽油、肥皂等刺激性物質清洗; ③ 穴位選取雙側足三里,見圖1G。(4) 基于活血化瘀、破癥散結的中藥膏摩。膏劑組方為大黃、芒硝、枳實、厚樸、生地、當歸各20 g, 以中醫經絡學為理論依據,將藥物研成細末,用蜂蜜混合成糊狀,涂抹在中藥膏摩的部位。以7 d為1個周期, 1次/d, 15 min/次,治療總次數為7次。治療時將膏劑加熱涂抹于患者背部,然后用砭灸儀在大腸俞附近進行點、按、壓等手法按摩,見圖1H。注意事項: ① 膏摩后,切勿立即清洗施術部位,藥物應保留不短于2 h, 并注意局部保暖,以便皮膚緩慢吸收藥力,增強療效。② 皮膚破損處、有嚴重皮膚病處禁用,有出血傾向者忌用。治療第3天,患者腹脹、腹痛減輕,第4天解大便。查體: 造瘺袋中見氣體及稀便排出,聽診腸鳴音3次,右下腹氣過水聲。2023年8月29日復查全結腸CT平掃示小腸不全梗阻,見圖1I, 較2023年8月20日CT所示腸梗阻程度減輕?；颊邿o惡心、腹脹,造瘺袋中有氣體及糞便排出,患者少量進食后未訴不適,眠可,治療2周后病情明顯改善,順利出院。

2 討 論

該例直腸癌放化療所致不完全性腸梗阻患者,既往已行開腹手術,腹部存在造瘺口,且乏力、消瘦,住院期間血小板計數低至25×109/L,無法接受有創性手術治療?；颊咴俅纬霈F小腸梗阻、排便停止伴腹脹后,采用禁食水、靜脈營養、胃腸減壓、抗感染、通便等方法干預,梗阻癥狀緩解時間相對較長且易反復。鑒于中醫外治法對不全性腸梗阻引起的惡心、嘔吐、腹脹、便秘等療效較好[9], 西苑醫院肛腸科結合該患者具體情況,在西醫常規治療(禁食水、靜脈營養、胃腸減壓、抗感染)基礎上配合實施中醫外治法,以期縮短患者胃腸功能恢復時間,避免腸梗阻再復發。

腸梗阻屬中醫“腸結”“便秘”“關格”等范疇,以痛、嘔、閉、脹為主要表現,《傷寒論》可見“脾約”“陰結”等描述,《蘭室秘藏·大便燥結門》將其分為“陽結”和“陰結”。腸梗阻的臨床辨證包括熱結腹實、氣滯血瘀、氣血虧虛、陰寒凝結等,其病變部位雖在腸腑,但與脾腎關系密切。中醫外治法種類繁多,治療內科病證時同樣需要遵循辨證論治體系,了解病因病機及患者體質,通過外用藥物或針灸或按摩從腠理皮毛循經至病位之所,調整人體臟腑、經絡、氣血,達到治療內病的效果[8, 10-11]。本團隊發現,相較于單純西醫治療,西醫常規治療(禁食水、靜脈營養、胃腸減壓、抗感染)聯用集束化中醫外治法(中藥外敷、中藥灌腸、針灸、穴位貼敷、穴位注射等)在腸梗阻及結直腸癌術后患者胃腸功能恢復方面具備一定優勢,效果滿意。

該腫瘤患者本已正氣虧虛,直腸癌手術及放化療更致毒邪內盛積聚體內不得化解,邪氣、瘀血凝滯阻礙,胃腸道功能受損。脾胃為后天之本,氣機升降之樞紐,該患者病情遷延反復,日積月累致機體正氣虧耗嚴重,臟腑功能受損,久病及腎,病機以脾腎虧虛為本,加之胃失通降、大腸傳導功能失常,糟粕壅滯腸道而發病,提示氣滯血瘀、實邪內結,因此屬虛實夾雜,治療原則應以健脾補腎為本,兼理氣活血、化瘀消癥。因患者體質虛弱、飲食難入,不宜口服湯劑,本次治療采用中醫外治法綜合方案(針刺治療聯合足三里穴位注射、穴位貼敷、中藥膏摩),可起到健脾補腎、行氣活血化瘀之效,標本同治。研究[12]表明,相較單純西醫治療,針灸、穴位注射、穴位貼敷等中醫外治法可顯著縮短患者首次排氣、排便時間和腹脹腹痛消失時間。

針刺治療可在較短時間內解除腸梗阻,但常規體針療法對于反復發作的腸梗阻往往療效不佳。該患者已行結腸造瘺術但仍反復發生腸梗阻,加之體型偏瘦,腹部有造瘺袋,應盡量避免選用腹部穴位進行針刺治療。掌針療法是一種基于中醫全息理論和陰陽八卦學說的獨特針灸方法,其中回陽三針的針刺部位為手掌八卦定位中的艮位、坎位、乾位,分別主脾、腎、腸,主管人體中下焦區域,有四逆湯之意,具有調補脾胃、引火歸元、溫腎助陽之功。便秘穴為平衡針中的重點穴位,具有通便止痛作用,被廣泛用于痔瘡、便秘等多種肛腸疾病的治療中,療效顯著[13-14]; 三陰交為足太陰脾經腧穴,具有健脾強腎之功; 陰陵泉可調和氣血、祛濕散寒。諸穴合用,可健脾補腎、補氣活血、通調腸胃。穴位注射療法將西醫肌肉注射法與中醫經絡穴位理論相融合,可發揮持久的穴位刺激作用。注射甲氧氯普胺、甲硫酸新斯的明可增強平滑肌收縮力,促進小腸蠕動及排空,防止惡心嘔吐。穴位貼敷時選擇足三里穴,可起到補氣和血、調和脾胃、減輕全身虛弱狀態的作用[15]。穴位貼敷與穴位注射交替使用,可持續刺激穴位,增強療效。中藥膏摩方以大承氣湯為主,屬通里攻下之法,為防藥效過于峻烈,加生地、當歸,可增補血活血、滋陰潤腸之功,從而調節腸道生理功能、腸道通透性及胃腸屏障功能,促進胃腸功能恢復[16]。大腸俞為大腸的背俞穴,具有疏調腸腑、理氣化滯作用。手法、藥物、穴位三者結合,可發揮活血化瘀、破癥散結之功。該例患者采用針刺、穴位注射、穴位貼敷、中藥膏摩雜合而治之法,疊加效應明顯,且治療方法簡便、安全性高、價格低廉,患者接受度高,還避免了藥物對消化道的刺激,踐行了中醫“內病外治”理念。

結直腸癌放化療所致反復腸梗阻患者的治療宜采用綜合治療策略,原則如下: ① 治病求本,治療應以補腎健脾為核心,培補先后天之本,改善患者久虛之態; ② 腸腑以通為用,應輔以行氣、活血、散瘀之法,標本兼治; ③ 中西醫結合,充分發揮各自治療優勢,選用中醫外治法應以迅速減輕患者痛苦為標準,并結合患者體質及相關情況辨證施治施護。