全覆蓋處方點評對門、急診抗菌藥物合理應用的影響

摘要：目的 觀察對門、急診所有抗菌藥物處方進行全覆蓋大樣本量的點評對醫院抗菌藥物合理用藥影響。方法 對門、急診所有抗菌藥物處方進行點評，本文通過實踐前后對照的方法，將點評模式優化前（2022年）、優化后（2023年）的點評結果即不合格率進行比較和統計學處理，計數資料采用χ2檢驗。結果 對比優化前，門急診抗菌藥物處方不合格率進一步降低。2023年與2022年相比明顯降低，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論 通過全覆蓋處方點評、人工點評結合軟件點評、學術交流和行政干預并行等措施可顯著降低抗菌藥物處方不合格率，持續改進不合理用藥現象。

關鍵詞：處方點評；抗菌藥物；不合理使用；全覆蓋

中圖分類號：R978.1文獻標志碼：A

The full coverage prescription comment on the rational use of antibiotics in outpatient and emergency department

Liu Bo

（Dept. of Pharmacy ，Chengdu Second Peoples Hospital， Chengdu 610011）

Abstract Objective This research observed the impact of a comprehensive review of all antibiotic prescriptions in the outpatient and emergency departments on the rational use of antibiotics in the hospital. MethodsBy reviewing all antibiotic prescriptions in the outpatient and emergency departments， this study compared the non-compliance rates before optimization （in 2022） and after optimization （in 2023） of the review model using a method of practical comparison before and after optimization. Count data were analyzed using the χ2 test. Results Compared with the pre-optimization period， the non-compliance rate of antibiotic prescriptions in the outpatient and emergency departments further decreased. In 2023， it was significantly lower compared to 2022， with statistical significance （P<0.05）. Conclusion Through measures such as comprehensive prescription review， manual review combined with software review， academic communication， and administrative intervention， the non-compliance rate of antibiotic prescriptions could be significantly reduced， continuously improving the phenomenon of irrational drug use.

Key words Prescription comment; Antimicrobials; Irrational use; The full coverage

抗菌藥物的合理應用是困擾醫生、藥師、醫院管理者的難題。大部分抗菌藥物使用發生在門急診患者中。抗菌藥物處方不合格率是抗菌藥物合理使用的技術指標之一，我院近年來門急診抗菌藥物處方不合格率連續下降，但2022年門急診抗菌藥物處方不合格率仍高。在美國感染疾病協會抗菌藥物管理政策中，將處方審核-反饋的干預方式作為抗菌藥物管理的核心策略之一，并給予了強推薦[1]。我院在2022年以前均按照衛健委要求，同大多數醫院一樣部分抽取25%具有處方權的門急診醫師， 每人至少50份。實際工作中發現該模式樣本數低，隨機性強，不能進一步降低門急診抗菌藥物處方不合格率。本文探討進一步擴大處方點評范圍和點評數量，將門急診抗菌藥物處方點評由原來每月部分抽樣法改進為全覆蓋抽取所有抗菌藥物處方，人工點評全部處方并進行干預。取得了較好的效果。

1 對象與方法

1.1 調查對象

對照組2022年1月—9月和研究組2023年1月—9月的門急診抗菌藥物處方。

1.2 調查方法

對照組采用抽樣法，由美康臨床藥學管理系統（PASS Pharm Assist）處方點評板塊（版本3.0.202209.4，四川美康醫藥軟件研究開發有限公司）每月隨機抽取25%具有處方權的門急診醫師， 每人至少50份抗菌藥物處方，共18151份。研究組每月抽取全部抗菌藥物處方，共280002份。

1.3 點評依據

依據藥品說明書（包含國家藥品監督管理局修訂說明書通知）以及《處方點評管理規范（試行）》《抗菌藥物臨床應用指導原則》、國家處方集和臨床指南等進行點評。

1.4 點評方法及干預措施

①點評技術干預：專職處方點評藥師對抽取的處方進行點評。處方先由軟件初評一遍，對照組人工點評不合格處方，研究組所有合格及不合格處方都由人工再復評一遍，并注重點評結果與醫生的學術交流。由PASS軟件將點評中不合理處方信息發給醫生。針對部分可能導致嚴重后果（禁忌、無效、用法用量嚴重不適宜等）的處方再由點評藥師直接由企業微信或電話當面告知醫生。②點評結果行政干預：以點評結果指導處方前置審核設置，做到事中監督。全院公示點評結果，對排名前十的醫生進行通報批評。每張抗菌藥物不合格處方都由醫務科告知開單醫生及通知所在科室主任。對當事醫生進行警示與處罰，扣除該醫生當月績效每張處方100元，可疊加。對相關科室予以警告，并限期整改。每季度末針對主要的抗菌藥物不合理用藥要點上報院領導并開展培訓考核。

1.5 統計分析

應用SPSS 19.0統計軟件進行統計學分析，處方點評的定性資料不同組間的比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 改進為全覆蓋抽取全部抗菌藥物處方前后的結果

采用全覆蓋抽取全部抗菌藥物處方后，研究組不合格率顯著降低，具有統計學意義，見表1。

2.2 各大類抗菌藥物不合理處方的結果

各大類抗菌藥物的不合格處方情況匯總分析可以看β-內酰胺類、喹諾酮類藥物不合理處方數量相對較多。分析其原因β-內酰胺類藥物是由于使用量較大，而喹諾酮類藥物具有不良反應較多，與較多的藥物有相互作用有關（表2）。

2.3 不合理處方存在的各類型問題匯總

可以由表3看出，除處方書寫不規范和不良相互作用未顯著下降外，其余不合理問題類型均顯著下降。不良相互作用未顯著下降的原因為深入進行了抗菌藥物相互作用專項點評，發現了許多之前沒有發現的問題，詳見討論部分。

2.4 不同分類不合理處方匯總

可以由表4看出急診處方不合格率高于門診，輸液藥物處方不合格率高于口服藥物。我院門急診輸液全部由急診科完成，門診不再另設輸液室。急診、輸液處方不合格率較高與急診病情較為急重，用藥較多，容易發生不良藥物相互作用，而且大部分輸液藥物對配制方法、適應癥有嚴格的要求有關。結合表二喹諾酮類藥物不合率較高，兒童禁止使用該類藥物，造成兒童處方不合格率略低于成人（表4）。

3 討論

3.1 全覆蓋的抗菌藥物處方點評

從表1可以看出，對照組按全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案的要求，抽取每人至少50份，僅抽取了18151張處方。2023年研究組改進為點評全部門急診抗菌藥物處方。實現了無死角無差別的全覆蓋，所以發現了很多之前由于抽樣量不足而未能發現的問題。例如病例1：痤瘡：阿奇霉素+咪唑斯汀。阿奇霉素在大環內脂類抗生素中對細胞色素P450同工酶CYP3A4抑制最小[2]。咪唑斯汀說明書：禁止與大環內脂類抗生素（如紅霉素、克拉霉素或交沙霉素）合用，沒有提及阿奇霉素。有文獻報道阿奇霉素是大環內脂類抗生素中唯一沒有延長QT間期的作用的藥物[3]。于是有醫生和藥師推論阿奇霉素與咪唑斯汀合用安全。但是對于導致QT間期延長的藥物，配伍可能導致QT間期延長的藥物（藥效學）和可能影響此類藥物代謝的其他藥物（藥動學）二方面都可能導致致死性心律失常。美國食品藥品監督管理局（FDA）建議對于服用已知可延長QT間期藥物的患者，應更換其他抗生素治療[4]。咪唑斯汀說明書也提示同時使用已知的延長QT間期藥物為禁忌，雖然沒有寫出阿奇霉素，但屬于禁忌。不良反應報道中多次出現了阿奇霉素與延長QT間期藥物合用或導致猝死的案例[5]。由于該醫生每月不足50份抗菌藥物處方，對照組至少抽取50份就排除了該醫生。長時間造成阿奇霉素+咪唑斯汀的處方產生了幾十張。研究組全覆蓋無差別無死角地抗菌藥物處方點評，覆蓋到了全部醫生處方行為，使我院門急診的抗菌藥物處方不合格率下降到了近百分之一的水平。尤其是對于用藥禁忌這類可能造成嚴重后果的處方把好了關，促進了抗菌藥物的安全使用。

3.2 人工點評軟件初評后的全部處方，包括合格和不合格處方。

抗菌藥物臨床應用專項整治活動要求開發利用電子處方點評系統加大抗菌藥物處方點評工作力度，擴大處方點評范圍和點評數量。研究組結果發現利用軟件點評不應該拘泥于軟件系統的束縛。對照組人工復評僅限于軟件系統初評出來的不合格處方，研究組經過改進后人工復評所有處方，包括不合格和合格處方。人工點評可以將軟件系統沒有發現的問題找出來，包括軟件系統錯誤之處。例如病例2：門急診社區獲得性下呼吸道感染單獨使用奈替米星注射液。奈替米星的說明書中適應癥有：下呼吸道感染。不少醫生據此在社區獲得性下呼吸道感染中開具了奈替米星。軟件系統也默認合格。氨基糖苷類藥物的特點是靜脈應用時肺泡上皮襯液藥物濃度較低，因此一般不作為肺炎的單藥治療，可在β-內酰胺類藥物過敏或不能使用時選用或作為聯合治療用藥。氨基糖苷對社區獲得性下呼吸道感染的主要病原菌肺炎鏈球菌[6]、A組溶血性鏈球菌抗菌作用差，又有明顯的耳、腎毒性，對門急診中常見的社區獲得性下呼吸道細菌性感染不宜選用本類藥物治療。應根據感染部位、基礎疾病、發病情況、發病場所、既往抗菌藥物用藥史等推測可能的病原體，并結合當地細菌耐藥性監測數據[7]，給予治療。軟件存在假陽性和假陰性的問題，人工點評仍然是權威的復評，可以彌補軟件系統帶來的不足，然后再返回修改軟件系統的規則庫設置，用以指導前置審方工作。

3.3 重視學術交流與行政管理齊頭并進。

PASS軟件提供簡易的內網溝通，但不能傳送相關文獻。研究組點評藥師采用企業微信和醫生進行學術交流，傳閱參考文獻，最新法規，實時更新的說明書，當地細菌耐藥性監測數據，以及根據本院實際情況作出解釋等。例如病例3：痤瘡開具頭孢丙烯。醫生申訴原因為頭孢丙烯說明書中有皮膚感染的適應癥。在炎癥性痤瘡皮損中，可以檢測到包括糠秕馬拉色菌、凝固酶陰性葡萄球菌、革蘭陰性桿菌、厭氧菌以及痤瘡丙酸桿菌。只有活的痤瘡丙酸桿菌與痤瘡炎癥反應的加重密切相關。盡管頭孢丙烯對痤瘡丙酸桿菌有很強的抗菌作用，但是很難滲透到毛囊、皮脂腺。因此即使體外顯示頭孢丙烯有顯著抑制痤瘡丙酸桿菌的生長，但臨床應用頭孢丙烯治療痤瘡是無效的。臨床應優先選用四環素類抗生素而避免選擇頭孢類抗生素。在《痤瘡的系統抗生素療法》[8]和《中國痤瘡診療指南2019年修訂版》[9]中有詳細的描述，點評藥師將上述文獻通過企業微信轉發醫生。后未發現有頭孢類抗菌藥物使用于痤瘡的處方出現。通過一對一的抗菌藥物學術交流與行政干預相結合的方法，使抗菌藥物處方的不合格率大幅降低。

3.4 應該結合國家修訂說明書通知重點關注喹諾酮類藥物的不合理處方。

由表2可以看出喹諾酮類藥物的不合理處方僅次于β-內酰胺類，相對較高。由表4可以看出成人處方不合格率高于兒童，推測原因為兒童禁止使用該類藥物導致。例如病例4～75歲患者左氧氟沙星+地塞米松。左氧氟沙星在原國家食品藥品監督管理局修訂說明書通知（國食藥監注[2012]373號）中提示老年患者同時使用糖皮質激素有導致跟腱炎的風險。處理意見為須慎用，應告知患者（知情同意）。但該治療方案在高齡呼吸道感染患者中廣泛使用，我們追蹤發現有200多張類似處方，其他醫院也普遍聯用[10]。2023年10月調查發現部分廠家（如花園藥業）已經修改說明書，但其他廠家（如江蘇某藥業左氧氟沙星片，說明書修改日期：2021年5月）現行說明書中距離原國家修訂說明書通知已經10年，卻仍未按通知要求指出老年患者該風險的處理意見，容易被廣大醫生藥師忽略。有的藥師認為應該只以該廠家現行實物說明書為標準，拒絕考慮將國家修訂說明書通知內容作為點評依據。但該通知由國家藥品監督管理局明確解釋為技術規范性的通知，按醫院處方點評管理規范（試行）第二條根據相關法律法規、技術規范作為點評依據。有臨床意義的不良相互作用為用藥不適宜處方，筆者認為應予以采納，不單依據現行實物的說明書。處方點評時應考慮點評依據的更新和范圍，采納最新修訂的說明書及修訂通知原文，最大限度保障醫療安全。研究組點評時提示應把60歲以上喹諾酮類藥物配伍糖皮質激素患者有導致跟腱炎的風險告知患者（須以知情同意書為證），慎用。并將該通知原文并對照其他廠家規范說明書轉發醫生，建議老年患者在選擇抗菌藥物配伍糖皮質激素使用時，應首選安全性較好，藥物相互作用少的藥物。綜上所述，全覆蓋抗菌藥物處方點評有一定優點，值得推廣。

參 考 文 獻

Barlam T F， Cosgrove S E， Abbo L M， et al. Implementing an antibiotic stewardship program： Guidelines by the infectious diseases society of America and the society for healhcare epide-miology of America[J]. Clin Infect Dis， 2016， 62（10）： 51-77.

李慶嫻， 龔菲， 胡錦芳， 等. PBPK模型在抗菌藥物與其他藥物相互作用中的應用[J]. 中國抗生素雜志， 2023， 48（2）： 152-157.

Liu J F， Jons C， Moss A J， et al. Risk factors for recurrent syncope and subsequent fatal or near-fatal vents in children and adolescents with long QT syndrome[J]. J Am Coll Cardiol， 2011， 57： 941-950.

FDA. FDA Drug Safety Communication： Azithromycin （Zithromax or Zmax）and the risk of potentially fatal heart rhythems [EB/OL]. （2013-03-12）[2013434-19]. https：//www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-drug-safety-communication-azithromycin-zithromax-or-zmax-and-risk-potentially-fatal-heart.

Laksman Z W， Gula L J， saklani P， et al. Early repolarization is associated with symptoms in patients with type 1 and type 2 long QT syndrome[J]. Heart Rhythm， 2014， 11（9）： 1632 -1638.

張春曉， 盧芳， 張臨， 等. 社區獲得性細菌性肺炎治療藥物lefamulin的研究進展[J]. 中國抗生素雜志， 2022， 47（10）： 1020-1024.

張瑩， 管玫， 呂曉菊， 等. 住院醫囑點評中抗菌藥物不合理使用常見問題析評[J]. 中國抗生素雜志， 2017， 42（3）： 237-240.

郝飛. 痤瘡的系統抗生素療法[J]. 臨床皮膚科雜志， 2008， 37（9）： 618-619.

中國痤瘡治療指南專家組. 中國痤瘡診療指南（2019年修訂版）[J]. 臨床皮膚科雜志， 2019， 48（9）： 583-585.

梁麗君. 醋酸潑尼松輔助治療高齡慢性阻塞性肺氣腫的臨床研究 [J]. 國際醫藥衛生導報， 2018， 24 （7）： 1056-1058.

作者簡介：劉波，男，生于1981年，主管藥師，主要從事醫院藥學，E-mail： liubodeng@163.com