肱骨近端骨折的治療進展

鞠均海,王駿飛

肱骨近端骨折發生率高,在年齡>65歲的老年人中,其發生率僅次于髖關節及橈骨遠端骨折,是人體三大骨質疏松性骨折之一。隨著社會生活水平的提高,人們對健康的要求也越來越高,強調關節功能至上和快速康復的理念隨之深入臨床,骨折的治療不再僅限于骨折的愈合層面,更多的強調了治療獲益比,即以最小的代價獲得最快最好的功能康復,給臨床治療提出了新的挑戰,特別是累及關節的骨折類型。肱骨近端骨折常常累及肩關節,臨床中若治療方案選擇不當,不但給患者帶來較大的創傷,更重要的是肩關節功能恢復受到極大的影響,導致患者生活質量明顯下降,治療滿意度也大打折扣。

近年來,在計算機學、工程學及材料學的快速發展下,肱骨近端骨折的治療策略日新月異,并獲得了很好的臨床治療效果,主要包括計算機輔助等比例3D打印預定位固定技術、人工肩關節置換、鎖定鋼板設計和功能康復訓練等。本文就其近年臨床應用技術進行綜述,闡述相關手術方案的最佳適應指征及個性化方案選擇的利弊,希望為臨床中肱骨近端骨折的治療提供參考。

1 保守治療

保守治療適合于沒有移位或者輕度移位的Neer一、二部分骨折及有手術禁忌證的患者。對于有輕度移位骨折的保守治療復位方法有前屈過頂法、折頂手法、足蹬拔伸旋轉法等,這些方法都是首先使患肢充分牽拉,盡量恢復骨干的長度,在復位的過程中運用“杠桿”原理,然后逆骨折發生機制進行復位,復位后選擇適當的外固定。一般待4～8周骨折愈合,拆除外固定夾板之后可同時將患肢使用鋼絲托板進行固定,保持手肘屈曲角度為90°前臂外旋后位,在三角巾的懸吊制動下保證患肢能夠充分休息。在固定外部夾板時應注意嚴密檢查手臂血運情況和肌膚組織循環狀態,以免因肢體的長期壓迫而造成皮膚潰瘍發生。當然外固定治療的一些并發癥也包括如關節僵硬、后期并發肩周炎、腋神經受壓、固定可靠性差等。針對老年患者,除了外固定措施外,考慮其伴隨骨質疏松危險因素,抗骨質疏松治療也很重要。有研究指出,抗骨質疏松藥物如淫羊藿和二膦酸鹽等作用效果可靠的中西藥能夠改善骨質疏松,恢復骨量,降低骨吸收,從而加快骨折愈合速度,減少并發癥的發生[1-2]。目前,臨床應用廣泛的膳食補充劑輔酶Q10能夠通過抑制氧化應激和細胞衰老來防止骨丟失[3],從而預防和治療骨質疏松。

2 手術治療

不穩定的Neer二部分骨折及Neer三、四部分骨折需要手術治療,術前需進行CT掃描和三維重建,明確骨折類型及移位情況。術前要對骨折周圍軟組織進行評估,特別是肩袖的完整性,肩袖修復對于維持肩關節的功能和穩定性具有重要作用[4]。術中要避免對骨折周圍的重要解剖結構,如旋肱前后血管、腋神經、肌皮神經等過度刺激。對于伴有肱骨頭脫位的四部分骨折,脫位發生時會造成旋肱后血管損傷,不僅可能破壞肱骨頭血供,甚至會在復位過程中出現大出血。近年來,3D打印技術在骨科發展迅速,憑借CT檢查后數據,可以采用3D打印制作等比例模型,真實還原肱骨近端骨折細節,直觀了解骨折類型和移位方向[5]。利用3D打印模型,可預先模擬手術,預判術中可能發生的情況及進一步處理方法,提前規劃好大小、長度合適的鋼板螺釘,提高復位固定的效率和精準度[6],其個性化治療促進了肩部功能改善,提高了患者滿意度。然而,該項技術需要較長的預制時間,時效性不足限制了其在急診骨折創傷方面的應用[7],而且目前3D打印模型的成本支出很高,在一些基層醫院很難廣泛開展。

2.1 閉合復位固定術

閉合復位經皮穿針固定屬微創手術,該手術操作對軟組織剝離少,對肱骨頭血運干擾小,在減少術中出血、術后疼痛和術后感染等方面優勢明顯。但該手術適應證窄,需要患者具有較好的骨密度和很好的依從性,僅僅應用于一些二部分骨折及兒童移位骨折的治療。該手術方法優缺點均較明顯,主要優點有[8]:1)相較于保守外固定治療,便于護理和早期功能鍛煉;2)微創手術,痛苦小,提供了更好的骨折愈合機會,治療獲益比大;3)骨折愈合后,二次取出操作簡單。其主要缺點包括:1)對腋神經的損傷風險大;2)對手術者復位和置針技術的要求較高。隨著機器人導航系統特別是固定機器人的快速發展,導航下的閉合復位和克氏針固定臨床已有報道,其手術操作微創、高效、安全[9]。然而,關于骨折復位機器人的研究相對緩慢,目前其對人體生物力學作用的研究還不夠充分,大多骨折復位機器人只能進行一些簡單的支持性手術,而且成本投入高昂。隨著人工智能的不斷發展,未來骨科復位機器人一定兼具低輻射、微創、操作簡單、適應證廣泛幾大特色[10],期待其早日真正意義上應用于臨床。該手術方式為將外固定架與釘鏈接,將釘與外固定架螺絲固定牢固。術者在C型臂下復位后維持位置,助手將外固定架其他螺絲固定牢固。二次C型臂下透視,位置無移位,進行斷端加壓,然后固定加壓裝置。再次透視下活動肱骨,無異常,包扎,手術結束。閉合復位螺紋釘內固定術在肱骨近端骨折中也具有多種優點,治療中通過3枚空心釘治療具有避免切開復位造成血運受損、創傷輕、避免暴露骨折端等諸多優勢,對預防并發癥發生具有良好作用,可有效降低患者術后并發癥及住院時間。

2.2 切開(閉合)復位內固定術

陳云豐和汪秋柯[11]指出,符合缺血標準的肱骨近端骨折能夠通過內固定手術重建肱骨頭血運。手術時機的選擇很重要,傷后至手術間隔時間越短,預后越好,SCHNETZKE等[12]研究中提到,在肱骨頭脫位骨折中,創傷后48 h內進行早期重建手術可顯著降低肱骨頭缺血壞死的風險,復位質量更是與肱骨頭壞死率明確相關。現有的內固定術主要包括閉合復位Multiloc髓內釘內固定術和切開復位Philos鋼板內固定術。目前國內外關于兩種方案治療的對比研究較多,結論不一。

1)閉合復位Multiloc髓內釘內固定術:對于骨質良好、移位但可重建的肱骨近端骨折,兩種手術方法都能夠將骨折進行有效復位、固定,允許術后早期功能鍛煉。髓內釘手術優點包括以下幾點:a.手術相對微創,復位和固定操作時對骨膜下的剝離和軟組織的暴露較少,從而保護了骨的外周血運。b.Multiloc髓內釘采用中心性固定,相比Philos鋼板的偏心固定具備更穩定的生物力學優勢,應力遮擋效應更小[13]。c.Multiloc髓內釘的直針型設計[14]對肩袖激惹較小。d.置于后內側的鎖定螺釘得益于該部位良好的骨質條件,具備很好的把持效應,肱骨距螺釘更是能夠進一步加強骨折穩定[14-15]。李剛等[16]研究指出,髓內釘較鎖定鋼板固定所需手術時間更短、疼痛程度更輕、術后恢復更快。但也有學者提出不同意見,雖然Multiloc髓內釘生物力學性能更好,但其操作難度更大,手術操作的不熟練會導致手術時間明顯增加,并發癥反而更多[17]。一些學者研究則指出Multiloc髓內釘設計雖較前優化,但其仍可能對肩袖組織造成損傷,影響肩關節功能,降低患者生活質量,且Multiloc髓內釘在合并大、小結節骨折或肱骨頭粉碎性骨折的患者中,無法提供足夠的抓持力,固定效果較差[18]。其手術方式為切口選擇肩峰前外側,切開岡上肌,打入定位針,經X線透視定位針位置正確,電鉆開孔;閉合復位骨折端;于軟骨面下的3～4 mm處插入導針,置入Multiloc髓內釘;經透視明確位置正確,置入遠端與近端鎖定螺釘及釘中釘,依次對筋膜、皮下和皮膚進行縫合,關閉切口。目前來說,髓內釘固定治療在可以通過撬撥復位的二、三部分骨折中有滿意的臨床效果,對于結節、肱骨頭移位明顯、無法通過撬撥閉合復位的骨折,尤其是四部分骨質疏松性肱骨近端骨折,不建議行髓內釘手術[19-20]。

2)切開復位Philos鋼板內固定術:Philos鋼板在機械和生物學上都是肱骨近端骨折,特別是粉碎性骨折和老年骨質疏松性骨折患者的一種有利植入物。即使復雜肱骨近端骨折并脫位型患者,采用切開復位Philos鋼板內固定也能夠具有良好的功能和影像學結果。切開復位Philos鋼板內固定術具有以下優點:a.直視下操作,復位、固定效果更加確切;b.Philos鋼板邊緣分散的小孔可被充分利用,將不可吸收縫線縫合肩袖、牽拉復位結節后穿過縫線孔、打結固定,增加了大、小結節部位固定力量,有利于肩關節的早期活動[21];c.多維度的螺釘置入并鎖定,與骨折部位組成一立體框架,很好的維持骨折端穩定[22]。但該術式也存在不足之處:a.安放鋼板所需空間相對較大,術中對軟組織不恰當剝離,使得局部感染、肱骨頭壞死等并發癥增加[23]。b.該固定方式為髓外偏心固定,對患者骨折內側支撐作用較小,抗內收力量較差,術后存在骨折內翻移位風險。為進一步改善Philos鋼板固定穩定性,除了目前常規應用的肱骨距螺釘支撐方法,還可以通過髓內自體髂骨、異體腓骨植骨方法,恢復內側柱的完整。近年來開展的內外側雙鋼板聯合支撐技術[24]和肱骨籠技術[25]等,給肱骨近端骨折的重建固定提供了新的思路。其手術方式如選用劈三角肌入路,作一長度約為5 cm的手術切口,沿三角肌纖維所在方向分離,于切口下段固定縫線,暴露肱骨近端,清理血腫,經C型臂機透視,確定成功復位者,予以克氏針固定,將型號合適的鎖釘鋼板置入,經透視明確鋼板位置,避開腋神經,于骨干處行2個小切口,在C型臂機透視置入遠端鎖釘螺釘,修復關節囊和損傷肩袖,關閉切口。如選用三角肌胸大肌入路,則作一長度為8～10 cm的手術切口,鈍性分離打開肱骨近端外側間隙和三角肌之間的空間,通過縫線穿過肩袖牽拉復位大小結節、骨剝器撬撥復位肱骨頭等操作,透視下確認復位滿意,克氏針臨時固定,安放Philos鋼板,置入螺釘,修復關節囊和損傷肩袖,關閉切口。與普通鋼板相比,切開復位Philos鋼板內固定生物力學設計的髓內釘插入髓腔后沿肱骨干力學軸的方向固定,其各螺釘的力臂小于偏心固定的鋼板螺釘,同時髓內釘通過小切口來間接復位骨折,術中剝離軟組織少,且如果定位準確,肩峰下撞擊發生的可能性遠小于普通鋼板。Philos鋼板系統在肱骨近端骨折中的內側支撐作用也明顯優于普通鋼板。

總的來說,髓內釘固定較鎖定鋼板內固定適應證相對小,但其在Neer二部分及移位小的三部分骨折中應用效果更好。鎖定鋼板內固定適應證廣泛,肱骨近端Neer二部分、三部分和多數四部分骨折均可采用該術式,但并發肱骨頭的內翻移位、螺釘切割概率更高。相信隨著肱骨近端重建固定技術的不斷發展,治療效果將日益優化。

2.3 半肩關節置換術

對于老年Neer三、四部分骨折、肱骨頭劈裂及脫位等無法可靠重建固定患者,半肩關節置換術是一種行之有效的方法[26]。PADEGIMAS等[27]指出,肱骨近端骨折合并脫位患者需要有一個良好的解剖復位和穩定固定,如果不能做到,采用關節置換術更好。對于行半肩關節置換術的患者,安放假體需要關注肱骨頭高度、后傾角等,尤其大小結節的重建固定及其附著肩袖的修復是手術的關鍵[28]。對于存在巨大肩袖撕裂、腋神經損傷及依從性差的患者,不適宜行半肩關節置換術。其手術方式為氣管插管全身麻醉或臂叢麻醉,患者取沙灘椅位,手術側肩背部放置枕墊,將頭頸部朝向對側,暴露手術部位,常規消毒鋪巾。自胸大肌與三角肌間隙進入,必要時縱行劈裂部分三角肌,分離進入,顯露骨折端后清理所有血腫塊,清理粉碎性肱骨頭,測量直徑,修整肱骨近端,依次擴髓肱骨置入人工肱骨水泥柄,置入合適大小假體,C型臂X線機透視見假體位置良好后沖洗,縫合肩袖后逐層縫合傷口,敷料包扎。總的來說,半肩關節置換術有它特有的優點:1)它避開了復雜肱骨近端骨折復位、固定的問題;2)它對肩關節周圍軟組織的損傷相對較小。其缺點包括存在假體周圍骨折風險、假體位置不良、肩袖止點重建困難、大小結節不愈合甚至吸收、較高翻修率[29],從而降低了肩關節活動范圍。

2.4 反肩關節置換術

反肩關節置換術適合于老年無法修復的肱骨大小結節骨折、難以修復的肩袖損傷、嚴重骨質疏松癥的肱骨近端骨折,對一些陳舊性損傷、半肩置換失敗病例,也是一種良好的補救措施[30]。然而,對于年老體弱、不能有效配合康復鍛煉的患者,選擇反肩關節置換術需慎重。另外,由于缺乏對關節假體穩定性及磨損率的足夠長時間隨訪,反肩關節置換術也不應成為年輕患者的第一選擇[31]。腋神經損傷或三角肌功能不良的肱骨近端骨折則是反肩關節置換術的絕對禁忌證[32]。ASCIONE等[33]通過一項5年的隨訪研究,報道了反肩關節置換術總并發癥發生率18.7%,主要包括關節假體周圍感染、脫位、神經損傷、關節盂側并發癥、肩胛骨骨折、肱骨側并發癥等。當然,隨著假體設計的發展和手術技巧的改進,這一數值可能會較前改變。反肩關節置換術療效受很多方面影響,包括假體選擇、患者肩部功能改善程度、主觀感受等。反肩關節置換術治療假體設計的主要優勢是可以通過旋轉中心內移促使三角肌纖維參與肩關節外展和前舉運動,有利于通過肱骨側的假體下移,讓三角肌處于最大限度的張力狀態。臨床上進行反肩關節置換術的方法如下。1)麻醉:對患者采用全身麻醉或者神經阻滯麻醉,將患肢放置在手術床外,保證患肢可以被動活動,這樣有利于髓腔操作;2)手術入路:手術操作一般采用標準的三角肌及胸大肌間隙入路,在手術過程中需要保護三角肌起止點和腋神經;3)游離顯露:辨認肱二頭肌長頭腱和結節骨折塊,在肩袖腱骨的結節位置放置可吸收線,保護大小結節,有利于進行大小結節的固定和復位,顯露肩盂、關節性盂和邊緣,切除盂唇;4)盂側基座放置:按照說明進行盂側球形假體試膜的放置,打入基座進行固定,一般情況下假體應該靠著肩盂下緣,傾斜15°左右進行放置,置入后打入2枚螺釘進行固定;5)處理肱骨側:通過手動方式,逐步擴髓,有效防止骨折范圍擴大,在假體周圍應該保留1 mm的位置,根據肩關節的活動度和穩定性確定假體的高度,恢復肱骨高度,避免關節不穩定;6)置入假體:根據假體試膜型號,依次置入盂側球形假體,包括假體柄及聚乙烯內襯,進行肩關節復位,測定肩關節活動度和松緊程度;7)重建結節:通過預先放置的縫線,對結節及假體之間水平方向采用環形捆扎方式固定,與肱骨干之間以垂直方向進行固定;8)切口閉合:放置引流管,進行手術切口的逐層閉合。反肩關節置換術中的假體選擇盂側球形,呈現為球形,采用無領設計方式,這樣有利于假體和肩關節基座直接接觸,促使肩關節旋轉中心內移,內移之后的旋轉中心會位于肩胛盂表面,減少對基座及肩胛盂的剪切力作用,降低了假體松動的發生率等。

3 術后功能康復訓練

近年來,得益于加速康復外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)的發展,快速康復理念在肱骨近端骨折中的應用越來越多。應用ERAS可以明顯縮短住院周期,減輕疼痛,改善肢體功能,提高患者滿意度[34]。它的核心理念是通過對傳統康復模式的完善和改進,減少患者的應激反應,降低并發癥,使患者獲得更快更好的功能康復[35]。我國創傷骨科的專家們于2020年在《加速康復外科理念下肱骨近端骨折診療規范的專家共識》[36]中重點指出了肱骨近端骨折的術后康復,強調早期功能鍛煉:1)冰敷,消除腫脹,緩解疼痛;2)肩部制動,佩戴創傷肩支具,康復鍛煉時可適當摘除;3)積極行肩關節被動鍛煉,包括前屈、外展、外旋等動作;4)主動行上肢手、腕、肘關節的屈伸活動及前臂的旋轉活動;5)三角肌等長收縮鍛煉;6)鐘擺練習;7)主動的聳肩、擴胸鍛煉。需要注意:1)不可盲目摘除支具,定期復查隨診;2)主、被動鍛煉均需要在規定范圍內輕柔、循序漸進進行;3)關節置換患者術后3周方可行被動活動;4)反肩關節置換術后12周內禁止行肩關節內收、內旋、后伸動作。該項專家共識的提出,對ERAS的推廣起到了促進作用[37]。

4 小結

總體來講,肱骨近端骨折強調根據不同骨折類型、患者自身身體狀況、生理功能和社會功能的需求進行個性化的精準治療,整個治療方案的制訂以促進肩關節功能快速康復,改善生活質量,早日回歸正常工作和生活為目的。對于一部分骨折、某些二部分骨折、有手術禁忌證者可采取保守治療;對于一些無明顯移位的二部分骨折及兒童移位肱骨近端骨折患者,如其具有較好的骨密度和很好的依從性,可選用閉合復位經皮克氏針內固定;對于二、三部分存在輕度移位的患者,選用鋼板或髓內釘固定是較為穩妥可行的方式;對于明顯移位的不穩定性骨折,其中包含四部分骨折伴或不伴脫位患者,特別是骨質疏松程度較輕的患者,應首先選用鎖定鋼板這一堅強內固定技術。對于一些四部分骨折、肱骨頭劈裂及肱骨頭脫位伴近端粉碎性骨折患者,盡管其治療方法的選擇目前仍存在爭議,但筆者認為以下幾點應該明確:1)只要做好了良好的復位和堅強的固定,骨折的愈合并不困難;2)優良的重建固定,遠期的肱骨頭壞死率并沒有我們原先認為的那么高;3)優良的重建固定,日后肩關節功能與保守治療、關節置換相比,也沒有我們想象的那么差;4)一些新興技術的發展與成熟,使得“保肩”之路前景明朗。肩關節系非負重關節,即使發生肱骨頭的缺血性壞死,也并不一定導致肩關節恢復較差的臨床效果[38]。筆者建議Neer四部分骨折伴脫位患者可優先選擇切開復位Philos鋼板內固定,為骨折愈合提供機會,如若遠期發生肱骨頭壞死且伴隨明顯臨床癥狀時再行關節置換。

當然,無論選擇何種治療方式,快速康復理念都應貫穿治療始終,臨床醫師應根據患者不同情況,制訂“個性化”的治療計劃,以期取得滿意的臨床效果。總之,肱骨近端骨折的治療方案以達到無痛的關節和良好的功能為目標而制訂,每一種治療方案都有其適應證和優缺點,如何選擇更有效、合適的治療方式仍是臨床醫師需要面對的難題。