郭長青教授治療扳機指學術思想淺析

趙 莉,朱文婷,郭長青

1.北京市朝陽區將臺社區衛生服務中心,北京 100016;2.北京中醫藥大學第三附屬醫院,北京 100029;3.北京中醫藥大學,北京 100029

郭長青教授,男,主任醫師,博士研究生導師。師承張吉、楊甲三教授。北京市一流學科建設項目的“高峰學科”北京中醫藥大學針灸學科學術帶頭人,中華中醫藥學會針刀醫學分會原主任委員、中國中醫藥信息學會疼痛分會會長,主持國家973項目及國家自然科學基金針刀課題4項,教育部博士點針刀課題2項。郭教授從事針刀醫學科研、教學與臨床工作40余年,以針刀、針刺和手法相結合的方法治療扳機指,其學術思想和治療方法有著鮮明的特點。

扳機指(Trigger finger,TF)是以掌指關節掌側疼痛、壓痛、手指屈伸活動受限和彈響為主要臨床表現的疾病[1],屬中醫學“痹證”“筋痹”等范疇。《素問·長刺節論》記載:“病在筋,筋攣節痛,……,名曰筋痹”。TF最易發生病變卡壓的位置是掌指關節處的腱鞘A1滑車部位[2],針刀療法以松解該處為主且療效確切[3],但部分患者會出現術中血管神經損傷、松解不徹底、術后粘連和肌腱損傷、術后感染及反復發作等問題[4-5]。郭長青教授為解決上述問題提出了本病新的病因病理和治療方法,其中治療內容包括超聲的應用、針刀操作、針具的選擇、穴位的應用、手法治療以及康復指導,現將上述內容總結如下。

1 病因病理與治療思路

腱鞘A1滑車部位幾乎全部位于掌骨頭處,是掌指關節屈伸的應力點,超聲顯示TF患者該部位增厚,因此以針刀松解A1滑車為首選療法,但是郭教授指出肌腱與腱鞘反復摩擦導致腱鞘局部出現無菌性炎癥僅為TF病因的一部分,其病因病理應包括邪結經筋、關節錯縫和隱性粘連等。他指出治療除用針刀松解“筋”的粘連外,還需以手法糾正“骨”的錯縫,刺穴祛除“脈”的瘀滯,康復改善“肉”的萎縮。

1.1 機體退變、邪結經筋

郭教授認為退變可導致屈指肌萎縮并使得肌腱在受力時易于斷裂,同時骨質疏松使得骨組織的微細結構損壞[6],骨骼變形使得附著其上的軟組織發生病變。手指反復屈伸使鞘管與肌腱多次摩擦導致鞘管增厚。抓握硬物時鞘管被硬物和掌骨頭擠壓而產生病變。此外,寒冷刺激等因素均可導致邪結經筋的發生。治療以“暢松腱鞘,免傷肌腱”為原則,在超聲可視化下用“>-口”針刀以平推的方式松解腱鞘。

1.2 力失平衡、關節錯縫

退變和損傷使得關節的穩定性下降,手指屈曲發力時屈指肌腱與鞘管間的摩擦力遠大于伸指時的力,這種“動態力學失衡”是軟組織損傷和關節錯位的前提,患者對掌指關節自行揉捏、掐按以及暴力外傷等均會導致關節錯位,但是這種微小的“骨錯縫”常難以通過X光、核磁與超聲等臨床常用的影像檢查來發現,郭教授用手法治療從而達到“骨正筋柔,氣血以流”的目的。若不予糾正可導致病情難愈、術后粘連或反復發作。

1.3 經筋失調、隱性粘連

“彈響指”屬于癥狀診斷,郭教授認為病變部位不局限在腱鞘A1滑車,肌腱、掌板甚至腕管等經筋循行處皆可存在異常。超聲掃查可見肌腱病、掌板損傷以及肌腱與腱鞘粘連所致的指淺屈肌肌腱滑動受阻。觸診檢查時沿經筋循行部位側重檢查肘部、前臂和腕部,常發現壓痛點及關節活動障礙,雙側對比可見肌張力異常和魚際處肌肉萎縮。郭老師指出目前的醫學影像和觸診檢查不能發現所有的軟組織粘連,為松解這些“隱性”粘連,需在針刀術后給予手法治療和康復指導。

2 操作要點

2.1 術前超聲檢查的意義

根據患手的功能障礙和超聲提示的肌腱損傷程度決定是否給予針刀治療。A1滑車出現硬結的原因可為鞘管增厚或鈣化、腱鞘囊腫、肌腱或掌板增厚、掌指關節微小錯位等。治療前需用高頻線陣探頭掃查A1、A2、掌腱膜滑車處腱鞘的形態、厚度和有無鈣化。用超聲動態觀察肌腱的活動度,可見A1滑車處增厚的腱鞘隨患指屈曲呈小球狀改變,這也是屈指時觸及硬結增大的原因之一。《靈樞·官針》中云:“病小針大,氣瀉太甚,疾必為害;病大針小,氣不泄瀉,亦復為敗。”可見,針具規格選用恰當與否對療效起到了至關重要的作用。依據超聲測量的纖維鞘厚度來確定所用刀口線的長度,這比通過觸診硬結來推測鞘管厚度的做法更加客觀。

2.2 針刀的選擇

《素問·刺齊論》指出:“刺骨者無傷筋,刺筋者無傷肉……刺筋者無傷骨。”指的是治療應恰致病所,同時無傷他處。傳統的“齊平口”針刀從垂直肌腱的方向入路,通過自上而下地刺切來松解腱鞘。該操作有明顯的缺點:首先,操作層次不準確,向下刺會不可避免地刺傷肌腱,術后極易出現軟組織粘連和肌腱斷裂等問題。其次,松解腱鞘不徹底,其對腱鞘造成了不連續的點狀松解,未形成連續的松解線。與之相反,“>-口”針刀以平推的方式松解腱鞘,刀頭形狀似張開的剪刀一般,內側有鋒利的刃。待刀頭的“>-口”卡在腱鞘上后,用“>-口”內側的刃自近端向遠端平推進行松解,確保針刀以平行肌腱且垂直于鞘管纖維的方向走行。郭教授已通過尸體解剖證實了上述操作在不傷肌腱的前提下徹底松解了腱鞘,并且“松解線”是連續而光滑的。在松解拇屈肌腱鞘等較厚硬的鞘管時,還應注意所使用的刀刃厚度,此時“A”款規格的薄刃針刀會出現松解障礙,應盡量選用類似“B”款規格的厚韌針刀。這可形象地比喻為:裁紙用刀即可,伐樹需用斧頭。其有“小針斧”的意味,用來松解相對厚且堅韌的鞘管尤為順暢。

2.3 對“刺至骨”的分析

《素問·長刺節論》記載筋痹的治療為:“刺筋上為故,刺分肉間,不可中骨也”,但是朱漢章教授的《小針刀療法》記載本病的治法為針刀刺入“深度達骨面”,其在注意事項中提到“刀鋒可移動到指骨兩邊緣”[7]。目前該觀點被認為是前人的治法,現今 “刺至骨”因被認為徒傷肌腱和掌板而不建議使用。郭教授認為上述觀點并不矛盾,因為病損處不局限在腱鞘A1滑車,肌腱走行區的其他部位也常出現損傷和粘連,例如超聲顯示患者可存在肌腱病,甚至掌指關節處還有“骨痹”,《靈樞·官針》記載:“輸刺者,直入直出,深內之至骨,以取骨痹”,所以他認為朱教授進行上述做法的目的是有效改善臨床癥狀而兼顧處理了A1滑車以外的病變。

2.4 手法治療

在針刀對腱鞘行“線型松解”后,為解決腱鞘與肌腱間或肌腱與掌板間的“面型粘連”,同時也為糾正掌指關節處微小的“骨錯縫”,需對患指施以手法治療。因為術前已對相關軟組織行超聲及觸診檢查,所以行針刀術的患者均可給與手法。手法操作需醫患雙方配合完成,且在患者主動運動過程中進行,醫者需嚴格把控所施力的大小和方向。為避免發生肌腱斷裂、關節損傷與疼痛加重等問題,不對患指做被動運動。操作方法:在患者做屈指握拳和伸展掌指動作時,醫者在其近節指骨和遠節指骨處施加阻力和關節牽引力,該合力的方向隨患指的運動角度而改變,力的大小以不產生疼痛且不阻礙其屈伸4次為度。

2.5 指端穴和刺血法的靈活應用

針刀松解A1滑車祛除了腱鞘對肌腱的卡壓,但患手因長期代謝障礙導致的肢端氣血運行受阻、陰陽經氣不調的狀況依然存在。《素問·五臟生成》記載:“掌受血而能握,指受血而能攝。”針刀術后部分病程長的患者仍有手指脹痛不舒等癥,為局部瘀血、水腫所致。屈指肌腱的鞘管形態狹長,其延續到近指端的部位,鞘管外壁的纖維層較為致密,鞘管內因屈指肌腱運動受阻造成代謝障礙,上述因素導致患手的瘀血、水腫不易被吸收和消除,《金匱要略·水氣病脈證并治》曰:“血不利則為水”。為解決此類問題,郭教授認為要重視十宣穴和井穴的變通應用。十宣穴為經外奇穴,在《千金方》中名為“鬼城”,深刺十宣穴有排出瘀血、消除水腫的作用,即《素問·針解》中所載“菀陳則除之”之意。井穴首載于《靈樞·九針十二原》,多位于手足末端,為經脈的起止穴。點刺井穴具有平衡陰陽經氣、促進經脈氣血溝通的作用。用0.5 mm×35 mm的針刀刺患指的十宣穴和井穴。十宣穴刺入約3分,擠出瘀血即可,然后點刺井穴。

研究表明刺十宣穴可恢復患手神經、血管的功能,改善動靜脈血流及淋巴的回流,從而減輕患手的麻木腫脹并緩解疼痛[8-9]。井穴具有可補可瀉的雙向性[10],井穴刺絡放血不但能減少炎性細胞因子的升高[11],而且還提高了肢體的運動和感覺功能[12-13]。手與大腦的功能密切相關[14],通過點刺井穴可對腦部形成諸多良性刺激,有助于緩解患手因失用日久導致的神經支配障礙。十宣穴與井穴在淺刺時的功能主治相近[15],但是治療TF時十宣穴刺入較深,所以除了有淺刺的功效外還有快速消除屈肌肌腱鞘管內代謝障礙的作用。

3 康復指導

郭教授指出TF初期屬“痹證”,但患手長期失用會形成“痿證”。針刀松解和手法治療雖然有效緩解了掌指關節處的疼痛和功能障礙,但是仍有患者以古怪的姿勢進行抓握,因此需對其進行康復指導和姿勢糾正以重建正確的運動模式,并且改善因失用導致的肌肉萎縮、關節活動度變小等相關問題。主要的功能鍛煉方式:拇指依次與其余四指進行對指訓練,指間關節盡量伸直以迫使2～5指的掌指關節進行屈曲。拇指進行屈伸收展功能鍛煉,要求運動到最大幅度時做適當停頓,保持肌肉的收縮。為確保動作到位,患者在進行上述動作時腕關節需始終處于中立位。練習屈伸手腕時對各關節的要求為:屈腕時自然伸展掌指及指間關節,伸腕時自然屈曲掌指及指間關節。本病康復指導的目的是盡量使手的功能恢復到最佳狀態,有效避免了術后粘連和肌腱斷裂。

4 驗案舉隅

患者,男,37歲,于2022年10月27日就診。主訴:左手拇指屈伸障礙伴彈響4月余。現病史:4月前因過力勞作出現左手拇指屈伸障礙伴彈響。于外院行手部X光片檢查排除其他疾病,診斷為TF,予針刺治療并外用扶他林乳膏不效。刻下:左手拇指屈伸障礙,強力屈伸時有彈響。舌暗紅,苔白略膩,脈弦滑。既往史:否認慢病史;右小腿截肢并安裝假肢。查體:左手拇指指根橫紋正中可捫及硬結樣物,且壓痛明顯。患指指端橈側可見長度約1 cm傷口,已部分愈合,局部無明顯紅腫及壓痛。輔助檢查:患手的血常規WBC9.9×103/μL,隨機血糖8.5 mmol/L。中醫診斷:痹病(經絡瘀滯);西醫診斷:扳機指。超聲掃查并定點:于拇短展肌尺側凹陷與掌指關節橫紋交點處做標記,于該標記近心端1 cm處再做標記,作為擬進針點,用高頻線陣探頭掃描并測量A1滑車處腱鞘厚度約為1.1 mm。針刀治療:患指被動外展位,1%利多卡因局麻。醫生左手持超聲探頭,右手持1.2 mm×80 mm“>-口”針刀,刀口線與肌腱走行一致,在超聲可視下于進針點處行平面內進針,進針后用短軸再次觀察并確認刀頭所在位置無血管顯示,然后在長軸下繼續平面內進針,由近端向遠端推切腱鞘。出針刀后讓患者屈伸拇指,功能障礙明顯好轉。囑患者做屈指握拳和伸展掌指的動作,與此同時,醫者在其近節指骨和遠節指骨處均施加阻力的同時予關節牽引力,患指主動屈伸4次。治療完畢,施術拇指無彈響且活動自如。由于腱鞘炎病程長易導致肌腱變性,因此囑患者8周內左手勿過力勞作,避免因手指突然用力導致肌腱斷裂。次日復診,刀口處未見紅腫且腱鞘區未及壓痛,予換藥,手法治療同前。1周后復診,患者拇指無疼痛及功能障礙,該患者1次治愈,3個月后隨訪未復發。

按語:超聲掃查發現該患者擬進針點處肌腱尺側緣緊貼血管,因此在不影響松解效果的前提下,將松解線及進針點向橈側平行移動1 mm以減少術中出血。操作過程中通過手感和超聲觀察控制針刀的操作深度,避免刀頭向深層刺傷肌腱。手法治療時注意囑患者手指屈伸動作交替進行以改善屈肌和伸肌的協調性。針刀術后可進行1～3 d的手法治療,也可在術前先施以手法。手法治療通過屈指肌的有效收縮和肌腱的抗阻力滑動不但松解了鞘管內外的“隱性”粘連,而且改善了屈指肌的張力,增強了肌力,促進了病理產物的代謝,明顯減輕了患手的疼痛。手法治療在保護肌腱和關節的前提下糾正了掌指關節的錯縫,起到“正骨、柔筋、止痛、消腫”等作用,避免了針刀過度切割造成副損傷以及術后粘連和感染的發生。另外,還可酌情對腕關節行抗阻力屈伸、牽引和擠壓等方法,目的是使手臂的各關節協調運動,從而避免病情復發。

5 結語

綜上所述,郭長青教授酌古斟今,對TF的病因病機分析和治療方法提供了新的思路。他認為治療當“法隨機變”,因此治療本病時不可用針刀療法替代所有方法。本病的治療應“筋骨脈并重”,松筋以針刀為主,正骨以手法為要,祛瘀以刺血為捷。對于筋痹的處理,用針刀結合手法來松筋,手法結合康復以理筋、柔筋。TF若僅因腱鞘卡壓肌腱所致,用針刀松解A1滑車即可;如為多因素所致則需運用以針刀松解術為主的綜合療法治療,即不可“細活粗干”。郭教授認為相當數量的術后粘連、肌腱損傷等并發癥歸因于針刀術后的治療中斷。《靈樞·行針》曰:“其氣逆與其數刺病益甚者,非陰陽之氣,浮沉之勢也,此皆粗之所敗,工之所失”。總之,依據病機將多學科方法進行合理應用方可取得理想的臨床療效,倘若僅以專科的角度進行分析和治療終不免管窺蠡測。

對病癥做到“見出以知入”是化裁使用各種療法的前提。本研究的手法治療起到了正骨柔筋并改善臨床諸癥的作用,為TF的手法治療提供了新思路,并且與極易加重疼痛和損傷的“被動”手法治療形成了鮮明的對比。以往醫者治療本病時關注的焦點是A1滑車的松解,而作為針刀術后頑癥主因的瘀血水腫卻被忽視,本研究經穴的活用和奇穴的深刺有效解決了上述問題。肌骨超聲在治療前的應用使得腱鞘及其周圍組織的病變相對清晰可見,可提示術前是否存在肌腱損傷,相對于針刀盲做有利于進行本病針刀治療的納入和排除,促進了診療方案的制定。彩超在術中的應用為針刀閉合術的安全性評估、術后的療效評定和遠期隨訪提供了客觀依據。觀往以知來,技術的改革和方法的創新將會使針刀技術能夠更加安全、合理地應用于臨床,郭教授相信針刀醫學也應該向多學科融合的方向發展。