基于《靈樞》發(fā)蒙針?lè)ㄖ委熖匕l(fā)性耳鳴的理論探析

趙子含,周鴻飛,劉 峻,王 健

1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué),遼寧 沈陽(yáng) 110032;2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,遼寧 沈陽(yáng) 110031

耳鳴是指在沒(méi)有外界聲源的情況下,患者自覺(jué)耳內(nèi)出現(xiàn)的各種不成形的異常聲響幻覺(jué)。這種幻覺(jué)聲響可以斷斷續(xù)續(xù),也可以一直縈繞不散?！?012耳鳴專家共識(shí)”中提到應(yīng)把主觀性耳鳴歸為“特發(fā)性耳鳴”[1],雖然對(duì)于耳鳴的潛在病因、病位和生理病理過(guò)程進(jìn)行了長(zhǎng)期的深入探索,但其病因還是沒(méi)有明確,幾乎任何對(duì)聽覺(jué)通路的損傷都可能導(dǎo)致耳鳴,一些非聽覺(jué)疾病、器質(zhì)性狀態(tài)或情緒因素也都會(huì)導(dǎo)致耳鳴[2]。對(duì)于大部分特發(fā)性耳鳴即使通過(guò)各種輔助檢查(如聽力學(xué)、影像學(xué)與耳鏡等)仍不能發(fā)現(xiàn)明顯異常,一般是患者自己感知到的癥狀,有的可以自然恢復(fù),但當(dāng)超出了生理限度,可能會(huì)導(dǎo)致耳鳴癥狀持續(xù)嚴(yán)重[3],不僅影響平時(shí)生活和休息,甚至有些患者因此產(chǎn)生抑郁等負(fù)面情緒[4]。特發(fā)性耳鳴病因復(fù)雜且尚未明確,目前西醫(yī)還沒(méi)有明確且有效的治療方案,西醫(yī)認(rèn)為治療的關(guān)鍵是減輕或盡可能消除患者的不適癥狀引起的心理負(fù)擔(dān),目前我國(guó)已經(jīng)從耳鳴診療1.0治療階段到耳鳴診療方案2.0適應(yīng)階段[5]。

一直以來(lái)針灸治療耳鳴在臨床上取得明顯的療效,不僅具有很好的即刻效果,對(duì)于患者的長(zhǎng)久癥狀也有減輕的作用,甚至可以痊愈。另外,對(duì)于耳鳴程度越重反而療效越好,大多數(shù)患者感到身心愉悅,堅(jiān)定擺脫耳鳴頑癥糾纏的信心[6]。相較于西醫(yī)的激素、抗抑郁藥、抗癲癇藥與營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等藥物治療,患者更容易接受針灸治療,最大程度地消除了藥物對(duì)機(jī)體的損傷。特別是“發(fā)蒙針?lè)ā痹谂R床中得到廣泛應(yīng)用,并取得了比較理想的臨床療效,本研究擬對(duì)其理論基礎(chǔ)及操作規(guī)范進(jìn)行探析。

1 耳鳴

1.1 古代記載

耳鳴在歷代古籍中有“苦鳴”“蟬鳴”等稱法,《外科證治全書》中對(duì)耳鳴的聲音做了具體的描述:“或若蟬鳴,或若鐘鳴,或若火熇熇然,或若流水聲,或若簸米聲,或睡著如打戰(zhàn)鼓,如風(fēng)入耳?！薄鹅`樞·口問(wèn)》云:“故上氣不足……耳為之苦鳴。”《靈樞·決氣》 云:“液脫者……耳數(shù)鳴?！薄端貑?wèn)》和《靈樞》中共有11篇15次提到從耳與不同臟腑經(jīng)絡(luò)的關(guān)系來(lái)論述耳鳴的病因病機(jī)。

1.2 病因病機(jī)

耳鳴的發(fā)生與多種原因引起的耳竅脈絡(luò)閉阻有關(guān)。“耳者,宗脈之所聚也”,耳朵匯聚全身經(jīng)脈循行,十二經(jīng)脈皆上通于耳,臟腑之氣通過(guò)諸脈上充于耳,使其發(fā)揮正常功能,《黃帝內(nèi)經(jīng)》中認(rèn)為耳鳴主要由于陽(yáng)氣上越而致。腎開竅于耳,但耳鳴的發(fā)生與諸多臟腑都有密切的聯(lián)系,明代王肯堂在《證治準(zhǔn)繩·雜病》基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》將耳鳴病機(jī)分為髓海不足、津液不足、精氣不足及脾胃虛弱等虛證及肝火上炎、風(fēng)熱外乘、脾胃濕熱和郁結(jié)耳竅等實(shí)證。因此,除肝腎虧虛之外,中氣虛弱,脾胃運(yùn)化功能失調(diào),氣血津液生化無(wú)源,氣血精供應(yīng)不足,以致不能上奉耳竅,耳竅空虛失于濡養(yǎng),也可導(dǎo)致耳鳴;或素食肥甘,脾胃濕熱聚而生痰,郁久化熱,痰熱上升,壅塞清竅,以致耳鳴;或情志不節(jié),肝主疏泄且喜條達(dá)而惡抑郁,然肝氣失于疏泄,郁而化火,或暴怒氣逆上充于耳等均可致耳鳴。

2 發(fā)蒙針?lè)?/h2>

2.1 《黃帝內(nèi)經(jīng)》記載

《靈樞·刺節(jié)真邪第七十五》曰:“夫發(fā)蒙者,耳無(wú)所聞,目無(wú)所見……刺此者,必于日中,刺其聽宮,中其眸子,聲聞?dòng)诙?此其腧也……何謂聲聞?dòng)诙?岐伯曰:刺邪以手堅(jiān)按其兩鼻竅,而疾偃其聲,必應(yīng)于針也。……神明相得者也?！贝藶楦泄俑[穴,其神明衛(wèi)氣被蒙蔽后,用發(fā)蒙之法使耳目去蒙得明?！鞍l(fā)蒙”原指“啟發(fā)蒙昧”。“發(fā)”,開啟,“蒙”,蒙蔽,《黃帝內(nèi)經(jīng)》引申為開啟蒙蔽的清竅,明代張介賓《類經(jīng)》中注釋:“發(fā)蒙者如去其蒙蔽也?！庇冒l(fā)蒙針?lè)ㄈ⊙ㄊ┲?使耳目的感知恢復(fù),神得以明。

2.2 操作要點(diǎn)

2.2.1 針刺時(shí)間 “刺此者,必于日中”,日中指午時(shí)11時(shí)—13時(shí),此時(shí)心經(jīng)當(dāng)令,心經(jīng)屬心,下絡(luò)小腸,小腸經(jīng)上絡(luò)于心,心屬里,小腸屬表,兩經(jīng)經(jīng)脈相連,氣血相通。手太陽(yáng)經(jīng)與手少陰經(jīng)均與耳有密切聯(lián)系,《靈樞》曰:“手少陰之絡(luò)會(huì)于耳中。”“手太陽(yáng)之脈……卻入耳中?！毙耐ǜ[于耳,心經(jīng)之氣血可循經(jīng)直達(dá)耳中,手太陽(yáng)之氣亦可從目外眥傳入耳中,表里兩經(jīng)共同滋養(yǎng)耳竅。“日中而陽(yáng)氣隆”,此時(shí)為陽(yáng)氣最充盛的時(shí)間,衛(wèi)氣行于上。張介賓云:“日中,陽(yáng)王氣行之時(shí)”,日中為陽(yáng)中之陽(yáng),因此當(dāng)陽(yáng)氣到達(dá)最盛,氣血向上升騰疏布,到達(dá)頭面,強(qiáng)烈刺激穴位使衛(wèi)氣爆發(fā)排邪,故日中正陽(yáng),開耳目,取日中也。

2.2.2 取穴原則 “刺此者……刺其聽宮”,《針灸甲乙經(jīng)》云:“聽宮,在耳中珠子,大如赤小豆。”聽宮位于耳屏前,下頜骨髁狀突的后方,張口時(shí)呈凹陷處[7]?！敖?jīng)脈所過(guò),主治所及”,《說(shuō)文解字》中“宮”,室也,耳司聽,故名“聽宮”?！皩m”非“庭、院”,為深室也,以喻耳竅,充分體現(xiàn)所在位置之深,對(duì)聽覺(jué)起至關(guān)重要作用。此外,“宮”為五音之首,喻針此穴能聰耳聽五音,為治耳疾要穴,故名聽宮。聽宮為手足少陽(yáng)、手太陽(yáng)之會(huì),手、足少陽(yáng)經(jīng)均循行于耳,《針灸大成》云:“主失音……耳中嘈嘈”,針刺聽宮能同時(shí)調(diào)理三經(jīng)之氣血,通經(jīng)活絡(luò)、開竅聰耳,可治療各種耳疾,能緩解耳中異常音響,故刺聽宮時(shí),得聲聞?dòng)诙病?/p>

2.2.3 手法 ①?gòu)埧谌⊙?聽宮,開口取之,張口后耳屏前緣與下頜小頭后緣之間形成了凹陷,按之有動(dòng)脈應(yīng)手,可刺入3分。②“中其眸子”:“眸子”指目中瞳子,形容針感直應(yīng)瞳子。聽宮為手太陽(yáng)經(jīng)與手、足少陽(yáng)經(jīng)交會(huì)處,與瞳子有經(jīng)脈相通的聯(lián)系。楊上善在《黃帝內(nèi)經(jīng)太素》中云:“手太陽(yáng)脈支者……卻入耳中;手足少陽(yáng)脈支者,從耳后,入耳中,出走耳前…故此三脈,皆會(huì)耳目聽宮,俱連目中瞳子?！薄饵S帝內(nèi)經(jīng)靈樞集注》云:“神氣之通于七竅”,“耳無(wú)所聞”“目無(wú)所見”為上竅不通,聽宮在耳中珠子,刺耳之聽宮使耳竅與目竅相通,行針得氣至局部有酸脹感,以針刺感應(yīng)可從聽宮穴擴(kuò)散到眼睛為宜。③“按其兩鼻竅”“疾偃”“其聲必應(yīng)于針”“以手按鼻孔而疾為偃臥,其聲則應(yīng)于針也”是指囑患者深吸口氣,閉上嘴巴的同時(shí)捏住鼻子鼓氣,使氣血向外擴(kuò)散,以兩耳內(nèi)有聲響為度,同時(shí)持針者對(duì)患者耳前聽宮穴位進(jìn)行捻轉(zhuǎn)刺激,行針過(guò)程中患者自覺(jué)有向眼睛方向放射的針感?！凹病?快速也,“偃”,《說(shuō)文解字》中為“僵臥”,指躺臥不起。得氣后,囑患者仍保持上述動(dòng)作,并迅速躺下,以促進(jìn)氣血沖涌至頭面諸竅。“其聲必應(yīng)于針”指刺衛(wèi)發(fā)蒙時(shí)聲通于耳,患者自覺(jué)針感向耳內(nèi)傳遞或耳中有聲響,從而達(dá)到引氣上行于雙耳,達(dá)到通竅的目的。氣流鼓向耳目雙竅,針感傳至耳中,氣血隨之上涌,通達(dá)耳目,行針過(guò)程中配合閉合口鼻,使口鼻二竅關(guān)閉,有利于氣血向耳目傳達(dá),升發(fā)疏散氣機(jī),促進(jìn)氣血運(yùn)行,達(dá)到治療耳鳴耳聾、視物不清的目的[8]。

2.3 現(xiàn)代臨床研究

“發(fā)蒙針?lè)ā笔状我娪?983年《中醫(yī)雜志》于正群發(fā)表的《“發(fā)蒙”針刺法治療耳聾介紹》[9]中,一直以來(lái)發(fā)蒙針?lè)ㄔ谂R床上對(duì)于耳鳴耳聾都有很好的療效,對(duì)于聽力下降、耳鳴響度與頻率等均能一定程度上地緩解,甚至可以痊愈。張豪斌等采用發(fā)蒙法針刺神經(jīng)性耳鳴31例療效良好,總有效率達(dá)到了90.3%[10]。此外,也有用發(fā)蒙針?lè)ㄅ浜掀渌椒ㄖ委煻Q,亦取得了一定的療效,李晶晶等采用發(fā)蒙法配合子午流注法治療神經(jīng)性耳鳴30例療效良好,總有效率為90%[11]?！鞍l(fā)蒙針?lè)ā辈粌H能很好地改善耳鳴,對(duì)于突發(fā)性耳聾、美尼爾氏綜合征等“耳無(wú)所聞”的耳系疾病也有很好的療效。盧菲用“發(fā)蒙針?lè)ā贬槾搪爩m治療突發(fā)性耳聾33例療效良好,總有效率達(dá)到了93.75%[12]。此外,殷克敬教授以“發(fā)蒙針?lè)ā睘榛A(chǔ),配合呼吸、補(bǔ)瀉規(guī)律,改善耳竅氣血通行,治療美尼爾氏綜合征療效較為顯著[13],具有較高的臨床價(jià)值。

3 從現(xiàn)代臨床進(jìn)展探討理論基礎(chǔ)

3.1 針刺聽宮對(duì)神經(jīng)傳導(dǎo)通路及血供的影響

針刺聽宮穴從皮膚到皮下組織,可經(jīng)過(guò)腮腺,到達(dá)外耳道軟骨處,深刺可達(dá)第1、2頸椎體前緣之間[14]?！鹅`樞·厥論》曰:“耳鳴,取耳前動(dòng)脈。” 從解剖結(jié)構(gòu)而言,聽宮皮下分布三叉神經(jīng)第3支下頜神經(jīng)的分支——耳顳神經(jīng),針刺耳周腧穴可刺激到三叉神經(jīng)傳入系統(tǒng)從而抑制神經(jīng)元異常放電,并能夠調(diào)節(jié)鼓膜功能,從而起到減輕耳鳴的目的[11]。此外,聽宮皮下還分布顳淺動(dòng)脈的分支、顳淺靜脈的屬支,針刺可以促進(jìn)側(cè)支循環(huán)形成,從而改善內(nèi)耳動(dòng)脈供血[15]。

3.2 “發(fā)蒙針?lè)ā迸c“咽鼓管吹張法”的機(jī)制討論

“發(fā)蒙針?lè)ā钡年P(guān)鍵為捏鼻屏息鼓腮并快速平躺,氣流從鼻腔進(jìn)入咽鼓管,增大鼓室內(nèi)側(cè)的壓力[16],有效減輕鼓膜內(nèi)陷與耳內(nèi)閉塞感,改善中耳肌肉痙攣[17],進(jìn)而緩解耳鳴的癥狀。躺下的過(guò)程中頸項(xiàng)部肌肉收縮,使旁邊的頸動(dòng)脈被壓迫,血脈受到急速的鼓動(dòng)激蕩而促使血液向上沖騰,通過(guò)體位快速改變頭面部血液充盈,進(jìn)而改善耳朵的血液運(yùn)行。明代曹士珩在《保生秘要》中對(duì)咽鼓管吹張法作了更為詳細(xì)闡述[18]:“定息以坐,塞兌,咬緊牙關(guān),以脾、腸二指捏緊鼻孔,睜二目,使氣串耳通竅,內(nèi)覺(jué)哄哄有聲,行之二三日,竅通為度。”“咽鼓管吹張法”通過(guò)鼓膜吹張使空氣經(jīng)過(guò)咽鼓管進(jìn)入鼓室后鼓膜向外膨出。咽鼓管是連接鼓室以及鼻咽部的通道,負(fù)責(zé)維持中耳內(nèi)外氣壓的平衡[17]。通過(guò)給鼓膜升壓來(lái)平衡中耳氣壓,使氣流刺激耳膜及耳部神經(jīng)?！鞍l(fā)蒙”針?lè)ㄅc西醫(yī)中的“咽鼓管吹張法”操作方法基本相同,在西方,咽鼓管吹張法的最早記載始于十八世紀(jì)初,目前此法仍被德國(guó)列為選擇飛行員的常規(guī)檢查,但僅僅用于治療和診斷化膿性與非化膿性中耳炎等中耳病變[19]。中醫(yī)對(duì)于捏鼻鼓氣法的認(rèn)識(shí)比西方早了1 600多年,且不局限于對(duì)中耳炎的診斷及治療,結(jié)合穴位刺激及手法操作對(duì)于大多數(shù)臨床上的耳鳴患者均有很好的療效。

3.3 針刺改善耳鳴的影響機(jī)制

現(xiàn)代研究對(duì)主觀性耳鳴的發(fā)病機(jī)制沒(méi)有明確的說(shuō)法,但大量證據(jù)表明, 耳鳴與聽覺(jué)中樞特別是大腦皮層有關(guān)[20]。聽覺(jué)系統(tǒng)神經(jīng)元有自發(fā)性電生理活動(dòng),并能根據(jù)外界聲音進(jìn)行調(diào)整,不斷增益或壓縮處理,存在中樞抑制或反饋抑制。當(dāng)聽覺(jué)中樞調(diào)節(jié)功能異常,各級(jí)神經(jīng)元放電頻率增加或各級(jí)神經(jīng)元之間的同步活動(dòng)增加,都可能導(dǎo)致耳鳴的發(fā)生[21]。研究表明,針灸可通過(guò)穴位刺激激活神經(jīng)通路,促進(jìn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)中特定神經(jīng)肽的釋放,激活自我愈合機(jī)制[22]。同時(shí),針刺能改善與耳鳴發(fā)生相關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì)的水平,5-羥色胺作為一種中樞神經(jīng)興奮性神經(jīng)遞質(zhì),其神經(jīng)纖維可以對(duì)聲音覺(jué)察并進(jìn)行調(diào)控,其含量增加是耳鳴產(chǎn)生環(huán)節(jié)之一,針刺使患者外周血 5-HT 水平顯著降低[23];谷氨酸作為中樞重要的興奮性遞質(zhì),針刺后改善谷氨酸與耳蝸谷氨酸受體結(jié)合,減少耳蝸傳入神經(jīng)突觸的神經(jīng)遞質(zhì)[24],進(jìn)而減輕耳鳴;抑制性γ-氨基丁酸作為中樞最重要的抑制性氨基酸,針刺穴位使興奮性神經(jīng)遞質(zhì)減少,且使抑制性神經(jīng)遞質(zhì)增加[25],從而使耳鳴癥狀改善。此外,針刺還能改善耳蝸微循環(huán)障礙、調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng),促進(jìn)一些特定的信號(hào)通路激活或通過(guò)增加迷走神經(jīng)調(diào)節(jié)乙酰膽堿的表達(dá)從而減少炎癥因子表達(dá)等多方面改善特發(fā)性耳鳴的癥狀及相關(guān)的不良反應(yīng)[22]。

4 結(jié)語(yǔ)

“發(fā)蒙針?lè)ā被凇鞍l(fā)蒙者,刺腑俞,去腑病也”,其主要思路為取體表和腑有關(guān)聯(lián)的腑腧去治療腑病。雖然治療耳鳴不刺腑腧,但感官竅穴,神明衛(wèi)氣蒙蔽,用發(fā)蒙之法,對(duì)于耳朵聽不見、眼睛看不清的耳目病進(jìn)行啟開蒙昧,其取效之速,比解除昏朦還要快。行“發(fā)蒙針?lè)ā睍r(shí)選取日中,患者取坐位,在“聽宮穴”張口取穴進(jìn)針后囑患者深吸口氣,然后捏鼻鼓氣,針者快速行針以得氣,以患者自覺(jué)有針感直應(yīng)眼睛為宜,或以眼中有眼淚為度。結(jié)束1次捏鼻鼓氣后,囑患者休息片刻后,再次捏鼻鼓氣的同時(shí)迅速向后平躺,使患者感受到耳中有聲響的感覺(jué)。

目前階段“發(fā)蒙針?lè)ā痹谂R床上已取得一定的臨床療效,但對(duì)于“發(fā)蒙針?lè)ā边€存在不同的認(rèn)識(shí),對(duì)于原文也有不同的理解。其中“偃”的解釋存在爭(zhēng)議,有將其解釋為“怒腹”,即捏鼻的同時(shí)鼓肚子;或解釋為通“堰”,取“阻攔”之意,意為急速擋住口鼻之氣;或又有“急速停止呼吸之意”,偃為“息也,止也”?！鹅`樞經(jīng)注釋》“疾偃”為快速仰臥;張介賓在《類經(jīng)》中注釋為“疾為偃臥”,與本研究有相同的理解。

由于主觀性耳鳴發(fā)病機(jī)制的復(fù)雜性,目前還沒(méi)有西藥能從根本上治愈耳鳴,《靈樞·刺節(jié)真邪第七十五》中提供了治療“耳無(wú)所聞、目無(wú)所見”的新思路,為耳鳴的臨床治療提供了新的方向。由于針刺副作用遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于藥物,且療效顯著,可明顯改善患者耳鳴癥狀,大大緩解了耳鳴患者的焦慮煩躁等情緒,提升患者生活質(zhì)量,現(xiàn)有較多醫(yī)家已經(jīng)將此針?lè)☉?yīng)用于臨床,并取得很好的反饋。未來(lái)應(yīng)進(jìn)一步規(guī)范“發(fā)蒙針?lè)ā迸R床操作,目前存在針刺方法、操作手法、耳鳴診斷標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、不規(guī)范等問(wèn)題,且耳鳴的恢復(fù)還有很多影響因素,如年齡、病程與嚴(yán)重程度等諸多方面[6],同時(shí)存在值得商榷的禁忌證,因此接下來(lái)需要進(jìn)一步深刻探討其最佳方案,為循證醫(yī)學(xué)提供理論依據(jù)。